現(xiàn)代醫(yī)學技術范文精選

摘要:我們不能用靜止的眼光看待當代的醫(yī)學。在整個“以人為本”的環(huán)境背景和其它因素的影響下,近二十多年以來,現(xiàn)代醫(yī)學正在開始走出人性冷漠的陰影,出現(xiàn)了一些重要的人文走向,盡管這還只是開始,但無疑給人們以希望和信心。

自20世紀90年代以來,特別是自本世紀以來,現(xiàn)代臨床醫(yī)學發(fā)展中出現(xiàn)了一些十分重要的人文走向,是令人十分高興的,也是值得認真加研究的。

1以動態(tài)和發(fā)展的眼光看待現(xiàn)今的臨床醫(yī)學

對于從14、15世紀發(fā)展起來的、以先進科學技術手段裝備起來的現(xiàn)代醫(yī)學,人們過去和現(xiàn)在都有過許多尖銳的批評,主要集中批評其對人性的淡漠和對技術的過度崇拜。這種批評早在一百多前就曾出現(xiàn),特別是1972-1973年英國著名的歷史學家J•湯比因和日本文化界著名人士池田大作以他們的倫敦對話為基礎出版的《面對21世紀的對話》,最具有理性和代表性。在這本書的第四章,兩位作者對現(xiàn)代醫(yī)學無視醫(yī)學的人性做了極為深刻的批評。他們說:“醫(yī)學越是具有直接左右人的生命的力量,醫(yī)生如何運用它就越成為大問題。”今日在醫(yī)生面前,“就似乎覺得躺在床上的不是具有生命的人,而不過是一個稱作肉體的‘物質’”,“盡管醫(yī)療本應以醫(yī)生和患者的相互人格交流為基礎,現(xiàn)在卻已瀕臨崩潰。”“然而在今天,在醫(yī)生這一方面,對于生命尊嚴的敬畏觀念的降低已成了問題。”“當科學之光照在人的生命之上時,人的生命自身就成了與醫(yī)生的精神交流斷絕的客體。這當然就引起了人類生命的‘物質化’”[1]。而美國的社會學家文森特•帕里羅、約翰•史特森在《當代社會問題》一書對醫(yī)學的人性化做出了更尖銳的批評。他們說:“醫(yī)學的進步造成了生命的醫(yī)學化,使人們屈從于醫(yī)療行業(yè)人員的控制。不斷專業(yè)化和醫(yī)療機構的發(fā)展,使得醫(yī)療保健以醫(yī)院為基礎的治療失去了人性味。”[2]在國內,作為人文社會醫(yī)學的核心刊物的《醫(yī)學與哲學》,發(fā)表了許多對現(xiàn)代醫(yī)學淡漠人性的批評:如“消費時代的醫(yī)學人文價值”[3]、“當今醫(yī)學缺少的是什么”[4]、“現(xiàn)代醫(yī)學存在自身缺陷的依據(jù)、原因、現(xiàn)象及后果”[5]、“守住醫(yī)學的疆界”[6]、“呼喚人性的醫(yī)學”[7]等。這些批評無疑是正確的。正是這些評論與批評,提醒與引起了醫(yī)學界的重視與關注,促成了醫(yī)學界為醫(yī)學人文關懷而努力。在當今“以人為本”的全球呼聲日益高漲的環(huán)境背景下,我們再度審視當代醫(yī)學,特別是21世紀臨床醫(yī)學發(fā)展的走向時,可喜地看到現(xiàn)代臨床醫(yī)學已經(jīng)或正在發(fā)生變化,出現(xiàn)了許多醫(yī)學科學與人文相結合的征兆,并且已經(jīng)取得了許多可喜的成果。不僅在保健服務方面,就是臨床實踐方面,其變化也是令人高興的:醫(yī)學要以人為本,已經(jīng)成為整個醫(yī)學界的一致呼聲;生物醫(yī)學的傳統(tǒng)模式正在轉向生物-心理-社會醫(yī)學模式;對疾病的診斷和治療及效果的評價,開始著眼于整體病人和心與身的統(tǒng)一而不是僅限局部病變;以前那種視技術為對付疾病、增進健康的唯一手段正在讓位于技術、心理、社會和環(huán)境的綜合治理。盡管這些變化其中不少仍只能視為苗頭與伊始,盡管還面臨市場經(jīng)濟誘惑和技術萬能思維模式的壓力,但畢竟有了新的轉向。我們不能用固定的、靜止的眼光看待當代醫(yī)學,無視當代臨床醫(yī)學正在開始的重要進步,一味地批評,而應當積極發(fā)現(xiàn)、分析醫(yī)學發(fā)展過程中的種種新變化,發(fā)揚和擴展這些變化,促使其進一步向人性化方向發(fā)展。

