農村居民住院醫療保險管理制度

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第一條為解決農村居民治病難的問題，維護農村社會穩定，根據上級決定，在新型農村合作醫療基礎上，開辦農村居民住院補充醫療保險，特制定本實施細則。

第二條農村居民住院補充醫療保險由政府組織，社保部門經辦，實行市級統籌，統一收費、統一待遇、統一管理。

第三條凡參加新型合作醫療的農村居民，都可以戶為單位自愿參加居民住院補充醫療保險。

第四條醫療保險基金由個人繳納保費和財政補助的形式籌集。每年的11、12月份作為組織發動及繳費階段，次年的1月1日起保。每一保險期限為一年，即每年的1月1日至12月31日。（其中*年的保險期限為半年，5、6月份為組織發動和繳費時間，從7月1日起保，至12月31日期滿。）

第五條農村居民住院補充醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專戶，不得擠占挪用。縣單獨設帳，保險基金有結余的，余額結轉下一保險年度使用。補充醫療保險基金超支的，超支部分，由縣政府負責解決40%，市負責60%。

第六條鎮合作醫療管理委員會及合作醫療管理辦公室負責組織發動及保費收繳。收繳的保費，每10天一次劃解至縣社會保險基金財政專戶轉劃市財政專戶，同時將繳費名冊送縣社保部門。

第七條縣社會保險基金管理局作為全縣農村居民住院補充醫療保險的主管部門，負責全縣的業務指導、日常的檢查及待遇核準確認等工作。各鎮合作醫療管理辦公室負責接納農民投保、理賠資料的收集及初審、轉報，縣社會保險基金管理局負責當地的農村居民住院補充醫療保險的管理職能，負責農民投保資料的審核、基金的支付和管理等具體業務工作，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社保部門的事業經費不得從基金中提取，所需經費由縣級財政全額撥付。

第八條縣社會保險基金管理局在收到各鎮合作醫療管理辦公室轉來的保費后，需在5個工作日內劃解至市財政醫療保險資金專戶。

第九條參保人所在鎮合作醫療管理辦公室負責保險理賠的初審工作，參保人因病住院需先由其本人付清醫療費用后，再到鎮合作醫療管理辦公室辦理理賠手續。在辦理時，鎮合作醫療管理辦公室負責以下事項：

（一）填報《農村居民住院補充醫療申報表》；

（二）提供參保人年內歷次住院的相關資料（疾病診斷證明書、醫囑費用明細表、醫療費用發票），并按理賠的有關規定、標準進行初審，加具初審意見；

（三）提供參保人身份證復印件或戶口薄復印件；

（四）負責在收到參保人理賠申請后10個工作日內，把上述有關資料報送縣社保部門審核。第十條鎮合作醫療管理辦公室將資料報縣社保部門后，縣社保部門負責在5個工作日內完成審核工作，并通過社保信息網報市社會保險基金管理局確認（在信息網完善前，由縣社保部門核定，市社保部門定期組織復審）。經社保部門核定后，按確認的數額將應核發的醫療費賠付金轉回鎮合作醫療管理辦公室發給被保險人。

第十一條被保險人變更戶口所在地時要告知原戶口所在鎮合作醫療管理辦公室及當地社保部門。

（一）如在縣內變更的，由原戶口所在地的鎮合作醫療管理辦公室出具變更證明，將其關系轉到遷入地的鎮合管辦及社保部門，遷入地的鎮合作醫療管理辦公室必須承認被保險人在遷出地按規定繳納的保險費用，并受理報銷手續。

（二）如被保險人到外縣務工或跨縣定居變更戶口（不含出境）的，原保險關系必須承認，直至其投保年度終結為止，繼續由遷出的鎮合作醫療管理辦公室及縣社保部門經辦其保險事項。但被保險人患病須住院治療的，必須到當地非營利性醫院住院，在辦理賠付手續時，須提供本人有效證件、村委會證明、診斷證明書、醫院正規發票及醫囑費用明細表等資料。

第十二條縣政府必須保證財政補助的劃撥。

第十三條保費標準為每人每年15元，其中，投保個人自負5元，在市、縣兩級財政補助的10元中，縣財政負責六分之五，*年保期為半年，個人只需交費2.5元。參加住院補充醫療保險必須是參加了新型農村合作醫療的農戶并以戶為單位，即每一投保人全戶必須參保，每年的保費必須在統一的投保期內一次性繳清，不得緩繳，超過了統一投保期而要求參保的，不予辦理，待下一個投保期再辦。每一被保險人只能投保一份農村居民住院補充醫療保險。

第十四條住院醫療待遇。被保險人患病住院治療時，年內累計符合賠付范圍的住院醫療費賠付起付線為4000元，賠付比例為50%，賠付最高限額年內累計為1萬元，即在年內的住院費用，扣除不符合給付的費用后，累計超過4000元的，超過部分按50%的比例賠付，直至年內累計付足1萬元為限（*年只有半年保險年度，其半年累計賠付最高限額為5000元）。

第十五條被保險人如年內多次患病住院治療，每次住院基金支付的標準均按第十四條執行。年內累計住院費超過最高支付限額的部分，由個人自付。被保險人跨年度住院的以辦理住院手續日期為準，按保險年度內發生的住院費用結算；下一年度的住院費用，如被保險人續保的，可按新一年度的賠付標準理賠。

第十六條農村居民住院補充醫療保險不支付下列醫療費用：（一）因交通事故發生的醫療費用；

（二）因醫療事故發生的醫療費用；

（三）因工傷事故或安全責任發生的醫療費用；

（四）屬違法違紀犯罪或個人過錯的，如吸毒、打架、斗毆、酗酒、染性病、自傷、自殘、自殺而發生的醫療費用；

（五）義齒、義眼、眼鏡、假肢、助聽器等康復性器具費用；

（六）器官或組織移植的器官或組織源、近視眼矯正、鑲牙、矯牙、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等費用；

（七）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術如減肥、增胖、增高、毛發治理、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉著等費用；

（八）各種預防保健性的診療項目、按摩、體檢和治療器械等費用；

（九）戒毒戒煙費用；

（十）各種醫療咨詢、醫療功能及法醫鑒定費用；

（十一）物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料；各種人參、洋參、蟲草、鹿茸等保健藥品的費用；

（十二）各類生活項目如就（轉）診交通費、急救車費、空調費、包房費、損壞公物賠償及陪人費等費用；

（十三）出診費、服務費、點名手術費、自請護士或醫生的費用；

（十四）住院病人故意拖延出院，經醫療保險鑒定小組鑒定，確認治愈或可以治療終結而拒不出院的，從鑒定確認的次日起所發生的費用。

第十七條突發性疾病流行和自然災害等因素而造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費用，按上級有關規定執行。