社保局城鎮居民醫療保險制度

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第一條為保證*縣規劃區內城鎮居民醫療保險工作有效組織實施，根據《*縣城鎮居民醫療保險暫行辦法》（修訂）制訂本實施細則。

第二條縣勞動*社會保障部門負責城鎮居民醫療保險暫行辦法的組織實施。所屬縣城鎮職工醫療保險經辦機構負責城鎮居民醫療保險的日常參保*業務經辦。

第三條凡我縣城鎮戶口居民，符合下列條件且未參加城鎮職工基本醫療保險，都應當參加城鎮居民醫療保險：

（一）全日制大中小學（含中專、職高）在校學生，學齡前兒童；

（二）未納入*縣城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。

第四條城鎮居民醫療保險個人繳費標準為每人每年200元，但下列人員按以下標準繳費：

（一）全日制大中小學在校學生每人每年繳費40元；

（二）18周歲以下非在校居民（含學齡前兒童）每人每年繳費80元；

（三）城鎮低保對象中的“三無”人員（無生活來源、無勞動能力又無法定贍養人、扶養人或撫養人）免交參保費。對城鎮低保對象中的大病人員，每人每年繳費100元；

（四）未就業的殘疾人每人每年繳費100元。

第五條財政、民政、殘聯醫療保險補助標準

（一）財政補助標準除中央財政補助外為每人每年50元（其中省財政補助30元、縣財政補助20元）；

（二）城鎮低保對象中的“三無”人員，每人每年由縣民政局在財政安排的城鄉醫療大病救助資金中補助200元；低保對象中的大病人員，每人每年由民政部門從醫療救助資金中補助100元；

（三）未就業的殘疾人（不含在校生、18周歲以下兒童）每人每年由殘聯從征收的殘疾人就業保障金中補助100元；

（四）縣規劃區內城鎮居民，民政、殘聯補助部分分別由縣民政*縣殘聯負責。

第六條城鎮居民醫療保險實行按年度登記*繳費，每年4月1日至6月30日為社區居委會集中辦理參保登記*費用繳納時間（全日制大中小學生新學年開學后一個月內、新生兒童出生后3個月內），在此時間內一次性繳費，從繳費的次月開始享受醫療保險待遇。未在規定時間內繳費的，則須從繳費之日起6個月后方可享受醫療保險待遇。此后，每年應于6月底前一次性繳納，否則仍按推遲6個月享受醫療保險待遇的規定執行。

第七條（一）符合參保條件的在校學生*戶口在學校的城鎮居民，由所在學校統一辦理參保手續，并負責個人參保費用的代收代繳。

（二）符合參保條件的城鎮居民，以戶為單位，由所在社區居委會統一組織辦理參保手續，并負責個人參保費用的代收代繳。

（三）因拆遷、城鎮改造、隨子女居住等原因導致參保工作不能落實的，一律依照原戶口管轄區域劃分納入社區管理。

（四）學校*社居委應確定專人（或兼職），將參保人員的相關資料集中報至縣醫保中心辦理參保手續。

（五）學校*社區居委會經辦職責：1、負責向符合參加城鎮居民醫療保險人員宣傳政策、咨詢解答、督促參保；2、對參保人員進行資料初審、匯總，編制紙制*電子表格；3、到民政、殘聯辦理相關人員費用補助審批手續；4、負責打印醫保證并粘貼照片、發放醫保證*醫保IC卡；5、負責參保人醫療費用報銷工作；6、及時辦理人員變更等手續。

第八條城鎮居民醫療保險參保程序為：城鎮居民以戶為單位，到社區居委會填寫參保申請表、交3張1寸證件照、繳納參保費用，在校學生由所在學校統一組織參保，統一填寫參保申請表；社區居委會、學校等代辦機構開具繳費發票、匯總、報送相關報表*電子表格；社區居委會同時負責辦理民政、殘聯醫療保險補助對象審批手續，報送縣醫保中心復核后至指定銀行繳費，憑繳費單原件*復印件到縣醫保中心辦理參保手續。

參保登記主要包括：人員姓名、性別、出生年月、身份證號碼、戶口性質、戶口所在社區居委會名稱、繳費標準類別等基本信息與數據。對符合民政、殘聯補助條件的，須詳細注明基本情況并經民政、殘聯部門核定簽章后方可登記參保。

超過規定時間（6月30日）參保繳費的，各代辦機構應于每月20日前登記參保繳費人員的基本信息，用書面*電子兩種形式分類造冊，并附各類參保人員匯總表，統一報送至縣醫保中心，6個月后享受醫保待遇。

第九條縣醫保中心對各經辦機構報送的參保人員名冊等相關資料，經審核無誤后，將參保人員基本信息錄入計算機管理系統，建立繳費記錄，并做好社會保險費收入的合計核算*基金管理工作。