2當代臨床醫(yī)學邁向人文的十大走向

當代醫(yī)學,特別是21世紀臨床醫(yī)學的人文走向,最為重要和突出的至少有以下十個方面:第一,從單純追求延長生命轉向對人的整體關懷和生命質量的提高,醫(yī)學目的正在悄悄發(fā)生變化。“現(xiàn)在我們要規(guī)定我們認為醫(yī)學的當代合適的目的,同時為那些目的說明理由……醫(yī)學目的能在下述四個標題下得到合適的論述:預防疾病和促進健康,解除疼痛和痛苦,治療疾病和對不治之癥的照料,預防早死和安詳?shù)乃劳觥！盵8]醫(yī)學目的這種變化,在癌癥治療決策問題上表現(xiàn)得最為清楚。WHO在癌癥預防與控制報告(WHA58/16號文)中指出:“抗癌治療的目的是治愈疾病、延長生命和提高生活質量”,這就意味著抗癌從單純地追求延長生命走向延長生命與提高生活質量并重。而晚期癌的治療上則更加強調生活質量。“對晚期癌癥患者的治療決策,要確保治療只用于受益階段。”[9]6第二,從單純重治療轉向治療與關照并重,努力減輕病人的心理精神負擔。盡管現(xiàn)代醫(yī)學有了很大的進步,但許多疾病仍然是無法治愈的,特別是那些老年病和慢性病,常常具有終身性質,一直伴隨至死亡。而病人通常不只是需要治療,而且還需要同情、關愛和理解。對于許多疾病來說,醫(yī)務工作者的大部分時間是管理疾病而不是治療疾病。管理指的是在感情與心理上的持續(xù)心理關懷,幫助病人重新塑造一個新的自我。目前世界各國對晚期癌癥病人提倡的姑息治療(palliativecare),最能反映醫(yī)學人文關懷的進步。姑息治療的基本要求是:“改善癌癥患者生存質量;幫助癌癥患者以較平靜心境和較強的毅力面對困難;幫助癌癥患者積極生活直至死亡;幫助癌癥患者家屬面對現(xiàn)實,承受打擊。”姑息治療的主要任務是“緩解癌癥本身和治療所致癥狀及并發(fā)癥;減輕患者的軀體痛苦和心理負擔。”[9]8第三,從關心病轉向關心病人,呼喚全人醫(yī)療和整體醫(yī)療,這是醫(yī)學人性回歸的重要一步。自從醫(yī)學從古代聚焦整體轉向重視機體的局部病變、重視疾病的微觀探索以來,醫(yī)學對作為整體的人漸漸地被忽視了,在醫(yī)生們的眼前存在的不是病人而是病、是微生物、是細胞、是基因,因而醫(yī)學的人性淡薄了,現(xiàn)代醫(yī)學也因此受到尖銳的批評。但是,現(xiàn)代醫(yī)學的這些弊病近些年開始引起醫(yī)學界的重視,許多有先覺的醫(yī)師們,開始呼喚全人醫(yī)療,呼喚醫(yī)師們回到病人床邊,呼喚重視與病人的溝通。“醫(yī)學的對象是整個人(wholeperson),必須考量人的整體性,人具有尊嚴性及個性,人的身與心彼此互相影響。”“醫(yī)業(yè)的執(zhí)行必須超越病人的身體,尊重病人的尊嚴性,了解病人的心理與情緒,而不能只針對疾病。”因此,“全人醫(yī)療受到特別重視,全人了解(whole-personunderstanding)成為醫(yī)師照顧病人最重要的基礎。”[10]24特別是20世紀50、60年代以后,疾病的類型開始發(fā)生變化,慢性病成為威脅人們健康的主要疾病,致病原因的多元化與復雜化,醫(yī)生診治疾病不能只了解病變的局部機體,還必須了解病人整體,必須了解病人的心理和情緒,而不能只針對疾病。當前,醫(yī)學界呼喚要重視與病人溝通,要重視了解病人,醫(yī)學要重新回到病人的床邊,已經(jīng)成為許多醫(yī)師的共識了[11]。“醫(yī)師對病人的了解,對人的完整性的了解暨對病人痛苦的體質和來源的了解,醫(yī)師對人的完整性及其與生病關聯(lián)的了解,是解除病人痛苦的主要基點。”[10]23第四,從只重視技術,認為技術是萬能的治療觀念開始轉向同時重視病人的心理社會的全面調理,也是當代醫(yī)學人文化的重要走向。16、17世紀以來,現(xiàn)代醫(yī)學走上了迷信技術的道路,認為技術能醫(yī)治病人的一切,技術是無病不克的萬能神。當然,我們應當肯定,技術也的確為人們解除了許多疾病的痛苦,但即使是那些以局部病變?yōu)樘卣鞯募膊?也要波及全身,而其所帶來的痛苦,無疑要刺痛人的心靈。因此,單純依靠技術的醫(yī)學,從來都不是完滿的醫(yī)學,因為在這種醫(yī)學的視野里只有病而沒有人,人性的關懷被忽視了,并因此成為冷漠的醫(yī)學而受到批評。現(xiàn)在,時過境遷,當人們回過頭來審視現(xiàn)代醫(yī)學時,已經(jīng)認識到“醫(yī)學以人、人的生命、人的健康為對象,其本質‘為人性化的醫(yī)療’。是奠基于人文、哲學及科學的學問。醫(yī)學教育以培養(yǎng)良醫(yī)為目標,除了科學教育及技術訓練之外,還必須使學生了解醫(yī)學的人文、哲學層面,確立價值觀、倫理觀及生命哲學觀。”[10]7有的臨床學者提出,“臨床針對疾病治療決策的制定,需要遵循規(guī)矩原則、證據(jù)原則和美德原則。規(guī)矩原則存在較大的缺陷是忽視了患者的價值,忽視了患者及家屬的意愿,忽視了社會的公平性。美德原則彌補了規(guī)矩原則與證據(jù)原則的缺陷。”[9]6臨床學界對技術醫(yī)學的這種再認識,反映了醫(yī)學的人文進步,反映了當代醫(yī)學人性關懷在提高。乳腺癌治療觀的變化可以視為這種認識變化的一個縮影。自1882年Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術治療乳腺癌以來,乳腺癌治療幾度發(fā)生根本性的變化,并完成了從可耐受性的最大治療向有效的最小的治療的轉化。目前,女性乳房疾病,特別是乳腺癌的治療,不再僅僅滿足疾病的治愈,還要盡量保持外形美觀,由此保持自信心與心理認同,滿足患者對生活質量的追求。這難道不是醫(yī)學人性的進步么?第五,從對局部病變大動干戈轉向在治療中盡量減少機體的損傷,重視機體自然力的恢復。微創(chuàng)手術和微創(chuàng)醫(yī)學的問世,也是醫(yī)學人性化的重要進步。