縣社保局新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施制度
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第一章總則
第一條為幫助農(nóng)民抵御大病風險，減輕農(nóng)民大病醫(yī)療負擔，提高農(nóng)民健康水平，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，根據(jù)《中共中央、國務院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)[20*]13號）和《*省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳、省財政廳、省農(nóng)業(yè)委員會關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（*政辦[20*]31號）、《*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案（試行）》(*衛(wèi)農(nóng)[20*]89號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本縣實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體、政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。
第三條實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應遵循以下原則：
（一）政府組織引導，農(nóng)民以家庭全員為單位自愿參加；
（二）大病統(tǒng)籌為主，兼顧小病；
（三）以收定支，收支平衡，略有結(jié)余，可持續(xù)運行；
（四）科學簡化流程,方便農(nóng)戶；
（五）實行公開、公正、公平。
第四條凡屬本縣范圍內(nèi)的農(nóng)村居民，均可自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第二章組織機構(gòu)及職責
第五條縣成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（簡稱合管會），縣長擔任主任，縣委、縣人大、縣政府、縣政協(xié)有關(guān)負責人為副主任，縣委辦、政府辦，縣衛(wèi)生局、財政局、人事局、民政局、農(nóng)經(jīng)辦、公安局、審計局、監(jiān)察局、食品藥品監(jiān)督管理局等部門主要負責人為成員。其主要職責：主持制定實施辦法；協(xié)調(diào)政府有關(guān)部門履行各自職責；組織鎮(zhèn)政府開展籌資工作；負責落實配套資金；保障合作醫(yī)療基金安全。
縣政府設立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡稱縣合管中心），隸屬縣衛(wèi)生局。縣合管中心屬全額事業(yè)編制，人員工資由縣財政全額供給，辦公經(jīng)費由縣財政保障。其主要職責：具體承辦對定點醫(yī)療機構(gòu)進行資格審核和合作醫(yī)療的管理工作；負責對鎮(zhèn)合管站的業(yè)務管理工作；編制年度預決算方案；審核、結(jié)算各項補償支出費用；負責向上級報告基金收支情況、統(tǒng)計及信息管理工作。
第六條各鎮(zhèn)政府成立相應的新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導小組（簡稱鎮(zhèn)合管組），鎮(zhèn)合管組成員中應有3至5名農(nóng)民代表，農(nóng)民代表要真正具有代表性和參與能力。其主要職責：負責落實縣合管會安排的各項工作任務；組織協(xié)調(diào)鎮(zhèn)機關(guān)、村“兩委”共同籌集農(nóng)民參合基金；對本轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療工作實施監(jiān)管。
各鎮(zhèn)設立合作醫(yī)療管理站（簡稱鎮(zhèn)合管站），鎮(zhèn)分管負責人任站長，從鎮(zhèn)財政、衛(wèi)生、農(nóng)經(jīng)部門選配若干名結(jié)算報銷人員和1至2名專管員，其中結(jié)報人員由縣衛(wèi)生局負責選配，其余人員由鎮(zhèn)政府和相關(guān)主管局聯(lián)合選配。從鎮(zhèn)合管站非衛(wèi)生系統(tǒng)人員中確定一名副站長，負責合管站的日常管理工作。鎮(zhèn)合管站副站長的選配由鎮(zhèn)政府研究決定。鎮(zhèn)合管站人員必須專職，經(jīng)費由鎮(zhèn)政府負責,根據(jù)參合人數(shù)多少，按1.5至2萬元列入財政預算。鎮(zhèn)合管站受鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導，業(yè)務接受縣合管中心指導。合管站的人員考核由鎮(zhèn)政府負責。鎮(zhèn)合管站辦公地點原則上設在鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
