城鎮居民基本醫療試行條例

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第一條為進一步完善本市基本醫療保險制度，保障城鎮居民基本醫療需要，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發［*］20號)、《關于城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的意見》(勞社部發［*］40號)和《轉發省勞動保障廳財政廳關于建立城鎮居民基本醫療保險制度實施意見的通知》(粵府辦［*］75號)，以及本市基本醫療保險的有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市醫療保險統籌區域內的下列人員(以下統稱城鎮居民)：

(一)在本市公辦或民辦中小學校、各類高等學校、中等職業技術學校及技工學校全日制就讀的學生(以下統稱在校學生)；

(二)具有本市城鎮戶籍的下列居民：學齡前兒童及未滿18周歲的其他非在校人員(以下統稱未成年人)；男年滿18歲、未滿60歲和女年滿18歲、未滿55歲的非從業人員(以下統稱非從業居民)；男年滿60歲以上、女年滿55歲以上，不能按月享受基本養老保險待遇的人員(以下統稱老年居民)。

第三條建立本市城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫療保險)制度遵循公平與效率相結合、權利與義務相對等、保障水平與社會生產力發展水平相適應以及與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接的原則。基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

第四條市勞動保障部門主管本市居民醫療保險工作，負責本辦法的組織實施。

市、區勞動保障部門的社會保險經辦機構具體辦理居民醫療保險事務。

市、區發改、教育、公安、民政、財政、衛生、物價、食品藥品監管、地稅、信息、工會、殘聯等有關部門和組織，按照各自職責分工協同實施本辦法。

第五條居民醫療保險以當年7月1日至次年6月30日為一個保險年度(以下統稱年度)。

第六條首次申請參加居民醫療保險的人員應攜帶有效身份證件及社會保險經辦機構要求的資料，到如下指定相應機構辦理參保登記手續：

(一)入托幼機構的未成年人、在校學生由相應的托幼機構或學校統一到所在地的區社會保險經辦機構辦理參保登記手續；

(二)按本辦法第八條第二款規定納入本市社會醫療救助金資助范圍的城鎮居民到各區民政部門辦理參保登記手續；

(三)其他居民到街(鎮)勞動保障服務機構辦理參保登記手續。

連續參加居民醫療保險的人員在新年度不需重新辦理參保登記手續，繳納當年居民醫療保險費后，其居民醫療保險關系自動延續；需變更參保資料或停止參加居民醫療保險的，由托幼機構、學校或個人到原參保登記部門辦理。

第七條居民醫療保險費按以下標準和辦法籌集：

(一)未成年人及在校學生的繳費標準為160元／人·年，其中，個人繳納80元／人·年，各級政府資助80元／人·年；

(二)非從業居民的繳費標準為580元／人·年，其中，個人繳納480元／人·年，各級政府資助100元／人·年；

(三)老年居民的繳費標準為1，000元／人·年，其中，個人繳納500元／人·年，各級政府資助500元／人·年。

第八條政府資助城鎮居民參加居民醫療保險所需的資金，由各級政府共同分擔，納入每年財政預算。

納入最低生活保障的對象、低收入困難家庭人員、重度殘疾人員以及社會福利機構收容的政府供養人員，其個人應繳納的居民醫療保險費由政府設立的社會醫療救助金資助繳納。具體辦法由市民政部門另行制定。

用人單位可對其職工供養的直系親屬，適當補助個人繳納的醫療保險費，所需資金從原勞保醫療資金渠道列支。具體補助標準由用人單位按有關規定確定。

第九條居民醫療保險費按年度繳費標準一次性足額征收。新增參保人員應當按年度繳費標準繳納居民醫療保險費。居民醫療保險費一經繳納，不予退還。

個人繳納的居民醫療保險費由地稅部門征收，首次參保的在辦理參保登記的次月征收；新年度連續參保的在每年6月征收。

在社會醫療救助金中資助的資金由市財政部門在當年6月底前，統一劃入居民醫療保險基金財政專戶。

各級政府的資助資金由市財政部門在次年3月底前，將上年應資助資金統一劃入居民醫療保險基金財政專戶。各級財政資助資金劃撥辦法由市財政部門會同市勞動保障部門制定，經省財政、勞動保障部門審核后實施。

