農(nóng)醫(yī)辦新農(nóng)合醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施制度

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根據(jù)*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)》(*合醫(yī)組字〔20*〕4號(hào))和*化市人民政府《關(guān)于加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的意見(jiàn)》(*政發(fā)〔20*〕10號(hào))精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本辦法。

一、基本原則

（一）保障門(mén)診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治需求。

（二）以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診服務(wù)為主體，引導(dǎo)農(nóng)民就近就醫(yī)。

（三）門(mén)診統(tǒng)籌與門(mén)診大病（慢、特種病）同步推進(jìn)，擴(kuò)大門(mén)診受益面。

（四）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額預(yù)算、分期支付、績(jī)效考核”和對(duì)病人實(shí)行“按次均處方限價(jià)、按比例補(bǔ)償封頂”的辦法，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保證基金安全。

二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)站組織建設(shè)和管理

全縣配備鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療專(zhuān)職審核員10名，屬縣農(nóng)醫(yī)辦派駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員，并接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和門(mén)診處方、住院補(bǔ)償?shù)某鯇彛慌浜相l(xiāng)鎮(zhèn)人民政府宣傳發(fā)動(dòng)和收繳基金。鄉(xiāng)鎮(zhèn)專(zhuān)職審核員的考核由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和縣農(nóng)醫(yī)辦負(fù)責(zé)。

三、門(mén)診基金來(lái)源、用途及管理

門(mén)診統(tǒng)籌基金從全縣年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取，按本年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金提取風(fēng)險(xiǎn)金后的20%（含慢、特種病定額補(bǔ)償基金）提取。提取后，門(mén)診統(tǒng)籌基金的75%以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，年初按參合人數(shù)、就診率預(yù)算到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室定點(diǎn)門(mén)診；20%作為平衡基金由縣農(nóng)醫(yī)辦掌握，主要用于全縣就診人次的平衡；5%作為風(fēng)險(xiǎn)基金留存，主要用于門(mén)診統(tǒng)籌基金出現(xiàn)透支風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的儲(chǔ)備。門(mén)診統(tǒng)籌基金（含風(fēng)險(xiǎn)基金）發(fā)生透支時(shí)，根據(jù)透支總額由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室定點(diǎn)門(mén)診按透支比例分別承擔(dān)，參合農(nóng)民不承擔(dān)門(mén)診統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)。門(mén)診統(tǒng)籌基金只能用于參合農(nóng)民在縣內(nèi)鄉(xiāng)、村定點(diǎn)門(mén)診治療按規(guī)定補(bǔ)償。門(mén)診統(tǒng)籌資金實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，由縣農(nóng)醫(yī)辦統(tǒng)一管理。

四、門(mén)診就診與補(bǔ)償

（一）定點(diǎn)門(mén)診：已經(jīng)續(xù)定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、經(jīng)縣農(nóng)醫(yī)辦重新審定并加掛“芷江侗族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)門(mén)診”牌子的村衛(wèi)生室和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心。

（二）門(mén)診補(bǔ)償對(duì)象：縣內(nèi)所有當(dāng)年參合農(nóng)民在定點(diǎn)門(mén)診就診發(fā)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)均可享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償政策。

（三）補(bǔ)償比例：西藥20%，中醫(yī)藥25%。

（四）補(bǔ)償封頂線：參合農(nóng)民每年門(mén)診補(bǔ)償封頂線為40元/人（含在縣內(nèi)多家定點(diǎn)門(mén)診多次就診補(bǔ)償）。

（五）補(bǔ)償范圍：門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄內(nèi)的西藥、中藥、中成藥和門(mén)診治療費(fèi)。門(mén)診補(bǔ)償實(shí)行次處方最高限價(jià)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心每次處方最高限價(jià)40元（超過(guò)40元的，按40元計(jì)算補(bǔ)償，不足40元的，按實(shí)際費(fèi)用計(jì)算補(bǔ)償），村衛(wèi)生室定點(diǎn)門(mén)診每次處方最高限價(jià)30元（超過(guò)30元的按30元計(jì)算補(bǔ)償，不足30元的，按實(shí)際費(fèi)用計(jì)算補(bǔ)償），處方用藥不超過(guò)3日常用量。

（六）不予補(bǔ)償?shù)姆秶?/p>

1、門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、觀察費(fèi)、出診費(fèi)、急診費(fèi)等新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定不予報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目。

2、普通門(mén)診單次處方費(fèi)用超過(guò)最高限額以上的部分。

3、門(mén)診補(bǔ)償金額超過(guò)封頂線以上的部分。

4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄及診療項(xiàng)目以外的藥品和其他不予報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用。

5、當(dāng)年已經(jīng)享受慢、特種病門(mén)診定額補(bǔ)償?shù)拈T(mén)診費(fèi)用。

（七）補(bǔ)償所需的證件：本人的《合作醫(yī)療證》、門(mén)診處方（復(fù)式）、門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票（必須是由省財(cái)政廳監(jiān)章的發(fā)票）等憑證。