眾所周知,傳統(tǒng)外科是以切除病變著稱的。軀體任何部位的實質性病變,只要一經(jīng)確立,其對策是盡可能的徹底切除,而不顧忌切除大小對機體的傷害。但是自1985年提出微創(chuàng)外科minimallyinvasionprocedure)概念,德國醫(yī)生(1986)法國醫(yī)生(1987)完成腹腔鏡膽囊切除以后,被醫(yī)學界廣泛接受。事實上,微創(chuàng)外科不等于小切口手術,它比現(xiàn)行的外科手術能有更小的創(chuàng)痛,能有更好的內環(huán)境穩(wěn)定,更準確的手術結果,更短的住院日以及更美好的心理治療。盡管微創(chuàng)技術目前主要仍限于外科領域,并且主要是由腹腔鏡外科的創(chuàng)建而引導出的,但它無疑反映了人們在尋求盡量減少對機體的損傷的努力。“西方醫(yī)學發(fā)展的一種趨勢是在過去20年時,有越來越多的聲音要求回到其傳統(tǒng)起源,同時也開始尋求一種新的醫(yī)學智慧。”[11]“現(xiàn)代外科已向著人文關懷為核心的微創(chuàng)外科發(fā)展,以人為本是微創(chuàng)理念的核心,在對病人進行任何醫(yī)療決策時,都應將微創(chuàng)理念貫徹到?jīng)Q策和治療的全過程,最大限度地減少診療過程中對病人的損傷。”[12]例如,現(xiàn)在前列腺增生大多采用經(jīng)尿道電切、汽化、激光等治療,腎臟多發(fā)結石也通過經(jīng)皮腎鏡進行治療,大大減少對病人機體的損傷,而手術效果與開放手術相同或優(yōu)于開放性手術。因而目前泌尿外科開放性手術,已部分或大部被腹腔鏡手術取代,并有進一步擴大的趨勢。微創(chuàng)技術的應用還有不少問題有待解決,但它明顯減少了各種手術對病人機體的損傷,減少了對病人心理的損傷。因此可以認為:“微創(chuàng)醫(yī)學以及在治療中減少對機體損傷的出發(fā)點,是醫(yī)學人性化的重要表現(xiàn),是現(xiàn)代醫(yī)學邁向人性化醫(yī)學的重要一步。”[13,14]第六,由單一學科向多學科協(xié)作的方向轉變,意味著現(xiàn)代醫(yī)學開始拋棄那種將人體視為部件拼湊的機器,承認人是有意識有尊嚴的活體,從而促進了適應醫(yī)學人性化的需要在醫(yī)療技術組織結構上進行調整。根源于還原論和人是機器的形而上學的觀點,現(xiàn)代醫(yī)學將疾病從人的整體分離出來,設置了以疾病為中心的各種專科,并且越分越細,在每一層次上產(chǎn)生更多的分枝,因而離整體的人越來越遠。在專科醫(yī)生面前的不是活生生的病人而是各種不同的病、病毒、組織、細胞、基因、化驗數(shù)字和各種影像攝片,因而一些醫(yī)生對待病人沒有同情、體貼、關懷,往往推來推去,醫(yī)學的人性漸漸被淡化和淹沒了;另一方面,現(xiàn)代醫(yī)學越來越多的研究成果表明,很多疾病是相通的,是與人的整個機體密不可分。例如,現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)證明,心血管疾病實際上是代謝性血管病。糖尿病又是冠心病的等危癥,糖尿病是心血管疾病[15]。一些高血壓病,胃病,實際上是某種心理性疾病。再如高血壓病的治療,人們已經(jīng)認識到,血壓是一個動態(tài)的調節(jié)過程,且人的情緒對血壓的影響極大,藥物治療不能穩(wěn)定病人的情緒。長期服藥的無奈和恐懼,極易導致病人的焦慮與不安。因而情緒波動往往是高血壓、特別是三期高血壓病心腦血管疾病發(fā)生的重要誘因。所以對高血壓的治療必須引入心理、情緒的概念。如此種種使人們認識到,必須擺脫單純專科視野的習慣,樹立多學科合作的觀點,從人的整體視角對待疾病,恢復對人的整體關懷,摒棄那種將人視為機器零件的形而上學的思維習慣。因此,近些年來,國內國際學術界都在呼吁多學科合作診治病人,如英國許多醫(yī)院,已經(jīng)建立由多學科組成的團隊,國內北京垂陽柳醫(yī)院組建多學科疾病治療中心,都是為克服專科醫(yī)學人性缺乏、恢復多學科、多視角治療的努力。第七,從經(jīng)驗醫(yī)學轉向循證醫(yī)學,轉向證據(jù)與經(jīng)驗相結合,規(guī)范化與個體化結合,為病人提供最優(yōu)化的治療奠定了基礎。醫(yī)學的最根本的目的,是為病人提供最優(yōu)化的服務。醫(yī)學在為實現(xiàn)這一目標的過程中走過了曲折的道路。醫(yī)學最先是從經(jīng)驗開始的;14、15世紀以后,醫(yī)學逐步從現(xiàn)代科學中得到了武裝,現(xiàn)代科學為醫(yī)學增添了強大的翅膀,但現(xiàn)代醫(yī)學依靠儀器裝備提供的各種檢測資料的運用于每一個病人身上時,仍取決于醫(yī)生個人的經(jīng)驗。但是,這種情況在20世紀90年代以后有了重大改變,其突出表現(xiàn)就是循證醫(yī)學(EBM)概念的提出。EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學有很大的區(qū)別。傳統(tǒng)醫(yī)學是以醫(yī)生個人經(jīng)驗為主的,醫(yī)生根據(jù)自己經(jīng)驗、教科書和醫(yī)學期刊的提供的信息來處理病人,這就可能導致實際上無效但理論上推測有效的方法廣泛應用,另一些實際有效的真正有效的方法反而未被采用。循證醫(yī)學的人文意義在于:將病人放在中心地位,讓病人充分知情,積極參與;強調醫(yī)療行為要適應醫(yī)學模式的轉變,即考慮疾病發(fā)生的生物、心理、社會條件;強調要為病人提供充分的信息,為病人提供治療方案、效果的利弊及并發(fā)癥、治療費用等方面的信息,以供病人選擇;以預后終點指標來評價治療方案的有效性和安全性,其中包括有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質量、成本—效益比等。