鎮(zhèn)合管站長職責：建立健全鎮(zhèn)合管站各項工作制度，幫助落實鎮(zhèn)合管站日常工作經(jīng)費和合管站工作人員考勤等管理；加強對所轄定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，定期或不定期組織鎮(zhèn)合管站工作人員學習。合管站工作人員應當保持相對穩(wěn)定，要每天對所轄定點醫(yī)療機構(gòu)住院人數(shù)與聯(lián)網(wǎng)登記情況認真核對一次，一旦發(fā)現(xiàn)掛床或門診治療醫(yī)藥費納入住院補償，須立即做好督查記錄，并同時向縣合管中心匯報；督促并落實鎮(zhèn)合管站人員認真做好意外傷害調(diào)查、大病醫(yī)藥費公示和回訪、醫(yī)藥費補償款的及時墊付，積極配合縣合管中心和相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)核實參合病人冒名頂替等舉報線索。
鎮(zhèn)合管站專管員職責：負責管理檔案資料，對參合者分村、組、戶造冊建檔；受縣合管中心委托與農(nóng)戶簽訂協(xié)議書并發(fā)放就診證；負責籌集農(nóng)民參合金；負責統(tǒng)計和信息管理工作，負責基金使用情況的分村公示等日常工作；抽查、回訪參合農(nóng)民住院和慢性病門診病人相關(guān)情況；新農(nóng)合相關(guān)政策宣傳。
鎮(zhèn)合管站結(jié)報員職責：負責醫(yī)藥費的審核和補償。
鎮(zhèn)合管站的管理考核辦法另行規(guī)定。
第七條村成立農(nóng)村合作醫(yī)療管理組（簡稱村合管組），由村支書或村主任任組長，村會計、鄉(xiāng)村醫(yī)生和有代表性且具有參與能力的村民代表組成，并確定1名協(xié)管員。其主要職責：引導、組織、動員農(nóng)戶自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；負責籌集本村農(nóng)民參合基金，并及時上繳鎮(zhèn)合管站；負責對參合農(nóng)民進行登記、造冊、匯總，并及時上報鎮(zhèn)合管站；負責對本村參合農(nóng)民醫(yī)療費補償情況進行公示；負責當年參合者小病門診補償資料收集；負責回訪參合農(nóng)民醫(yī)藥費的補償情況；收集參合農(nóng)民的意見和建議，并及時向鎮(zhèn)合管站反饋。
第八條縣政府有關(guān)部門按照各自職能，認真履行職責。縣衛(wèi)生局作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的牽頭單位，要加強對此項工作的具體指導和組織實施，當好政府參謀。縣財政局負責基金管理，合理安排縣合管中心、鎮(zhèn)合管站的啟動和正常工作經(jīng)費。縣食品藥品監(jiān)督管理局負責定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品監(jiān)管工作。縣審計局負責對基金使用情況定期進行審計。縣物價局負責對定點醫(yī)療機構(gòu)的收費項目、藥品價格定期進行督查。縣廣電局負責宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策及工作開展情況，公布重要管理信息。縣農(nóng)委負責對農(nóng)民參合資金收集工作的監(jiān)督。縣民政局負責資助醫(yī)療救助對象的參合工作。縣人事局負責縣級合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)的人員選配工作。縣公安局負責農(nóng)業(yè)人口的界定、戶口資料的提供和依法查處新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中的相關(guān)違法犯罪行為。縣監(jiān)察局負責對合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)及公立定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)違紀違規(guī)人員的查處工作。
第九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)作為承擔為參合農(nóng)民服務的載體，必須嚴格執(zhí)行《廬江縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理考核辦法》。定點醫(yī)療機構(gòu)負責人對本院的各項新農(nóng)合工作負有主要領(lǐng)導責任，必須認真履行下列職責：
(一)帶頭學習新農(nóng)合相關(guān)政策文件，掌握相關(guān)政策規(guī)定，教育醫(yī)護人員在診療活動中切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥。
