農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理規(guī)定

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第一章總則

第一條*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行以區(qū)辦區(qū)統(tǒng)籌的形式。農(nóng)民以戶為單位自愿參加，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合，以保大病、保住院為主的互助共濟(jì)醫(yī)療制度，為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療保障。

第二條范圍：*區(qū)轄區(qū)內(nèi)各鎮(zhèn)（街）農(nóng)村（以行政村為單位）。

第三條參加對(duì)象：

（一）屬于*區(qū)農(nóng)業(yè)戶口；

（二）原農(nóng)村戶籍,外出參軍、讀書后返回的農(nóng)村居民；

（三）60歲以上的老人參加合作醫(yī)療的，至少有一戶子女的家庭參加（孤寡老人除外）。

第四條原則：以戶為單位自愿參加。

第五條權(quán)利及義務(wù)：

（一）權(quán)利：

1、享受各醫(yī)療衛(wèi)生單位為參加合作醫(yī)療農(nóng)民提供的各種優(yōu)惠待遇；

2、享受規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償；

3、對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療享有知情權(quán)、建議權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)等權(quán)利。

（二）義務(wù)：

1、遵守本實(shí)施細(xì)則；

2、服從農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的管理，遵守有關(guān)規(guī)章制度；

3、及時(shí)、足額繳納合作醫(yī)療費(fèi)用；

4、履行其他相關(guān)義務(wù)。

第六條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院：本區(qū)各鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）；區(qū)級(jí)醫(yī)院（區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)胡忠醫(yī)院）；省、市級(jí)醫(yī)院：指*市內(nèi)指定的醫(yī)院。（見附表）

第二章合作醫(yī)療統(tǒng)籌資金的籌集

第七條籌資渠道：合作醫(yī)療統(tǒng)籌資金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。

第八條籌資金額

（一）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民以戶為單位每人每年繳納合作醫(yī)療費(fèi)30元。

（二）區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政各按參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年補(bǔ)助10元（共20元）。

（三）區(qū)財(cái)政按參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年補(bǔ)助5元，設(shè)立區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金。

第九條籌資時(shí)間

合作醫(yī)療統(tǒng)籌資金實(shí)行一年一次性繳納，每年從10月1日至11月30日為年度的繳費(fèi)時(shí)間，個(gè)人繳費(fèi)和村集體扶持的資金委托村代收代繳。各村委會(huì)必須在每年12月5日前把年度統(tǒng)籌人數(shù)及名冊(cè)報(bào)鎮(zhèn)農(nóng)合辦，由鎮(zhèn)農(nóng)合辦核實(shí)后上報(bào)區(qū)農(nóng)合辦，并以戶為單位發(fā)給《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，同時(shí)將本鎮(zhèn)（街）收繳的統(tǒng)籌金劃入?yún)^(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療專戶。報(bào)銷時(shí)間從次年的1月1日起至次年的12月31日止，在收費(fèi)時(shí)間內(nèi)未繳費(fèi)的農(nóng)戶視為當(dāng)年度放棄參加合作醫(yī)療，中途不能加入或退出。

第三章住院費(fèi)用報(bào)銷的規(guī)定

第十條住院費(fèi)用報(bào)銷支付辦法采用先付后報(bào)的辦法。參加合作醫(yī)療的村民因病住院，需在48小時(shí)內(nèi)告知鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，出院時(shí)先結(jié)清住院醫(yī)療費(fèi)用。報(bào)銷時(shí)先填寫《農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)償呈批表》，經(jīng)村委會(huì)加意見同意后，再到鎮(zhèn)農(nóng)合辦報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)必須提供：出院診斷證明、住院費(fèi)用清單和廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)、合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿等。鎮(zhèn)農(nóng)合辦先在農(nóng)村合作醫(yī)療預(yù)付款中報(bào)銷費(fèi)后，每月將報(bào)銷人員名單和報(bào)銷費(fèi)用統(tǒng)計(jì)后報(bào)區(qū)農(nóng)合辦，由區(qū)農(nóng)合辦審核后從銀行劃撥資金到各鎮(zhèn)農(nóng)合辦。

第十一條住院報(bào)銷比例規(guī)定如下：

（一）到本鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）住院治療的，醫(yī)藥費(fèi)用按45%報(bào)銷，設(shè)立起付線為100元，最高報(bào)銷總額不得超過8000元。

（二）到本區(qū)其他鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）住院治療的，醫(yī)藥費(fèi)用按35%報(bào)銷，設(shè)立起付線為100元，最高報(bào)銷總額不得超過8000元。

（三）到區(qū)級(jí)醫(yī)院住院治療的，醫(yī)藥費(fèi)用按30%報(bào)銷，設(shè)立起付線為300元，最高報(bào)銷總額不得超過8000元；