循證醫(yī)學體現(xiàn)了醫(yī)學精益求精、對病人高度負責的精神,在理論與實踐上解決了什么是最優(yōu)化、如何實現(xiàn)最優(yōu)化的問題,因而是醫(yī)學人文性的重要體現(xiàn)。第八,從醫(yī)生決定和包辦一切轉向病人自主、醫(yī)患合作與互動,這無疑也是醫(yī)學人性化的重要進步。長期以來,醫(yī)生一直被視為醫(yī)學的主體,病人只能被動地接受醫(yī)生的安排,這種醫(yī)患關系一度稱之為父權主義的醫(yī)患關系。醫(yī)患之間的此種關系,根源于醫(yī)生對醫(yī)學知識的掌控與病人對醫(yī)學的無知。在古代,這種醫(yī)主病從的狀態(tài)似未造成醫(yī)患間的隔閡與不和,是因為當時醫(yī)生的診察手段有限,醫(yī)生必須依靠與病人的交談了解病情而確定治療對策。但是,近代醫(yī)學產(chǎn)生后,醫(yī)學診療技術手段層出不窮,許多醫(yī)生認為沒有必要從與病人交談中獲得治療依據(jù),只需要開幾張化驗單、檢查單就可以滿足診斷決策的要求了,因而醫(yī)生離病人愈來愈遠,臨床醫(yī)學也因醫(yī)生遠離病人床邊而演變?yōu)閷嶒炨t(yī)學,醫(yī)患交流的渠道荒蕪了,醫(yī)患之間的關系疏遠了,病人眼中慈祥、關愛、體貼的醫(yī)生形象漸漸消失了,從而構成現(xiàn)代醫(yī)學人性衰退的一個重要方面。第九,醫(yī)療服務組織開始從大醫(yī)療中心向社區(qū)醫(yī)療、向基層醫(yī)療的轉向,也是醫(yī)學邁向大眾,邁向人人享有保健,實現(xiàn)全人關愛的重要進步。現(xiàn)代化的大醫(yī)療中心是適應生物醫(yī)學、實驗醫(yī)學的需要逐漸發(fā)展起來的。在近二百年的歷史中,醫(yī)院有了巨大的發(fā)展。真正現(xiàn)代意義上醫(yī)院明星,是1784年由約瑟夫大帝二世重建的可容納1600名患者的維也納醫(yī)院開始的。隨著醫(yī)學科學的進步,大醫(yī)院越來越多,醫(yī)學現(xiàn)代裝備越來越多,醫(yī)院的科室分工越來越細,追求大的醫(yī)院或醫(yī)療中心,似乎成為醫(yī)學進步和國家、地區(qū)醫(yī)學水平高低的標志。另一方面,大的醫(yī)院的確可以為經(jīng)營者帶來豐厚的利益。大型醫(yī)院的發(fā)展,為采用新的科學技術提供了條件,為治療重病患者帶來了福音,但是大醫(yī)院的發(fā)展,不分輕重地將大部病人吸引到醫(yī)院中來,這不僅增加醫(yī)療費用的開支,同時更為重要的是削弱了預防,削弱了基層醫(yī)療,而目前占疾病主要地位的慢性病、老年病、退行性疾病單是從治療著眼是無法解決的;且大醫(yī)院由于分工細、科室多、層次復雜,醫(yī)生與病人交往受限,因而存在醫(yī)學人文關懷的先天性缺陷。可喜的是,許多國家的政府和一些有遠見的醫(yī)學家已經(jīng)認識到,保健服務的光明大道,必須重視發(fā)展和依靠社區(qū)醫(yī)療和基層醫(yī)療,必須將保健服務的重心從大型醫(yī)院逐漸轉移到社區(qū)和基層。只有實現(xiàn)這種轉變,才能保證人人享有保健目標的實現(xiàn),才能有效地控制醫(yī)療費用,才能從根本上降低各種慢性病的發(fā)病率和有效治愈率,才能從根本上使醫(yī)學的恩澤落實到大眾身上。第十,從治已病、治終末期的病向治未病、向疾病早期、向預防疾病源頭的轉變。早在兩千年以前,人們就認識到“上醫(yī)醫(yī)未病之病;中醫(yī)醫(yī)欲病之病;下醫(yī)醫(yī)已病之病。”(唐•孫思邈《急備千金要方•診候》)。新中國成立后,人民政府早就將預防為主列為衛(wèi)生工作的基本方針,但在實際上,除了劣性傳染病猖獗時突出了預防外,平時大量的人力、物力仍是以治已病、終末期的病為主,大量的醫(yī)學研究,也是針對危重病如何搶救為目的進行的。這就形成了醫(yī)院越蓋越大、病人愈治愈多、費用越來越高的惡性循環(huán)的后果;客觀的印象是,醫(yī)療機構在期望著更多、更重的病人,因而也就導致現(xiàn)代醫(yī)學嚴重背離了防病治病、增進健康的初衷。以治療為主,還是以預防為主,實際上成為檢驗醫(yī)學人文性的一個重要標尺。因此,將以治療為主的方針轉變?yōu)橐灶A防為主的方針,就成為實踐醫(yī)學人文關懷、體現(xiàn)醫(yī)學的人文性的一項根本性的舉措。但是,這種情況最近十多年來開始有了重要的變化,國內外的臨床與預防醫(yī)學的實踐使醫(yī)學界認識到,以治療為主的辦法,是無法控制當前最令醫(yī)學界煩惱的慢性病、老年病和種種退行性疾病。如對冠心病的治療,對冠狀動脈斑塊的處理,任何一種有創(chuàng)性治療都是破壞板塊穩(wěn)定性的,但這種破壞都是暫時緩解癥狀,即使放了支架,仍要吃藥,離不開他汀類藥物、β受體阻斷劑、ACT抑制劑和阿斯匹林。但是,如果我們從預防著手,是完全可以大大降低此類疾病的發(fā)生的。2004年公布的Inter-HeartStudy有52個國家參加,其中包括7000名中國人實驗對照試驗報告,證明90%的心肌梗死是可被我們身邊可檢測、可控、可改變的傳統(tǒng)因素所預測所解釋。該項研究證明,10個心肌梗死病人9個可以解釋,6個心肌梗死病人可以預防。美國30年來人均壽命延長了6年,其中3.9年歸功于心血管危險因素的控制與預防。這一事實大大推動了人們對預防觀念的轉變,呼吁轉變生活方式、呼吁戒煙的聲音,已成為一些醫(yī)學專業(yè)會議的強音。“心血管疾病一定要強調預防,不管疾病發(fā)展哪個階段,都要把預防放在首位。我們今天講預防,不僅是救患者,同時也是救自己。”“生命珍貴,它屬于人只有一次,作為一個心血管醫(yī)生應充滿自豪感和責任感,讓人類,包括我們自己,活得更長,活得更好。”這是我國心血管專家胡大一充滿人文氣息且發(fā)自肺腑的由衷之言[15]。當代臨床醫(yī)學朝向人文方向的變化,還有其他種種表現(xiàn),本文只不過列舉其中的一些主要方面而已。