(二)落實補償結(jié)算。抽調(diào)專職人員，在醫(yī)院設立新農(nóng)合領(lǐng)導組織和結(jié)報處，負責新農(nóng)合日常管理和結(jié)算業(yè)務。參合農(nóng)民治療結(jié)束后，應根據(jù)我縣新農(nóng)合政策規(guī)定，立即對參合病人發(fā)生的醫(yī)藥費認真審核結(jié)算，并及時墊付補償款。
(三)建立健全新農(nóng)合工作制度，確保新農(nóng)合健康平穩(wěn)運行。杜絕違規(guī)掛床、因未嚴格把關(guān)或醫(yī)患串通參合農(nóng)民冒名頂替、門診治療出具住院發(fā)票、串換藥品、出具虛假醫(yī)療文書等各種手段套取新農(nóng)合資金的行為發(fā)生。
各定點醫(yī)療機構(gòu)要成立合醫(yī)辦，設主任1名，結(jié)報員1至3名，院長總負責，其人員管理辦法由縣合管中心另行制定。合醫(yī)辦主要職責：負責對住院參合農(nóng)民進行資格審查；負責對參合農(nóng)民醫(yī)療費用及相關(guān)手續(xù)的審核、門診統(tǒng)籌以外的醫(yī)療補償費用的墊付、匯總與上報；落實縣、鎮(zhèn)合管機構(gòu)安排的合作醫(yī)療工作任務；負責公示參合農(nóng)民在本院的大病統(tǒng)籌補償情況。
第三章基金籌集
第十條采取多種方式，全面、深入、客觀地搞好新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳教育，幫助廣大干部和農(nóng)民準確認清新型農(nóng)村合作醫(yī)療的含義、特征、作用，引導農(nóng)民積極參加合作醫(yī)療，并遵守規(guī)章制度。
第十一條中央和省、市、縣政府財政對參合對象的籌資，按80元予以配套補助；參合農(nóng)民以戶為單位，每人每年繳納不少于20元。鼓勵孕產(chǎn)婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。
前款財政配套補助和農(nóng)民繳費數(shù)額，國家規(guī)定調(diào)整的，由縣政府另行通知。
第十二條農(nóng)民繳納參合資金屬個人消費支出，不應視為增加農(nóng)民負擔。農(nóng)民的參合資金按時足額繳納后，縣合管中心與農(nóng)戶簽訂參合協(xié)議書，并開具由財政部門監(jiān)制的收款憑證，發(fā)給《廬江縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證》（簡稱就診證）。參合資金在規(guī)定時間內(nèi)收取，最遲在上一年度11月底前交清。逾期不交視為放棄，繳納后中途不退。
第十三條經(jīng)確認的五保戶、農(nóng)村低保戶、優(yōu)撫定補對象應當繳納的參合金，由戶籍所在地鎮(zhèn)人民政府提供花名冊和用款指標，經(jīng)縣民政、財政部門審核后從醫(yī)療救助基金中直接劃撥到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政專戶。
第十四條集體經(jīng)濟在財力許可的情況下，應對合作醫(yī)療給予適當扶持，具體由各單位根據(jù)實際情況決定。積極倡導社會力量捐助參合金。
第十五條農(nóng)戶個人參合金收繳采取“三定”籌資、上門收繳、常年籌資等多種模式，本著農(nóng)民自愿的原則，由鎮(zhèn)、村組織動員發(fā)動，鎮(zhèn)合管站和各村根據(jù)人口、交通、農(nóng)情等狀況，分別確定1至2個農(nóng)民繳費代辦點，可適當在村民小組設立分點，接受農(nóng)戶交款。
第四章補償標準
第十六條參合者的小病門診費用，以鎮(zhèn)為單位按參合人數(shù)人均12元總量控制，超支由鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生服務站按門診服務量分攤。按人均2元建立全縣大額門診基金，用于解決年度門診醫(yī)藥費超過1000元的大額門診。
門診補償，按每次門診醫(yī)藥費30%給予補償，每次最多補償12元；每天限一次，每年度每戶門診補償總額不超過人均12元。
五保戶按每人每年最多門診補償100元。
大額門診基金用于年度內(nèi)以人為單位，累計門診醫(yī)藥費超過1000元的普通門診補償。縣合管中心應當根據(jù)年度內(nèi)全縣大額門診醫(yī)藥費總額和大額門診基金總額測算補償比例。
第十七條住院和慢性病補償實行大病統(tǒng)籌。
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第五章就診和補償、結(jié)算手續(xù)
第十八條參合人員小病門診在縣內(nèi)就診時須到本鎮(zhèn)范圍內(nèi)符合條件的村級以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診現(xiàn)金就診，就診時需索取復寫的合作醫(yī)療專用處方和衛(wèi)生、財政部門統(tǒng)一印制的醫(yī)藥費發(fā)票。參合者縣內(nèi)就診后憑《就診證》、有效身份證件、醫(yī)藥費用發(fā)票、合作醫(yī)療專用處方辦理現(xiàn)金補償。
參合者外出務工或探親期間發(fā)生的小病門診費用，參合人員憑一級以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療發(fā)票、《就診證》、有效身份證件，到戶口所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理補償手續(xù)。