第十條按居民醫療保險年度參保繳費的人員，從當年7月1日開始享受居民醫療保險待遇；年度中途參保繳費的人員，從繳費次月開始享受居民醫療保險待遇。年度內未繳納居民醫療保險費的，停止享受醫療保險待遇。

新生兒在出生后3個月內參保繳費的，從出生時開始享受相應的醫療待遇；在校學生在當年10月31日前參保繳費的，從當年7月1日開始享受相應的醫療待遇；本辦法實施后3個月內參保繳費的，從當年7月1日開始享受相應的醫療待遇。

第十一條參保繳費人員(以下簡稱參保人員)享受居民醫療保險的待遇范圍，參照城鎮職工住院、門診特定項目和指定慢性病的有關規定執行。未成年人及在校學生、老年居民同時享受普通門(急)診醫療待遇。

第十二條居民醫療保險基金對參保人員住院及門診特定項目基本醫療費的起付標準(以下統稱起付標準)，參照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定，按以下標準執行：

(一)未成年人及在校學生按在職職工起付標準的30％執行；

(二)非從業居民按在職職工的起付標準執行；

(三)老年居民按退休人員的起付標準執行。

第十三條參保人員在本市社會保險定點醫療機構(以下統稱定點醫院)就醫發生的住院及門診特定項目基本醫療費用，起付標準以上的部分，由居民醫療保險基金按如下比例支付：

(一)首次參保繳費或年度中斷繳費后重新參保繳費的，按三級醫院50％、二級醫院60％、一級醫院70％的比例支付；未成年人和在校學生按三級醫院60％、二級醫院70％、一級醫院80％的比例支付；

(二)符合以下情形的，居民醫療保險基金對各等級醫院的支付比例分別增加5個百分點：

1．在本辦法實施后3個月內辦理參保繳費手續的；

2．連續兩年及兩年以上參保繳費的；

3．原參加本市城鎮職工基本醫療保險或城鎮靈活就業人員醫療保險的人員，在停保后3個月內轉換按本辦法參保繳費的。

第十四條參保人員在定點醫院就醫發生的指定慢性病門診基本醫療費用，居民醫療保險基金按照本市城鎮職工基本醫療保險規定的待遇范圍及標準支付。

第十五條未成年人及在校學生、老年居民到定點醫院普通門(急)診就醫，屬于基本醫療保險藥品目錄范圍內的藥費，由居民醫療保險基金按以下標準支付：

(一)未成年人及在校學生：到社區衛生服務機構(在二、三級醫療機構本部設置的除外，下同)及所在學校的醫療機構就醫，按70％的標準支付，其它醫療機構按40％的標準支付；最高支付限額為300元／人·月；

(二)老年居民：到社區衛生服務機構普通門(急)診就醫，按50％的標準支付；最高支付限額為100元／人·月。

第十六條參保人員住院、門診特定項目、指定慢性病及普通門(急)診的基本醫療費用，居民醫療保險基金年度累計最高支付限額為上年度本市城鎮單位職工年平均工資的2倍。

第十七條居民醫療保險基金支付參保人員在保險年度內疾病、意外事故以及符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠的基本醫療費用。

參保人員基本醫療費用的范圍，按照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行；符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用，按照本市企業職工生育保險醫療費支付的項目和目錄范圍及本辦法規定的標準執行。

第十八條參保人員的就醫管理及醫療費用結算、支付等辦法，按照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第十九條因患重大疾病導致醫療費用負擔過重影響基本生活的參保人員，在其享受居民醫療保險待遇后，可申請社會醫療救助。具體辦法由市民政部門另行制定。

第二十條當居民醫療保險基金出現收支不平衡時，通過調整居民醫療保險繳費標準、醫療待遇標準及政府補助等方式解決。

居民醫療保險繳費和待遇標準的調整，由市勞動保障部門會同市財政部門根據居民醫療保險基金收支節余情況擬定，經省勞動保障、財政部門審核后，報市人民政府批準實施。

第二十一條居民醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建帳，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

對居民醫療保險基金的管理、監督及有關法律責任，按城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第二十二條市勞動保障部門根據本辦法制定實施細則。

第二十三條花都、番禺區和從化、增城市參照本辦法制定居民醫療保險辦法，報*市人民政府批準后施行。

第二十四條本辦法自年6月1日起試行，有效期3年。有效期屆滿，根據實施情況依法評估修訂。