1醫(yī)學心理學教育現(xiàn)狀

1.1課程教學目標定位不準確

重視程度不足專科醫(yī)學生的學制是三年，對于醫(yī)學生來講很多人文素質課，包括醫(yī)學心理學的課程設置及教學都受到了極大的限制。大部分的課程設置均偏向于專業(yè)課，忽視了目前社會潛在壓力下導致的心理健康問題。雖然高校在心理健康教育方面也作出了大量的努力，開設了醫(yī)學心理學課程、成立了心理咨詢中心機構等，但其程度遠遠不夠，不能深入大學生的內心。調查研究表明，我國醫(yī)學生存在人際交往障礙、情緒控制力差、生理成熟與心理不協(xié)調、社會適應能力差等心理問題。在現(xiàn)代醫(yī)學模式下，醫(yī)學心理學的教學目標不清晰，沒有引起足夠的重視。

1.2醫(yī)學心理學教育滲透不足

內容偏離醫(yī)學心理學是讓學生懂得在臨床醫(yī)學實踐中會出現(xiàn)各種心理問題，然后運用所學知識去解決這些問題。換句話說，學習的目的就是服務于臨床。而目前大部分的授課教師均是心理教師，在課程講授的過程中只注重心理學的教育，而醫(yī)學內容滲透較少，不能很好的結合臨床，導致學生不能將心理學熟練運用到醫(yī)學當中，這使得醫(yī)學心理學理論知識抽象難懂，學生學習時重應試而輕臨床，達不到醫(yī)學心理學的教育要求。種種跡象表明醫(yī)學心理學教育并沒有融入現(xiàn)代醫(yī)學模式，其課程定位應該是培養(yǎng)學生熟練運用心理學知識解決臨床問題，更好的服務崗位工作，實現(xiàn)心理學和醫(yī)學的對接。

2醫(yī)學心理學教育融入現(xiàn)代醫(yī)學模式

摘要:回歸人文是當代醫(yī)學的迫切課題。克服當代醫(yī)學人性冷漠的缺陷,從根本上說,必須實現(xiàn)生物醫(yī)學模式到生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變,變革現(xiàn)行的醫(yī)療思想,同時為醫(yī)學與人文的結合提供對話與交流的平臺,提高醫(yī)師的人文素養(yǎng)與人文執(zhí)業(yè)能力。2009年4月25日至26日,由醫(yī)學與哲學雜志社與廣州醫(yī)學院醫(yī)學人文學院共同發(fā)起,于廣州召開了一次由全國7個省市40多名人文學者與臨床專家參加的研討會,探索如何促進醫(yī)學專業(yè)與醫(yī)學人文的結合。以下是此次會議一些專家的發(fā)言和我們的思考。

1回歸人文是當代醫(yī)學面臨的迫切課題

近半個多世紀以來,現(xiàn)代醫(yī)學由于遵循生物醫(yī)學發(fā)展模式,其人文性的日益淡薄一直受到社會公眾的批評。無論是就現(xiàn)代醫(yī)學的診療思想、許多診療技術的實際運用,或是從保健政策的宏觀決策與醫(yī)院管理的某些舉措,還是從眼前持續(xù)緊張的醫(yī)患關系來看,強化醫(yī)療保健服務的人文性,不僅是廣大患病人群和全社會對醫(yī)學的期求,也是廣大醫(yī)學專家和人文學者共同關注的課題。醫(yī)學如何回歸人文,醫(yī)療保健服務如何增強對病人的關愛,如何使醫(yī)學成為一門充滿人性的醫(yī)學,要從多方面著手,有多方面的工作要做。它涉及衛(wèi)生保健政策對保健服務的可及性和公平等問題的正確處理;涉及醫(yī)院管理各個環(huán)節(jié)如何體現(xiàn)對病人關愛,革除那些在病人與醫(yī)院、病人與醫(yī)生之間破壞和諧關系的種種陳規(guī)舊制;當然也涉及醫(yī)生們在醫(yī)療服務工作中,如何強化對病人生命與健康負責的職業(yè)良心和盡心盡力的努力。但更為重要的方面,或者說一個不可忽視的基本方面,是如何改變生物醫(yī)學自身對人、對生命尊嚴的冷漠,是如何改變“現(xiàn)代醫(yī)學本身改變著運用醫(yī)學的醫(yī)生的人格,不斷奪去醫(yī)生對生命的尊嚴觀”[1]97的特質。因此,探索醫(yī)學如何回歸人文,如何改變現(xiàn)代醫(yī)學某種對人性冷漠的屬性,恢復醫(yī)學以往那種閃耀人性的光輝,促進醫(yī)學人文與醫(yī)學專業(yè)的結合,既是醫(yī)學專家的追求,也是醫(yī)學人文學者的期盼。從人文學者的角度看,所有一切醫(yī)學人文學的努力,其中包括加強和改善醫(yī)學人文學的教學,開展有關醫(yī)學人文課題的研究,組織醫(yī)學人文學術交流,其最終指向仍是促進醫(yī)學科學與醫(yī)學人文的結合,促進醫(yī)學科學的人性化。所有一切醫(yī)學人文活動的最終落腳點,仍是醫(yī)學專業(yè)實踐,并且也只能是醫(yī)學專業(yè)實踐。這就是說,醫(yī)學人文的教學成果,醫(yī)學人文研究的價值取向,醫(yī)學生人文素質的提高,最終仍是只能通過醫(yī)學專業(yè)的人性化,通過醫(yī)生們人性化的診療服務,才能給病人帶來福祉;醫(yī)學人文學并不直接為病人提供人性化的服務,人性化的醫(yī)療服務是通過醫(yī)生們的診療實踐實現(xiàn)的。因此,醫(yī)學人文學者不能滿足于幾門人文課程的開設,不能將醫(yī)學人文停留在學術層面和講稿層面,雖然搞好人文教學和研究也是非常必要的。促進醫(yī)學科學與醫(yī)學人文的結合,也是醫(yī)學人文學者不可推卸的責任。