與縣合管中心聯(lián)網(wǎng)的各定點醫(yī)療機構(gòu)，在為參合農(nóng)民進行門診診治時，須使用統(tǒng)一印制的門診電腦發(fā)票，直接從醫(yī)藥費總額中扣除應補償款，打印門診發(fā)票由農(nóng)戶簽字，并在農(nóng)戶的就診證上做好門診補償?shù)怯洝８鬣l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、分院每月按縣合管中心要求，打印《門診補償統(tǒng)計表》一式三份，隨同發(fā)票、處方先經(jīng)鎮(zhèn)合管站審核，兩份報縣合管中心辦理補償結(jié)算后，返還一份作為定點醫(yī)療機構(gòu)記賬。
各鎮(zhèn)合管站審核后應將《門診補償統(tǒng)計表》與處方、發(fā)票按順序進行裝訂存檔。
已建立信息管理系統(tǒng)的村衛(wèi)生服務站可聯(lián)網(wǎng)結(jié)報，實時辦理參合農(nóng)民門診補償；暫未建立信息管理系統(tǒng)的村衛(wèi)生服務站不得為參合農(nóng)民辦理門診補償，可在為患者診治后出具新農(nóng)合專用處方和發(fā)票，由參合農(nóng)民自行到所轄鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院進行結(jié)報。
大額門診補償，于次年1月31日前，由各鎮(zhèn)合管站負責接收患者申報，患者申報大額門診須憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費發(fā)票、合作醫(yī)療專用處方或費用清單、《就診證》、身份證或戶口簿。鎮(zhèn)合管站在接收大額門診患者結(jié)報資料時，須聯(lián)網(wǎng)登記，并填寫《大額門診結(jié)報受理單》一式二份，由患者和結(jié)報員簽字后，一聯(lián)交患者保管，憑受理單和《就診證》、身份證或戶口簿領(lǐng)取補償款；縣合管中心根據(jù)匯總結(jié)果，確定補償比例，通知鎮(zhèn)合管站按補償比例進行審核并實時墊付補償款。鎮(zhèn)合管站結(jié)報時須打印《大額門診補償結(jié)算單》，由患者在《大額門診補償結(jié)算單》上簽字，一份交患者，兩份隨發(fā)票報縣合管中心。各鎮(zhèn)合管站于2月底前將結(jié)報資料報縣合管中心，由合管中心結(jié)報員簽收資料。報送資料時須打印《大額門診補償統(tǒng)計表》統(tǒng)計表一式三份，經(jīng)合管中心審核后返還兩份，由合管站、鎮(zhèn)衛(wèi)生院各留存一份；《大額門診補償結(jié)算單》返還一份到鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一份留縣合管中心作為患者領(lǐng)款憑據(jù)存檔。鎮(zhèn)衛(wèi)生院憑銀行匯單和《大額門診補償結(jié)算單》、《大額門診補償統(tǒng)計表》作收支處理。
縣合管中心接收資料后，應在1個月內(nèi)審核結(jié)束，并將補償款劃撥到合管站所在的鎮(zhèn)衛(wèi)生院賬戶。
第十九條參合人員在縣內(nèi)住院可憑《就診證》、身份證或戶口簿，自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診（其中重癥結(jié)核病人須定點縣醫(yī)院，精神病人須定點精神病醫(yī)院）。出院時憑《就診證》、身份證或戶口簿、醫(yī)療費用發(fā)票、專用處方或住院費用清單、出院小結(jié)在就診的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理補償手續(xù)。
第二十條縣內(nèi)住院分娩的參合人員憑《就診證》、身份證或戶口簿、醫(yī)療費用發(fā)票到分娩的定點醫(yī)療機構(gòu)及時辦理補償手續(xù)。
第二十一條縣外住院或住院分娩，憑《就診證》、身份證或戶口簿、醫(yī)藥費發(fā)票、處方或住院費用清單、出院小結(jié)，交戶口所在鎮(zhèn)合管站審查資料的真實性后，由鎮(zhèn)合管站報縣合管中心審核，一個月后，到鎮(zhèn)合管站領(lǐng)取補償款。
鎮(zhèn)合管站在接收縣外住院患者結(jié)報資料時，須聯(lián)網(wǎng)登記，并填寫《縣外住院結(jié)報受理單》一式三份，由患者和結(jié)報員簽字后，一聯(lián)交患者保管，憑受理單和《就診證》、身份證或戶口簿領(lǐng)取補償款；另兩聯(lián)隨結(jié)報資料報縣合管中心，由合管中心結(jié)報員簽收資料。縣合管中心接收資料后，應在一個月內(nèi)審核結(jié)束，并將補償款劃撥到合管站所在的鎮(zhèn)衛(wèi)生院賬戶，同時打印《縣外住院補償結(jié)算單》、《縣外住院補償統(tǒng)計表》一式三份，《縣外住院補償結(jié)算單》一份由縣合管中心存檔，一份交患者，一份由衛(wèi)生院存檔；患者在領(lǐng)取補償款時，在《縣外住院補償統(tǒng)計表》上簽字，一份交鎮(zhèn)合管站，一份交鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一份返還縣合管中心作為患者領(lǐng)款憑據(jù)存檔。鎮(zhèn)衛(wèi)生院憑銀行匯單和《縣外住院補償結(jié)算單》、《縣外住院補償統(tǒng)計表》作收支處理。