（四）到*市內(nèi)指定醫(yī)院住院治療的，醫(yī)藥費(fèi)用按15%報(bào)銷，設(shè)立起付線為500元，最高報(bào)銷總額不得超過8000元。

（五）一年內(nèi)多次住院治療的，醫(yī)藥費(fèi)用按上述比例報(bào)銷,全年報(bào)銷總額累計(jì)不超過8000元。

第十二條下列住院費(fèi)用列入報(bào)銷的范圍：

（一）治療疾病所需醫(yī)藥費(fèi)：醫(yī)藥費(fèi)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院平均每人每天為100元；區(qū)級(jí)醫(yī)院平均每人每天為150元；市級(jí)醫(yī)院平均每人每天為200元。不足規(guī)定的藥費(fèi)按實(shí)際金額計(jì)算報(bào)銷。

危重病人（指醫(yī)院發(fā)出病重、病危通知書者）和特殊病種，如惡性腫瘤、霍亂、腎透析的病人每天中西藥費(fèi)控制總額可適當(dāng)放寬，但不能超過每天中西藥費(fèi)控制總額的50%。

（二）常規(guī)護(hù)理費(fèi)用和治療費(fèi)。

（三）住院床費(fèi)按每天30元計(jì)算，不足規(guī)定的住院床費(fèi)按實(shí)際金額計(jì)算報(bào)銷。

（四）手術(shù)費(fèi)：常規(guī)外科手術(shù)、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、病理組織活檢。

（五）常規(guī)檢查（血液常規(guī)檢查、大小便常規(guī)檢查、常規(guī)的X光檢查、常規(guī)心電圖檢查、常規(guī)黑白B超檢查、300元以上的大型檢查只報(bào)銷一次診斷性檢查）。

（六）功能恢復(fù)所須的理療費(fèi)用。

（七）凡因手術(shù)和搶救需要輸血和使用血液制品的，其配血所需的檢驗(yàn)費(fèi)、輸血費(fèi)（血液費(fèi)自費(fèi)，個(gè)人有無償獻(xiàn)血的按無償獻(xiàn)血規(guī)定報(bào)銷）。

第十三條特殊情況的報(bào)銷范圍：

（一）因病情需要，下列檢查、治療項(xiàng)目列入報(bào)銷范圍：

1、心臟射頻消融；2、體外震波碎石；3、高壓氧治療；4、纖維內(nèi)窺鏡治療；5、惡性腫瘤介入化療和放療；6、血液透析、腹膜透析。

（二）活體組織器官移植或安裝人工組織器官的手術(shù)費(fèi)和手術(shù)過程中的麻醉費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)可以報(bào)銷；

（三）確因病情需要設(shè)立家庭病床的，經(jīng)本人申請(qǐng)，鎮(zhèn)農(nóng)合辦審核，區(qū)農(nóng)合辦批準(zhǔn)，醫(yī)藥費(fèi)按家庭病床管理醫(yī)院的報(bào)銷比例報(bào)銷。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）設(shè)立的家庭病床按所屬醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。

（四）外出務(wù)工、外地居住，因病住院者，可到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，并及時(shí)電話告知鎮(zhèn)農(nóng)合辦。報(bào)銷費(fèi)用時(shí)必須出具單位證明或村委會(huì)證明，出院診斷證明、住院費(fèi)用清單和住院收費(fèi)收據(jù)、合作醫(yī)療證、身份證等到本鎮(zhèn)農(nóng)合辦審核，經(jīng)區(qū)農(nóng)合辦批準(zhǔn)方能報(bào)銷，報(bào)銷比例按醫(yī)院所屬的區(qū)域級(jí)別計(jì)算。

第十四條有下列情況者按以下規(guī)定報(bào)銷：

（一）14周歲以下（含14周歲）不設(shè)起付線。

（二）報(bào)銷金額不足50元者，按50元補(bǔ)助。

（三）因病情需要轉(zhuǎn)院的，按起付線標(biāo)準(zhǔn)扣除一次最高起付線，其余費(fèi)用按各自醫(yī)院的報(bào)銷比例進(jìn)行計(jì)算。

第十五條有經(jīng)濟(jì)條件的村可對(duì)農(nóng)民進(jìn)行二次報(bào)銷。參加保險(xiǎn)的農(nóng)民憑保險(xiǎn)單據(jù)、住院收費(fèi)收據(jù)并復(fù)印，經(jīng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室核對(duì)無誤，收取復(fù)印件并在復(fù)印件上簽字“與原件相符”且簽名蓋公章后，予以報(bào)銷，原件交農(nóng)民回保險(xiǎn)公司報(bào)銷。