2當代醫(yī)學人性冷漠的根源

促進醫(yī)學與人文的結合,首先要弄清楚醫(yī)學與人文分離的癥結。本來是充滿人性的醫(yī)學,為何在其獲得科學意義的存在以后,反而總是遭到缺乏人性的批評呢?這要從現(xiàn)代醫(yī)學的淵源與結構說起。眾所周知,現(xiàn)代醫(yī)學為了擺脫古代醫(yī)學的抽象性與模糊性的缺陷,為了突破宗教神學設置的禁錮。在14世紀～15世紀整個科學革命思潮的影響下,接受了培根、笛卡爾等哲學家的實驗科學方法并受到心身二元論的影響,在維薩里、哈維、魏爾嘯、科赫等一大批醫(yī)學家的努力下,撇開與人體密不可分的心理、社會、環(huán)境的關系,將人體及其組織作為一種純粹客體的物質加以研究,并且因此獲得了空前的進步,涌現(xiàn)了無數(shù)的發(fā)明和發(fā)現(xiàn),為人類戰(zhàn)勝疾病做出了巨大的貢獻。在這種哲學影響下形成的生物醫(yī)學模式及特異性病因說的醫(yī)學思想,認為任何疾病必然表現(xiàn)為局部的器質性病變,都有特異性的病因引起,因而也必然有特異的方法來治療,整個醫(yī)學近幾百年的努力,可以歸結為尋找特異性的病因與特異的治療方法。正是在這種醫(yī)學思想的指導下,人體組織與人的整體、病與人、心與身發(fā)生了分離,并形成了重疾病、輕病人,重治療、輕照料,重實驗證據(jù)、輕病人體驗,重器質的恢復、輕心理調節(jié)與支持,重技術處置、輕倫理社會思量等一系列診療規(guī)則,而其后果當然是對人、對人的心理與情感的忽視以及對病人關愛自然而然地消失了。正如湯比因與池田大作所指出的那樣:“在現(xiàn)代科學中,醫(yī)學部門也和其它部門一樣,獲得業(yè)績的關鍵是選擇、定量化、機械化和非人格化。”[1]94“現(xiàn)代醫(yī)學是建立在笛卡爾以來的科學思維方法上的,科學給醫(yī)學以究明疾病的有效手段,因此,現(xiàn)代醫(yī)學獲得了長足的進步。但是另一方面,科學包含著這樣的性質,即對一切事物都客觀地審視,摒棄感情,用理性的手術刀解剖。因此,用科學的眼光看自然界時,自然就成為與自己割裂的客觀存在。同樣,當科學之光照在人的生命上時,人的生命自身就成了與醫(yī)生的精神交流斷絕的客體。這當然就引起了人類生命的物質化。”[1]96這就是現(xiàn)代醫(yī)學人性冷漠的病根。今日我們探求醫(yī)學與人文的結合,期盼恢復醫(yī)學的人性,須從糾正此種醫(yī)學思想著手。人們在對現(xiàn)代醫(yī)學人性冷漠提出種種批評時,常將目光指向醫(yī)生,指向醫(yī)院及相關的管理機關,指向推行保健服務市場化的政策和措施。的確,部分醫(yī)務人員對病人不負責或不夠負責的言行,一些醫(yī)院的不當管理措施及不當管理,使人性化的醫(yī)學蒙上了陰影,在人性化的醫(yī)學上增加了灰塵。而本屬于公共產(chǎn)品的保健服務市場化,更是雪上加霜,把本來在原質上就存在人性缺失的生物醫(yī)學的弱點推向了極端,新聞界論文格式報道的因無錢支付費用發(fā)生的見死不救的慘景,極個別的醫(yī)院半夜將付不起醫(yī)療費的病人拋在荒郊野嶺的事例,理所當然地引起人們對醫(yī)療部門的公憤與不平。但是,醫(yī)學人性淡漠的根本不在這些方面,醫(yī)學人性淡漠的根本不是醫(yī)生,不是醫(yī)院,甚至還可以說不是醫(yī)療服務的市場化,而是醫(yī)學自身,是現(xiàn)代醫(yī)學的生物醫(yī)學模式,是它的一系列的診療思想與理念。

3從根本上轉變醫(yī)療思想

一、中西醫(yī)結合醫(yī)學教育的現(xiàn)狀

1.從事中西醫(yī)結合醫(yī)學教育授課教師的現(xiàn)狀

在授課教師方面，教授哲學課程的教師幾乎都是畢業(yè)于綜合性大學的人文專業(yè)，對醫(yī)學知識知之甚少，也很難在教學過程中將哲學與醫(yī)學聯(lián)系起來。與此同時，專業(yè)課教師也普遍缺乏人文科學知識，尤其是哲學知識。由于醫(yī)學專業(yè)知識龐大而復雜，許多專業(yè)課教師在理論課教學中一直沿襲著傳統(tǒng)的教學模式，即在有限的學時內，主要通過教師單方授課將知識灌輸給學生。然而，醫(yī)學各門課程之間相互聯(lián)系緊密，如果沒有哲學思維的引導，學生就不能深刻地理解所學知識的精髓，易學而又易忘，將已學內容無法深刻理解并記憶，新內容學習起來也很吃力，形成惡性循環(huán)。因此，醫(yī)學教學也經(jīng)常會出現(xiàn)專業(yè)課教師“反復溫故”的情況。此外，授課教師在完成課堂教學后幾乎全身心地投入到了基礎與臨床的科學研究中，也同樣忽略了哲學思辨能力在教學及科學研究中的重要作用及指導意義。