第二十二條參加商業(yè)保險的參合人員出院后，須攜帶就診證、身份證或戶口簿、保險單、出院小結(jié)、醫(yī)藥費清單、醫(yī)藥費發(fā)票，到所就診的醫(yī)療機構(gòu)結(jié)報處辦理補償?shù)怯浭掷m(xù)；轉(zhuǎn)診、縣外就診的參加商業(yè)保險的參合人員，須回戶口所在鎮(zhèn)合管站辦理補償?shù)怯浭掷m(xù)。
醫(yī)療機構(gòu)結(jié)報員在辦理補償手續(xù)時須詢問患者是否參加商業(yè)保險，如是參加商業(yè)保險的參合人員，先辦理補償?shù)怯浭掷m(xù)，暫不作補償。
辦理補償?shù)怯浭掷m(xù)時須錄入保險單號及相關(guān)參合、醫(yī)藥費信息，打印補償?shù)怯洷恚陀〕鲈盒〗Y(jié)、醫(yī)藥費清單、醫(yī)藥費發(fā)票，復印件要加蓋公章；同時須告知患者先去保險公司辦理保險理賠，并保存好出院小結(jié)、醫(yī)藥費清單、醫(yī)藥費發(fā)票復印件和補償?shù)怯洷恚俪志驮\證、身份證或戶口簿、保險單、出院小結(jié)、醫(yī)藥費清單、醫(yī)藥費發(fā)票復印件、補償?shù)怯洷恚葱罗r(nóng)合相關(guān)規(guī)定辦理補償手續(xù)。
醫(yī)療機構(gòu)結(jié)報員在接到參加商業(yè)保險的參合人員持出院小結(jié)、醫(yī)藥費清單、醫(yī)藥費發(fā)票復印件辦理補償時，要根據(jù)就診證號或補償?shù)怯洷硖枺{(diào)出該患者補償?shù)怯洠M行計算和補償，無補償?shù)怯洸挥柁k理補償。
各鎮(zhèn)合管站、各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強宣傳，耐心解釋，確保參加商業(yè)保險的參合人員按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
若出現(xiàn)商業(yè)保險公司侵占參合農(nóng)民利益的問題，可及時與當?shù)厮痉ㄋ〉寐?lián)系，爭取法律援助，并積極支持、鼓勵參合農(nóng)民通過司法途徑依法維護合法權(quán)益。
第二十三條慢性病門診，由參合者個人申請，憑縣級醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)臨床科室經(jīng)治醫(yī)生出具《疾病診斷證明書》（其中結(jié)核病須縣疾控中心出具診斷證明、精神病人須縣精神病院出具診斷證明），經(jīng)臨床科室主任、醫(yī)院醫(yī)務科同意后，到縣合管中心審核并發(fā)給《慢性病就診卡》。
慢性病就診卡由持證者妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，如有遺失，應向縣合管中心申請掛失和補辦。慢性病就診卡需增加病種時，按規(guī)定申請認定后再進行添加。
參合者憑《就診證》、《慢性病就診卡》到就近由縣合管會核定的具備慢性病門診診治條件的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。其中，結(jié)核病必須在縣疾控中心、精神病必須在縣精神病醫(yī)院就診。慢性病患者在縣外就診或在縣內(nèi)不具備慢性病門診定點資格的醫(yī)療機構(gòu)就診不予按慢性病門診補償標準補償。
慢性病門診醫(yī)藥費補償日期從發(fā)卡之日起執(zhí)行。慢性病門診醫(yī)藥費補償范圍，僅限于核定的慢性病種門診治療所發(fā)生的醫(yī)藥費用，該病種的原發(fā)及并發(fā)癥醫(yī)藥費不屬補償范圍，慢性病病種使用抗生素不予補償。慢性病每次門診處方用藥量應控制在4周內(nèi)。
參合者憑《就診證》、《慢性病就診卡》到就近定點醫(yī)院就診（結(jié)核病人應到縣疾控中心、精神病人應到縣精神病醫(yī)院就診），發(fā)生的醫(yī)藥費用憑《就診證》、《慢性病就診卡》、醫(yī)療費用發(fā)票、專用處方到就診的縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實時辦理補償手續(xù)。
本辦法所稱慢性病暫定為：高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、癲癇、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病、結(jié)核病、精神病。
惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排異治療作為特殊病種，其門診治療費用比照同級醫(yī)院住院補償執(zhí)行，補償范圍僅限于上述病種治療所發(fā)生的醫(yī)藥費用。