第十六條屬下列情形之一者，不予報(bào)銷。

（一）報(bào)銷手續(xù)不全者。

（二）非藥政部門批準(zhǔn)的藥品或批文是“飲、試、臨、健”字的藥品以及異型包裝藥品。

（三）住院期間的生活費(fèi)用。如：伙食費(fèi)、特別營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)、病房?jī)?nèi)的電視費(fèi)、電冰箱費(fèi)等。

（四）住院期間的非疾病治療費(fèi)用。如：掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、特護(hù)費(fèi)、工本費(fèi)、急救車費(fèi)、醫(yī)療咨詢費(fèi)等。

（五）各種整容、矯形的費(fèi)用。如：脫痣、雙眼皮、超聲波潔牙、按摩美容、配眼鏡（包括驗(yàn)眼）等。

（六）各種體檢、預(yù)防服藥、接種費(fèi)；男女不育不孕的檢查和治療。

（七）購(gòu)置器具的費(fèi)用。如：皮鋼背甲、腰圍、假肢、拐杖、助聽器等費(fèi)用。

（八）活體組織器官移植或人工組織器官（如起搏器、人工股骨頭等）費(fèi)用自理；特殊檢查治療的造影劑(進(jìn)口)不能報(bào)銷。

（九）在國(guó)外、境外期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

（十）參與、等而染上性病、梅毒等傳染病者。

（十一）交通事故、工傷事故者（指無第三責(zé)任人賠償者）。

（十二）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、醫(yī)療事故、蓄意違章、違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

（十三）因不接受計(jì)劃免疫接種所致的相應(yīng)疾病患者。

（十四）違法被拘留期間、判刑者服刑期間。

（十五）未婚進(jìn)行人流、引產(chǎn)者、計(jì)劃生育手術(shù)（按計(jì)劃生育條例辦理）。

（十六）正常分娩。

（十七）未經(jīng)區(qū)農(nóng)合辦批準(zhǔn)設(shè)立家庭病床者、掛名住院者或到非定點(diǎn)醫(yī)院住院者。

（十八）住院病人不遵守醫(yī)囑而拒不出院，自通知出院第三天起的一切費(fèi)用自理。

第四章農(nóng)村特困人群醫(yī)療救助

第十七條對(duì)農(nóng)村五保戶、特困戶和患重大疾病的困難戶參加農(nóng)村合作醫(yī)療符合下列條件之一者，可申請(qǐng)合作醫(yī)療保障救助。

（一）五保戶、特困戶家庭成員患重大疾病住院，住院費(fèi)用可報(bào)銷部分超過1萬元的。

（二）非特困戶家庭成員患重大疾病住院，住院費(fèi)用可報(bào)銷部分超過2萬元的。

第十八條五保戶、特困戶家庭成員，其住院費(fèi)用可報(bào)銷部分在1萬元以上的，除去報(bào)銷金額后按15%的標(biāo)準(zhǔn)救助，2萬元以上按20%的標(biāo)準(zhǔn)救助，救助額全年累積不超5000元。

非特困戶家庭成員，其住院費(fèi)用可報(bào)銷部分在2萬元以上的，除去報(bào)銷金額后按15%的標(biāo)準(zhǔn)救助，救助額全年累積不超5000元。

凡住院費(fèi)用超過10萬元以上的可酌情救助至1萬元以上。

對(duì)個(gè)別特殊情況的申請(qǐng)，可由區(qū)合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議決定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

第十九條農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金的申請(qǐng)和審批程序。

申請(qǐng)人須提交書面申請(qǐng)并填寫《農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金審批表》，由村委會(huì)加具意見后，轉(zhuǎn)交鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，報(bào)區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室審批。獲批準(zhǔn)的救助資金，直接劃入所在鎮(zhèn)農(nóng)合辦，由所在鎮(zhèn)農(nóng)合辦將救助金發(fā)給申請(qǐng)人。

各鎮(zhèn)、村要認(rèn)真審核申請(qǐng)人的基本情況，確保資料真實(shí)無誤。如因工作疏忽導(dǎo)致錯(cuò)誤，或者弄虛作假騙取救助金，要撤銷救助，取回救助金；造成惡劣影響的，要追究當(dāng)事人的責(zé)任。

第五章醫(yī)療服務(wù)的管理

第二十條為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保證參加農(nóng)村合作醫(yī)療村民的基本醫(yī)療，減少浪費(fèi)。各醫(yī)療單位必須遵守以下規(guī)定：

（一）嚴(yán)格因病施治，不開大處方，不濫檢查，盡可能將藥費(fèi)控制在報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，減少農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。

（二）要根據(jù)病情把好住院關(guān)，不該住院的不應(yīng)允許住院；

（三）各定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)特殊檢查治療項(xiàng)目要加強(qiáng)管理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