2.中西醫(yī)結合專業(yè)學生的現(xiàn)狀

在當前醫(yī)學生哲學思辨能力的培養(yǎng)中存在突出問題。首先，學生受既有理論的束縛，不敢對書本、教師說不，滿足于接受與背誦現(xiàn)成的結論；思考問題的思路單一，缺少思維的主動性和獨立性。哲學思辨能力的欠缺極大地限制著醫(yī)學生的想象力和創(chuàng)造力。其次，由于醫(yī)學專業(yè)的特殊性，醫(yī)學生的專業(yè)學習任務比其他專業(yè)學生更為繁重，沒有時間去進行哲學思維的拓展，當然也無法將各門類專業(yè)課知識相互聯(lián)系，相互交融，更不能將所學的基礎醫(yī)學知識和臨床醫(yī)學知識融會貫通。此外，相對于感性直觀、有現(xiàn)實實效性的醫(yī)學理論，哲學思維則更為抽象，大部分學生沒有足夠的去重視它，更沒有足夠的時間和興趣去探究。以上3點對于中西醫(yī)結合專業(yè)的學生來說，矛盾尤其明顯。學生既要學所有的現(xiàn)代醫(yī)學基礎和臨床知識，同時又要學習中醫(yī)基礎理論及臨床的內容。由于兩種不同的醫(yī)學體系的巨大差異，如果沒有哲學思維、思辨的引導，讓學生將兩種醫(yī)學體系融合于自身，無疑是非常困難的。在實踐教學過程中發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的中西醫(yī)結合專業(yè)的學生都會提到一些很尖銳的問題，比如“為什么兩種不同醫(yī)學模式要結合在一起？”、“學中西醫(yī)結合就是西不西，中不中。”調查統(tǒng)計表明安徽中醫(yī)藥大學10－12屆中西醫(yī)結合臨床專業(yè)畢業(yè)生中，對于“經(jīng)過五年的本科學習，你認為什么是中西醫(yī)結合？”問題的回答中，有56％的學生回答就是用現(xiàn)代醫(yī)學的研究方法或手段去解釋中醫(yī)；有49％的學生認為中醫(yī)和西醫(yī)是完全不同的醫(yī)學體系，很難真正結合在一起；有超過一半以上的學生對中西醫(yī)結合的未來發(fā)展沒有信心。如果沒有一定的哲學思辨能力，很難對中西醫(yī)結合醫(yī)學具有整體性的把握，也很難將中西醫(yī)結合發(fā)揚光大。這種現(xiàn)象無疑嚴重影響了中西醫(yī)結合醫(yī)學教育的未來發(fā)展。以上3個方面決定了中西醫(yī)結合醫(yī)學生在哲學思辨能力、知識整合能力、創(chuàng)新能力上有待進一步地提高。思辨能力是醫(yī)療能力的核心，是臨床醫(yī)生科學素養(yǎng)的集中體現(xiàn)。而在高等醫(yī)學教育中普遍缺乏相關的內容和指引，使得學生不會思考，不愿思考，極度缺乏批判性思維和創(chuàng)新性思維的能力及發(fā)展?jié)撃堋τ谥形麽t(yī)結合專業(yè)的學生來說，如果沒有教師的引導，他們很難自發(fā)自主地將兩種完全不同的醫(yī)學體系融合于自身。沒有二者的有機結合，他們就不能創(chuàng)新地發(fā)展中西醫(yī)結合事業(yè)。因此，進一步加強中西醫(yī)結合醫(yī)學教育中學生哲學思辨能力的探索，對培養(yǎng)具有批判精神、創(chuàng)新思維能力的新世紀中西醫(yī)結合專業(yè)人才具有重要意義。

二、在中西醫(yī)結合醫(yī)學教育中加強哲學思維能力培養(yǎng)的探索及意義

一、以系統(tǒng)醫(yī)學哲學觀培養(yǎng)學生的價值觀

隨著醫(yī)學教育內容和標準的全球化、國際化，按國際醫(yī)學教育標準來評價醫(yī)學院校及醫(yī)學生已成為我國醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢。一名合格的醫(yī)學人才，不僅要有較高的醫(yī)學專業(yè)素質，而且應有高尚的醫(yī)德，只有這樣才能把救死扶傷、實行人道主義、全心全意為病人服務作為自己的職業(yè)追求。醫(yī)學是一個需要付出畢生精力的學科，因此要有“篤學精術”的品格，要培養(yǎng)學生刻苦求學的意識，尊重科學知識，踏實鉆研的精神，樹立修身為本的理念。堅持修身為本可以幫助學生形成良好的倫理道德和敬業(yè)精神，在未來職場生涯中能夠把患者的健康利益放在首位。因此，醫(yī)學教育應該重視學生思想的“頂層設計”——構建系統(tǒng)醫(yī)學哲學觀，培養(yǎng)醫(yī)學生具有哲學家的品質：大公無私、謙虛、高尚、沉著、冷靜的判斷，具備必要的知識，無邪，不迷信，用冷靜的思想和理性的經(jīng)驗去探索病因。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，改革開放進一步深化，一些西方哲學思潮相繼傳人，各種流派的思想也紛至沓來，如何明辨精華與糟粕，不被西方的拜金主義思想影響，對醫(yī)學教育提出了重大挑戰(zhàn)。能不能從思想上給學生以“頂層設計”，給學生以人為本的價值觀教育，在當今醫(yī)學教育中就顯得尤為重要。我們主張通過馬克思主義哲學方法論指導醫(yī)學生的教育與實踐，培養(yǎng)醫(yī)學生樹立正確的價值觀，拋棄狹隘的功利目的，培養(yǎng)超脫的心境，塑造追求真理、探討醫(yī)理醫(yī)源、關懷人類身心健康的精神境界，從而提高醫(yī)學生自身科學研究與堅持真理、推動社會進步的高尚情懷與素養(yǎng)。對醫(yī)學生的思想教育中，要突出“人文關懷”教育，把人的健康放在第一位，而只有尊重生命、關愛生命、敬畏生命的理念深入人心，以維護生命作為醫(yī)學最高使命和職責，醫(yī)學生在將來的職業(yè)生涯中，才能恪守職業(yè)道德，才能擺脫“技術至上”“物質至上”的觀念束縛，從而構建起醫(yī)者仁心、大醫(yī)精誠的人文理念，使思想教育成果延伸和滲透到學生將來的職業(yè)生涯之中。