第十條城鎮居民醫療保險資金由學校、社區居委會負責代繳代收。學校*社區居委會代收城鎮居民醫療保險費時應出具地稅統一票據，到縣醫保中心開具繳費通知后將代收的個人參保費用，于每月25日前繳至縣地稅部門。縣財政開設城鎮居民醫療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。由縣財政、民政、殘聯承擔的城鎮居民醫療保險補助資金，直接繳至縣財政專戶并將繳款憑證于每月25日前交縣醫保中心，超過規定時間（6月30日）參保繳費的，各代辦機構也應按上述程序辦理繳費手續。

第十一條城鎮居民醫療保險參保繳費后不予退保，戶口轉移至縣外人員，從轉出之日起不再享受醫療保險相關待遇。

第十二條城鎮居民醫療保險的有關醫療管理制度*定點范圍與城鎮職工基本醫療保險相一致。

第十三條城鎮居民醫療保險資金年度最高支付限額為80000元（其中慢性病每人每年最高支付8000元），每年支付周期為參保起止日期。

第十四條參保人員探親、旅游等在外地突發急病，確需住院治療的，應選擇當地定點醫療機構就醫，并于入院后3日內向所屬醫療保險經辦機構申報辦理異地住院相關登記手續（電話申報也可），不按時申報一切費用均為自理。

第十五條異地住院發生的費用出院后由社區或學校將參保人員或人攜帶醫保證、IC卡、醫療機構的住院正式發票、費用清單、出院小結、轉院申請審批表等有關資料到醫療保險經辦機構辦理審核報銷手續。

第十六條急診搶救門診留觀24小時內死亡所發生的門診費用，視同一次住院所發生的醫療費用，按醫療保險政策規定予以報銷。

第十七條凡參保人員未按細則規定執行所發生的醫療費用，醫保基金一律不予支付。

第十八條依照《暫行辦法》的參保人員在連續交費5年以上，且符合下列條件在原報銷比例基礎上可享受提高報銷比例待遇。具體為：

（一）連續交費5年以上，且5年內未發生醫療費用報銷，5年后發生的住院費用報銷比例在原支付比例基礎上增加5%；

（二）連續交納10年以上，且10年內未發生醫療費用報銷，10年后發生的住院費用報銷比例在原支付比例基礎上增加10%，但最高支付比例不得超過95%；

（三）連續交費15年以上，年齡達70周歲的，從71周歲開始，個人免交醫保費用，享受待遇不變。

第十九條參保人員在三級以上醫療機構確診為1、冠心病；2、高血壓病（Ⅱ級以上）；3、糖尿病；4、結核病；5、肝硬化；6、慢性腎功能不全；7、癌癥晚期；8、腦中風后遺癥；9、精神病；10、帕金森氏綜合癥；11、系統性紅斑狼瘡；12、甲狀腺功能亢進；13、慢性前列腺炎；14、肺心病；15、慢性心功能不全等15種疾病的參保人員，持病歷（或出院小結）、相關檢查報告*疾病診斷證明到縣醫保中心領取醫保慢性病申請表，經復檢審查合格后發給慢性病證，享受醫保慢性病待遇。

第二十條全日制大中小學在校學生發生無責任人的意外傷害事故，其門、急診就醫發生的醫療費用超過50元以上的在本次事故終結后7日內，以學校為單位，集中攜帶醫保專用病歷、相關檢查報告單、醫保專用電腦發票*本人醫保證到縣醫保中心辦理報銷手續，屬于治療范圍的，其報銷標準為超過50元（不含50元）以上部分由醫保基金支付90%，學生意外傷害最高支付限額為每人每年3000元。

第二十一條全日制大中小學在校學生發生無責任人的意外傷害事故，直接導致傷殘經市勞動能力鑒定委員會鑒定，傷殘等級符合國家部頒標準10—1級，基金一次性相應支付500元至12000元，具體標準見下表：

第二十二條大中小學校在校學生發生無責任人意外傷害事故直接導致死亡的，基金一次性支付12000元。

第二十三條凡因下列情形之一者，使參保人身亡、傷殘*治療的，醫保基金不予報銷：

1、參保人因違法犯罪或拒捕所致;

2、參保人因斗毆、酗酒、自殘*自殺所致;

3、參保人因檢查、麻醉、藥物、手術等導致醫療事故所致；

4、參保人因精神錯亂或失常所致;

5、參保人因疾病身故所致;

6、參保人因酒后駕駛、無證駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具所致;

7、參保人因從事潛水、滑冰、漂流、滑雪、跳傘、攀巖、探險、武術、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動所致;

8、我縣醫療保險政策規定不予報銷項目。

第二十四條本實施細則與《*縣城鎮居民醫療保險暫行辦法》同步實施。20*年5月9日關于印發《*縣城鎮居民醫療保險暫行辦法實施細則》的通知（*勞社[20*]18號）同時廢止。