計劃生育后遺癥補償，每年年終由各鎮(zhèn)計生辦根據(jù)縣計生委統(tǒng)一組織鑒定認可的計劃生育后遺癥名單制成《__年度計劃生育后遺癥補償統(tǒng)計表》(電子表格)，并根據(jù)名單標注出就診證號碼等參合信息,交各鎮(zhèn)合管站上報縣合管中心審核。
各鎮(zhèn)計生辦根據(jù)審核后的名單，統(tǒng)一收取計劃生育后遺癥患者的處方、發(fā)票，并在補償統(tǒng)計表中登記醫(yī)藥費總金額，集中報鎮(zhèn)合管站審核。審核后，鎮(zhèn)計生辦通知補償對象攜帶《就診證》、身份證或戶口本至鎮(zhèn)合管站辦理補償手續(xù)。
鎮(zhèn)合管站根據(jù)名單以及患者的醫(yī)藥費發(fā)票（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上發(fā)票）、處方、《就診證》、身份證或戶口本辦理補償手續(xù)。鎮(zhèn)合管站只受理本鎮(zhèn)范圍內(nèi)的計劃生育后遺癥患者補償。補償、結(jié)算手續(xù)比照慢性病執(zhí)行。
第二十四條縣直各定點醫(yī)療機構(gòu)每月應直接將參合者補償資料上報縣合管中心，辦理結(jié)算手續(xù)。村衛(wèi)生服務站每周將參合者補償資料上報所隸屬的衛(wèi)生院；各定點醫(yī)院和衛(wèi)生院每月將參合者補償資料上報所在鎮(zhèn)合管站，由鎮(zhèn)合管站初審、匯總后上報縣合管中心，辦理結(jié)算手續(xù)。縣合管中心經(jīng)審核后，將應支付給縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院墊付補償款的95%、其他定點醫(yī)療機構(gòu)墊付補償款的90%匯至相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)帳戶，其余部分根據(jù)平時和年終考核結(jié)果情況按比例返還。
第六章基金管理
第二十五條農(nóng)民參合的自籌資金和中央、省、市、縣各級財政劃撥資金，應當全部進入合作醫(yī)療財政專戶儲存，專款專用，任何單位和個人不得擠占或挪用。
第二十六條縣財政局在國有商業(yè)銀行設立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收入專戶，縣合管中心在同一銀行設立支出戶，用于接收合作醫(yī)療財政專戶撥入資金，支付參合農(nóng)民醫(yī)療費用的補償款。
第二十七條嚴格執(zhí)行財政部、衛(wèi)生部財社［20*］8號文件規(guī)定的新農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務制度的規(guī)定，農(nóng)戶繳費統(tǒng)一使用財政部門監(jiān)制的專用收據(jù)。
第七章醫(yī)療管理
第二十八條縣合管會在全縣醫(yī)療機構(gòu)中擇優(yōu)選擇定點醫(yī)療服務機構(gòu)，按照有關(guān)規(guī)定予以批準后，及時向社會公布，并實行動態(tài)管理。縣合管中心同定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。縣合管中心應根據(jù)協(xié)議和縣衛(wèi)生局制定的《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務管理制度》，嚴格考核兌現(xiàn)。
第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)辦理補償時必須實時現(xiàn)金墊付。
第三十條在所有定點醫(yī)療機構(gòu)推行醫(yī)院信息化管理，并同合作醫(yī)療管理系統(tǒng)實現(xiàn)無縫對接，將參合農(nóng)民就診時發(fā)生的門診收費、住院費用清單等相關(guān)數(shù)據(jù)實時傳輸?shù)娇h合管中心，實現(xiàn)計算機自動審核。定點村衛(wèi)生服務站要逐步實行信息化管理。
第三十一條各定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要加強人員管理和培訓，加快房屋、設備、技術(shù)的建設，增強服務功能，提高服務質(zhì)量，滿足農(nóng)民群眾防病治病的需要，以優(yōu)質(zhì)的服務引導病人就近就醫(yī)。
第三十二條參合者在縣內(nèi)醫(yī)院住院治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)必須在辦理入院手續(xù)后兩天內(nèi)聯(lián)網(wǎng)登記，出院時及時給予參合者結(jié)算補償。超出兩天后登記，自住院第一天開始往后扣除超出天數(shù)的所有費用，患者由此造成的一切補償損失由醫(yī)療機構(gòu)承擔。