二、以系統(tǒng)醫(yī)學哲學觀培養(yǎng)學生的人生觀

傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式使醫(yī)學科學化和現(xiàn)代化的進程，就是不斷將現(xiàn)代科學技術向醫(yī)學領域持續(xù)、全面引入的過程。在生物醫(yī)學模式下，人們對疾病的研究和對患者的治療更為專業(yè)和深人，生物醫(yī)學模式極大地促進了醫(yī)學的發(fā)展和進步，提高了臨床的診斷率和治愈率，但也存在致命的弱點：重視技術、物質和人體，忽視了人的社會性和心理性。由于科學技術的大量介入，醫(yī)學的“人文性”正在逐漸地喪失，表現(xiàn)出明顯的失人性化傾向。醫(yī)療服務的過程也成為工業(yè)流水線式的操作過程，只注重結果，而忽視對被服務者的心理關心，只重視“病”的存在而忽視了“患者”。當前，多數(shù)的醫(yī)療糾紛、醫(yī)患沖突大都產(chǎn)生于這種失人性化的服務，患者及其家屬在接受醫(yī)療服務的過程中，感受到醫(yī)生僅僅是對“病”感興趣，而忽視“病”的主體——人的心理和社會狀態(tài)，使其自尊心受到漠視與侵害，從而對醫(yī)療過程產(chǎn)生不信任，甚至抵觸、對抗。現(xiàn)代醫(yī)學模式的興起和發(fā)展，使現(xiàn)代醫(yī)學與人文社會科學的關系更為密切，使醫(yī)學研究更多注意到人的整體性、社會性、自然性等屬性，使醫(yī)學教育趨向綜合化、整體化、多元化發(fā)展，回歸到了人文關懷和人道思想上。因此，現(xiàn)代醫(yī)學教育必須加強醫(yī)學生系統(tǒng)醫(yī)學哲學觀的培育。使學生樹立起宏觀與微觀、靜止與運動、整體與局部及人與自然的辯證統(tǒng)一觀，不再以靜止的、孤立的、形而上學的方式看待分析生命現(xiàn)象，以應對現(xiàn)代醫(yī)學模式發(fā)展的要求。基于以上醫(yī)療現(xiàn)狀，近幾年，醫(yī)學教育把培養(yǎng)醫(yī)學生樹立正確的人生觀放在了一個重要位置。這些將來從事醫(yī)療工作的“準醫(yī)生”們，如果沒有強烈的人文關懷，沒有正確的人文理念，很難擺脫“生物醫(yī)學模式”的影響，要改善醫(yī)療環(huán)境，構建和諧醫(yī)患關系就很難實現(xiàn)。因此，醫(yī)學教育要著眼于醫(yī)學生的人生觀教育，這需要我們教育工作者以系統(tǒng)醫(yī)學哲學觀來構建醫(yī)學生正確的人生觀，以正確的人生觀來構建醫(yī)學生的職業(yè)生涯。我們在醫(yī)學生教育中挖掘整理當代醫(yī)學大師的人文精神，為醫(yī)學生人生觀教育積累生動活潑的教育素材，發(fā)揮醫(yī)學大師們的示范和榜樣作用，激勵和教育醫(yī)學生。人生觀是對人生的目的、意義和道路的根本看法和態(tài)度，對醫(yī)學生而說，人生觀既是對自己人生的看法和態(tài)度，也是對他人的看法和態(tài)度。通過當代醫(yī)學大師的人格示范作用，挖掘他們的精神財富，運用于醫(yī)學人文教育之中，突顯他們的榜樣的力量，是對醫(yī)學生進行人生觀培養(yǎng)的一劑良方。醫(yī)學生只有樹立正確的人生觀，以人為本，敬畏生命，善待患者，自覺維護醫(yī)學職業(yè)的真誠、高尚與榮耀，才能擔當起社會賦予的增進人類健康的崇高職責。

三、以系統(tǒng)醫(yī)學哲學觀培養(yǎng)學生的世界觀

醫(yī)學的發(fā)展與現(xiàn)代科學教育技術有著密切聯(lián)系，與哲學、倫理、藝術也有著密切的關聯(lián)性，尤其是在現(xiàn)代醫(yī)學醫(yī)療活動中面臨大量道德難題的今天，培養(yǎng)醫(yī)學生正確的世界觀尤為重要。在醫(yī)學實踐活動中，醫(yī)學技術的判斷，終究無法解決現(xiàn)代醫(yī)療活動中的倫理學與其他人文科學的問題，而迫切需要借助于哲學社會科學的理論和方法來分析與解決。行為實踐的成敗很大程度上取決于其思維方法和價值觀，醫(yī)學生不僅僅需要倉儲充足的知識，還需要善于汲取、更新、應用技能。以什么樣的世界觀來看待醫(yī)學，是當今醫(yī)學教育的一個重要命題。現(xiàn)代“生物一心理一社會”醫(yī)學模式的本質是自然科學與人文社會科學的交融，因此醫(yī)學教育的內容，就必須從生物醫(yī)學向人文社會醫(yī)學延伸，只有不斷調整知識結構，才能使醫(yī)學教育的內涵不斷豐富，外延不斷擴展，以適應人文醫(yī)學教育模式的發(fā)展要求。適應未來發(fā)展需求，現(xiàn)代醫(yī)學教育在培養(yǎng)醫(yī)學生時，一方面要讓學生認識到哲學辯證方法論和世界觀對未來的醫(yī)學工作者的重要性，提高醫(yī)學生學習哲學的興趣，在實踐中從哲學中汲取營養(yǎng)，開闊視野，擴大智識視域，使自己的知識結構和科研能力更好地服務于發(fā)展的社會和發(fā)展的醫(yī)學。另一方面，人生觀是由世界觀決定的，有什么樣的世界觀，就有什么樣的人生觀。因此，通過系統(tǒng)地進行哲學學習，運用馬克思主義的世界觀和方法論，全面地、系統(tǒng)地、辯證地認識問題，思考問題，解決問題，學習社會心理學、醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學等關涉醫(yī)學文化、歷史、環(huán)境、社會的等領域的知識，是當今醫(yī)學教育中又一重要命題。世界觀是人們對整個世界以及人與世界關系的總的看法和根本觀點。對于普通學生而言，世界觀是生活實踐的結果，往往是人生成長過程自發(fā)形成的，因此，培養(yǎng)醫(yī)學生的世界觀，彌補生物醫(yī)學模式下醫(yī)學知識結構的局限性，為社會發(fā)展需求培養(yǎng)學生的理論思維和技能學習的方法，構建適宜于社會需求的知識結構，激發(fā)對人類社會高度的職業(yè)責任感和職業(yè)奉獻精神以及強烈的求索創(chuàng)新意識和能力，才能更好地服務于社會。總之，縱觀人類醫(yī)學發(fā)展教育史，從深層次的思維結構來看，每個時代的醫(yī)學觀都與同時代的哲學思想有著極為密切的關系，當代社會的發(fā)展，要求醫(yī)學生具備較高的哲學素養(yǎng)，醫(yī)學生哲學素養(yǎng)將有助于“生物一心理一社會”現(xiàn)代醫(yī)學模式主導地位的確立，從而培養(yǎng)學生關愛生命，醫(yī)者仁心的人生觀、價值觀和世界觀，才能實現(xiàn)推動醫(yī)學科學不斷走向新的輝煌，造福于整個人類社會。