衛生局職工醫療保險管理制度

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第一章總則

第一條為了適應社會主義市場經濟體制的客觀要求，保障廣大職工的基本醫療需求。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）和《**州城鎮職工基本醫療保險制度改革實施辦法（暫行）》（**州政發[**]56號）文件精神，制定本辦法。

第二條基本醫療保險實行屬地管理。設在本縣境內的所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、鄉鎮企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、靈活就業人員、下崗失業人員都必須參加基本醫療保險。

老紅軍、離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由醫保經辦機構單獨列帳管理，其管理辦法另行制定。醫療費支付不足部分，由縣政府幫助解決。

第三條基本醫療保險費用由用人單位和個人共同負擔，實行社會統籌與個人帳戶相結合的辦法。所有用人單位都必須按時足額繳納基本醫療保險費。基本醫療保險費不得減免。

第四條基本醫療保險基金按照"以收定支，收支平衡"的原則統一籌集、支付和管理，具體費率根據本縣財政、企業和個人的承受能力予以確定，并隨著經濟及社會事業的發展和醫療費用水平的變化適時調整。

第五條建立以醫院為主，"醫、保、患"三方相互制約的機制。醫院應因病施治，合理檢查，合理用藥，保證服務質量，嚴格執行物價部門核定的收費項目、收費標準，嚴禁濫開藥、開大處方、濫用大型設備檢查，嚴禁冒名頂替、掛床住院，切實為參保職工服務，最大限度地減少醫療保險基金的浪費。醫保經辦機構應加強與定點醫療機構的協作，嚴格執行職工基本醫療保險政策，加強對定點醫療機構在醫療保險服務工作中的監督和管理。參保職工應積極執行醫療保險政策，監督定點醫療機構和醫保經辦機構的服務活動，及時舉報有關違反基本醫療保險政策的行為。

第二章醫療保險管理機構與經辦機構及其職責

第六條縣勞動和社會保障行政部門是醫療保險管理機構。主要職責是：

1、在同級人民政府領導下，對職工基本醫療保險實施行政管理，編制醫療保險的發展規劃；

2、負責貫徹落實上級有關職工基本醫療保險的有關政策，根據本地實際，制訂醫療保險的具體政策措施和相應的管理辦法；

3、負責定點醫療機構和定點藥品銷售單位資格的審查、審批；

4、監督、檢查這點醫療機構和藥店、參保單位和參保人員、醫療保險經辦機構執行基本醫療保險政策、制度的情況，負責查處各種違反職工基本醫療保險有關規定的行為；

5、會同物價、衛生、醫藥行政主管部門監督、檢查定點醫療機構和藥品銷售單位的收費標準及醫療服務技術質量；

6、調解或仲裁醫療保險中的有關爭議或糾紛。

第七條勞動和社會保障行政部門所屬的醫療保險經辦機構(以下簡稱"醫保經辦機構")人員經費、業務經費列入財政預算，不得從醫療保險基金中提取或列支。醫保經辦機構的主要職責是：：

1、負責醫療保險基金的籌集、支付和管理；

2、負責編制醫療保險基金的預決算；

3、受理參保單位、職工有關醫療保險業務的咨詢及個人賬戶的查詢。具體處理醫療保險業務中有關醫療服務、醫療費用結算等糾紛，會同勞動保障行政部門查處各種違反醫療保險政策的行為；

4、提出改進和完善醫療保險制度的建議和意見；

5、負責與定點醫療機構、定點零售藥店簽定醫療保險服務、醫療費用結算等合同，對有關業務工作給予指導和監督管理；

6、做好相應的配套服務工作。

第三章基本醫療保險基金的籌集

第八條用人單位按照職工上年度工資總額(含退休退職人員退休金)的6%繳納基本醫療保險費。工資總額按照國家統計局規定的口徑計算，即基本工資、獎金、津貼、補貼之和。

第九條在職職工以本人上年度工資收入總額的2％繳納基本醫療保險費，由用人單位代為扣繳；職工退休后，從領取退休金之月，個人不再繳納基本醫療保險費，其2％部分由所在單位代為繳納。單位和個人的繳費基數低上年度社會平均工資的，按社會平均工資申報基數。

第十條為解決職工(含退休退職人員)超過年度累計最高支付限額以上的住院醫療費用，參保單位按在職職工上年度工資總額(含退休退職人員退休金)的1％繳納"超支付限額以上的醫療費用基金"（即"大病醫療保險基金"）。參加基本醫療保險的單位或個人，必須同時參加大病醫療保險。具體管理辦法另行制定。