（四）對(duì)特殊檢查、治療所需超出合作醫(yī)療用藥范圍的特殊藥品，需向農(nóng)民解釋清楚，在征得本人同意后方可使用。

第六章組織管理

第二十一條建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府行為，區(qū)成立農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各鎮(zhèn)、村也要相應(yīng)成立領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，各鎮(zhèn)政府要把建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展及年度目標(biāo)管理，領(lǐng)導(dǎo)和組織好合作醫(yī)療制度的建立和實(shí)施。

第二十二條設(shè)立區(qū)、鎮(zhèn)、村新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（簡(jiǎn)稱農(nóng)合辦），辦公地點(diǎn)分別設(shè)在區(qū)衛(wèi)生局、各鎮(zhèn)政府和村委會(huì)，負(fù)責(zé)合作醫(yī)療制度的具體實(shí)施和管理。各鎮(zhèn)農(nóng)合辦要配備2—3人負(fù)責(zé)日常工作，人員工資和工作經(jīng)費(fèi)列入鎮(zhèn)財(cái)政預(yù)算。各級(jí)農(nóng)合辦要經(jīng)常研究、檢查、指導(dǎo)合作醫(yī)療工作，及時(shí)解決存在的問題。

第二十三條區(qū)、鎮(zhèn)、村農(nóng)合辦的主要職責(zé)是：

（一）區(qū)農(nóng)合辦：根據(jù)上級(jí)有關(guān)合作醫(yī)療的工作意見，結(jié)合《*市*區(qū)建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》要求，制定本區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作計(jì)劃，統(tǒng)籌管理全區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療資金和醫(yī)療保障救助基金。指導(dǎo)各鎮(zhèn)開展農(nóng)村合作醫(yī)療工作。

（二）鎮(zhèn)農(nóng)合辦：根據(jù)區(qū)的統(tǒng)一部署，負(fù)責(zé)制定本鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療工作計(jì)劃，做好本鎮(zhèn)合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動(dòng)工作，組織轄區(qū)各行政村落實(shí)合作醫(yī)療制度，籌集鎮(zhèn)、村二級(jí)合作醫(yī)療資金，存入指定的合作醫(yī)療專用帳戶。根據(jù)本鎮(zhèn)的實(shí)際情況，制定報(bào)銷時(shí)間，負(fù)責(zé)審核、報(bào)銷本鎮(zhèn)農(nóng)村居民的住院醫(yī)療費(fèi)用，每月5號(hào)前將上月所報(bào)銷的名冊(cè)送到區(qū)農(nóng)合辦審核，辦理結(jié)算手續(xù)，定期公布合作醫(yī)療收支等情況。

（三）村農(nóng)合辦：根據(jù)區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)農(nóng)合辦的工作要求，在村委會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)發(fā)動(dòng)本村村民參加合作醫(yī)療，代收村民繳納的合作醫(yī)療資金，集中上交鎮(zhèn)農(nóng)合辦。以村為單位造冊(cè)登記，一村一冊(cè)。

第七章監(jiān)督與檢查

第二十四條區(qū)、鎮(zhèn)農(nóng)合辦與定點(diǎn)醫(yī)療單位應(yīng)自覺接受新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督，嚴(yán)格遵守合作醫(yī)療管理制度和規(guī)定。監(jiān)督委員會(huì)將會(huì)定期對(duì)區(qū)、鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療單位和農(nóng)合辦就有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療方面的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第二十五條合作醫(yī)療檢查可采用組織自查、聯(lián)查、互查、抽查等方式。檢查結(jié)果應(yīng)由合作醫(yī)療管理辦公室向有關(guān)單位通報(bào)。

第八章獎(jiǎng)懲規(guī)定

第二十六條合作醫(yī)療工作的獎(jiǎng)懲規(guī)定：

（一）對(duì)有下列行為之一的，予以通報(bào)批評(píng)，甚至行政處理。

1、不貫徹合理用藥原則，違反有關(guān)用藥規(guī)定，超量開處方的；

2、對(duì)進(jìn)口藥、貴重藥、血液制品、生物制品，不按規(guī)定使用，增加合作醫(yī)療不合理開支的；

3、不嚴(yán)格掌握檢查指征，隨意做CT、ECT、核磁共振檢查，或其他不必要檢查的；

4、將納入科研課題項(xiàng)目的檢查、治療費(fèi)用（含未經(jīng)藥政部門批準(zhǔn)生產(chǎn)的科研藥品、試用藥品），記入合作醫(yī)療帳內(nèi)的；

5、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目，或不執(zhí)行藥品計(jì)價(jià)辦法，故意多算費(fèi)用的；

6、弄虛作假，虛報(bào)合作醫(yī)療帳目，造成損失的；

（二）對(duì)合作醫(yī)療工作開展得好的單位和個(gè)人予以表彰。