第三十三條醫(yī)務人員要堅持因病施治、合理檢查、合理治療的原則，為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務。要嚴格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治，不得隨意放寬入院指征和標準，嚴格遵守《*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》，不得違反物價部門規(guī)定，擅自提高收費標準、分解收費、重復收費，不得濫開藥，不得濫用大型物理檢查。確需使用基本用藥目錄以外的藥品和大型物理檢查的，必須經(jīng)患者同意并簽字，否則由醫(yī)療機構(gòu)承擔費用。以月為單位，定點醫(yī)療機構(gòu)目錄外藥品費超過藥品總費用15%(一級醫(yī)院為10%)以上時，縣合管中心將從當月應返還定點醫(yī)療機構(gòu)補償款中扣除超出部分的35%；同一定點醫(yī)療機構(gòu)下一月度自費藥品使用比例仍超過規(guī)定比例時，對超過部分的全部自費藥品金額從當月的補償款中扣除，直到扣完全部補償款。
各定點醫(yī)療機構(gòu)應對住院人次、住院次均費用增長進行有效控制，確保增長率不得超過上年度同期的5%。
各定點醫(yī)療機構(gòu)應有效控制次均住院費用和日均住院費用，具體指標以各定點醫(yī)療機構(gòu)前兩年平均數(shù)確定，并納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書。
以月為單位，各定點醫(yī)療機構(gòu)各項指標超過標準時，縣合管中心將分別按超出的比例，根據(jù)當月定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費總額計算超出部份金額，扣除超出部分的45%；同一定點醫(yī)療機構(gòu)下一月度仍超過規(guī)定標準時，扣除超出部分的60%。應扣金額從當月的補償款中直接扣除。
縣衛(wèi)生局和合管中心要積極探索試行以總額預付控制為主要內(nèi)容的支付方式改革，確保新農(nóng)合資金安全、高效運行。
堅持和完善縣級醫(yī)療機構(gòu)藥品采購招標制度，對衛(wèi)生院適時推行以縣為單位進行藥品集中采購制度；衛(wèi)生院對村衛(wèi)生服務站實行藥品代購分發(fā)的，要嚴格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，嚴禁變相批發(fā)藥品，努力降低藥價，統(tǒng)一藥價，讓利農(nóng)民。
縣食品藥品監(jiān)督部門要加強對農(nóng)村藥品質(zhì)量的監(jiān)管，規(guī)范農(nóng)村藥品采購渠道，切實加強對農(nóng)村藥品質(zhì)量的監(jiān)管力度，嚴厲打擊非法購銷藥品行為，確保農(nóng)民用藥有效、安全。縣價格部門要加強對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、藥店銷售藥品的價格監(jiān)管，嚴厲查處價格違法違規(guī)行為。
第八章監(jiān)督管理
第三十四條縣成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(以下簡稱縣合監(jiān)會)，縣委分管負責人為主任，縣人大、縣政協(xié)分管負責人為副主任，縣監(jiān)察局、縣審計局、物價局負責人和人大代表、政協(xié)委員及農(nóng)民代表為成員，具體負責監(jiān)督全縣合作醫(yī)療基金的使用情況，督查和處理合作醫(yī)療工作中的違規(guī)行為。
第三十五條建立合作醫(yī)療基金定期審計制度，縣審計局應當對合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行年度審計。
第三十六條加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，逐步建立合作醫(yī)療評價制度。縣合管中心每年應對全縣合作醫(yī)療運行情況進行總體評價，并報縣合管會審定，提出意見，改進工作，完善管理。對定點醫(yī)療機構(gòu)及參合者的違規(guī)行為嚴肅查處。
第三十七條縣合管中心、鎮(zhèn)合管站、村合管小組對住院補償參合農(nóng)民實行回訪制度。縣合管中心要隨機回訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站的回訪率不低于10%，村合管小組要全部回訪。縣合管中心建立電話回訪制度，對已結(jié)報患者隨機抽取5%，回訪補償情況。
第三十八條縣、鎮(zhèn)合管機構(gòu)要設立舉報電話，公布舉報電話號碼，明確接聽電話責任人，接受群眾監(jiān)督，并及時查處相關(guān)違紀違規(guī)案件。
第三十九條建立健全縣、鎮(zhèn)、村三級公示制度，縣級公示欄設在縣合管中心，鎮(zhèn)級公示欄設在鎮(zhèn)政府和鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)，村級公示欄設在村委會或村衛(wèi)生站。公示欄須附舉報（咨詢）電話，縣、鎮(zhèn)合管機構(gòu)要向農(nóng)民提供咨詢服務，及時處理投訴和舉報。
縣合管中心公示合作醫(yī)療基金使用情況，包括：基金籌集總額，來源結(jié)構(gòu)，使用方向和節(jié)余情況，各定點醫(yī)療機構(gòu)的次均住院費用、前五種常見病住院平均費用等，每半年公示一次。
鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)和村級公示欄公示參合人員醫(yī)療費用補償信息，包括：病人姓名、性別、住址（詳細到村民組）、就診醫(yī)院名稱、醫(yī)療總費用、實際補償?shù)馁M用等，每季度公示一次。
第九章考核獎懲
第四十條縣政府年終對合作醫(yī)療工作進行考核，對合作醫(yī)療工作做出突出貢獻的單位和個人給予表彰。
第四十一條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民有下列行為之一者，除向其追回已補償?shù)尼t(yī)療費用外，給予批評教育，構(gòu)成治安管理處罰的，移交由公安機關(guān)處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理：
(一)將本人《就診證》、《慢性病就診卡》轉(zhuǎn)借給他人就診的；
(二)弄虛作假，冒領(lǐng)合作醫(yī)療補償基金的；
(三)因本人原因，不遵守合作醫(yī)療辦事程序，造成醫(yī)療費用不能補償而無理取鬧的；
(四)私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告的；
(五)利用合作醫(yī)療在定點醫(yī)療機構(gòu)開出藥品進行非法倒賣的；
(六)其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。
第四十二條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，對其進行通報批評，并責令限期整改；拒不整改或整改無效的，對醫(yī)療機構(gòu)取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格；對有關(guān)醫(yī)務人員取消其合作醫(yī)療處方權(quán)，并視情節(jié)輕重由有關(guān)部門（單位）給予其相應的黨紀政紀處分；因監(jiān)管不力，醫(yī)院發(fā)生新農(nóng)合服務窗口工作人員、醫(yī)護人員等發(fā)生違反新農(nóng)合政策行為，除追回不當補償款外，將對定點醫(yī)療機構(gòu)處以所發(fā)生醫(yī)藥費1－3倍罰款，并根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等規(guī)定，追究主要經(jīng)辦人員和分管負責人責任。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人要承擔相應的領(lǐng)導責任和經(jīng)濟責任，給新農(nóng)合基金造成較大損失、情節(jié)嚴重的，將追究醫(yī)療機構(gòu)主要負責人法律責任：
(一)對合作醫(yī)療工作領(lǐng)導、配合不力，管理措施不到位，影響合作醫(yī)療工作正常進行的；
(二)不嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療基本診療目錄、藥品目錄的；
(三)不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院指征，濫用大型物理檢查設備、重復檢查的；
(四)醫(yī)務人員不驗證、登記而診治，不按規(guī)定開具慢性病疾病診斷證明書，或為冒名就醫(yī)者提供方便的；
(五)違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定，開人情方、大處方，不按規(guī)定限量用藥，開過時或超前日期處方的；
(六)利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本用藥的；
(七)自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍的診療服務項目未征得患者本人或家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費用；
(八)偽造合作醫(yī)療補償資料，套取基金的；
(九)其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。
第四十三條合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一者，可向其追回違規(guī)合作醫(yī)療基金支付款，給予通報批評直至行政處分，情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，移交司法部門依法處理；對因鎮(zhèn)合管站站長監(jiān)管不力導致所轄定點醫(yī)療機構(gòu)或參合農(nóng)民發(fā)生套取新農(nóng)合資金情況的，將按干部管理渠道分別處理：
(一)審核錯誤造成基金損失的；
(二)審核醫(yī)療費用補償時徇私舞弊，損公肥私，工作失職或違反財經(jīng)紀律，造成合作醫(yī)療基金損失的；
(三)利用職權(quán)和工作之便受賄索賄，謀取私利的；
(四)貪污、挪用合作醫(yī)療基金的；
(五)其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定行為的。