（八）門(mén)診補(bǔ)償操作程序

門(mén)診補(bǔ)償流程堅(jiān)持簡(jiǎn)化手續(xù)、方便群眾、現(xiàn)場(chǎng)直補(bǔ)的原則。

1、就診驗(yàn)證：參合農(nóng)民在定點(diǎn)門(mén)診就診時(shí)先出示《合作醫(yī)療證》，醫(yī)生核對(duì)患者與《合作醫(yī)療證》相符后，再給病人開(kāi)具復(fù)式處方。

2、劃價(jià)交費(fèi)：患者持處方劃價(jià)交費(fèi)后向醫(yī)院交費(fèi)處索取門(mén)診發(fā)票和處方附件，到新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)門(mén)診兌付窗口進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償（村衛(wèi)生室定點(diǎn)門(mén)診可直接沖減）。

3、審核補(bǔ)償：醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療審核人員先核實(shí)患者身份，查驗(yàn)是否參合，再查看患者《合作醫(yī)療證》門(mén)診補(bǔ)償情況。若該患者本年度門(mén)診補(bǔ)償未滿40元，審核人員先將所補(bǔ)償金額填寫(xiě)在復(fù)式處方上，患者在復(fù)式處方上簽字確認(rèn)，結(jié)算人員同時(shí)將補(bǔ)償情況如實(shí)記錄到《合作醫(yī)療證》“門(mén)診補(bǔ)償情況”欄內(nèi)，在“門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷怼敝杏涗洝盎颊咝彰⒕驮\醫(yī)院、時(shí)間、支付金額、結(jié)算人”，然后由患者簽名確認(rèn)后，直接將補(bǔ)償金額兌付給患者。若該患者本年度門(mén)診補(bǔ)償已滿40元?jiǎng)t不予補(bǔ)償。

4、資料管理與信息統(tǒng)計(jì)：定點(diǎn)門(mén)診機(jī)構(gòu)要將補(bǔ)償后的門(mén)診發(fā)票、復(fù)式處方作為結(jié)算材料留存，并按補(bǔ)償順序每人每次進(jìn)行編號(hào)，同時(shí)將補(bǔ)償對(duì)象的相關(guān)信息錄入電腦。所有結(jié)算表格及結(jié)算資料必須完整，并妥善保管備查。

（九）補(bǔ)償支付結(jié)算

定點(diǎn)門(mén)診的門(mén)診補(bǔ)償基金實(shí)行先墊付后結(jié)算制度。定點(diǎn)門(mén)診工作人員在每月下旬帶“復(fù)式處方”連同“門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷怼薄ⅰ皡R總表”先報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專(zhuān)職審核員復(fù)核，核查無(wú)誤的，再報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)站審核，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專(zhuān)職審核員和鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)站簽署意見(jiàn)并蓋章后，再報(bào)縣農(nóng)醫(yī)辦結(jié)算，原則上每月結(jié)算一次。

在門(mén)診結(jié)算中，若發(fā)現(xiàn)有弄虛作假、超封頂線補(bǔ)償或不按規(guī)定程序操作以及其他違規(guī)操作情況的，則按違規(guī)資金占該批次結(jié)算總額類(lèi)推至該批次總額扣減，扣減資金由定點(diǎn)門(mén)診自行承擔(dān)。

（十）門(mén)診補(bǔ)償?shù)谋O(jiān)管

定點(diǎn)門(mén)診補(bǔ)償?shù)暮瞬楣ぷ饔舌l(xiāng)鎮(zhèn)專(zhuān)職審核員和鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)站負(fù)責(zé)，專(zhuān)職審核員每月應(yīng)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)門(mén)診補(bǔ)償情況進(jìn)行核實(shí)。核查采取定時(shí)、不定時(shí)臨床抽查（不少于報(bào)賬人次的10-20%）和回訪調(diào)查（不少于報(bào)賬人次的10-20%）相結(jié)合的方式進(jìn)行。如果發(fā)現(xiàn)在《合作醫(yī)療證》上不如實(shí)記錄門(mén)診補(bǔ)償情況，違反門(mén)診補(bǔ)償政策、弄虛作假，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專(zhuān)職審核員復(fù)核查實(shí)的，上報(bào)縣衛(wèi)生局和縣農(nóng)醫(yī)辦調(diào)查處理。

對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專(zhuān)職審核員的門(mén)診補(bǔ)償監(jiān)管工作實(shí)行目標(biāo)考核和責(zé)任追究制。對(duì)復(fù)核不認(rèn)真、核查不力造成套報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的鄉(xiāng)鎮(zhèn)專(zhuān)職審核員，將追究其連帶責(zé)任，年終考核扣除相應(yīng)分值并扣減該相關(guān)經(jīng)費(fèi)，情節(jié)嚴(yán)重者將按相關(guān)規(guī)定追究相關(guān)人員法律責(zé)任。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每月將門(mén)診補(bǔ)償情況一并納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村政務(wù)公示欄全面進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督。

（十一）違規(guī)違紀(jì)的處理

定點(diǎn)門(mén)診要嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)紀(jì)律規(guī)定，按要求制定好相關(guān)的管理制度和措施，嚴(yán)格補(bǔ)償程序，規(guī)范運(yùn)行，確保基金安全；一律使用統(tǒng)一編號(hào)的復(fù)式處方，嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診處方限價(jià)政策，非特殊情況，不得隨意突破單次處方限價(jià)，嚴(yán)禁以任何借口降低服務(wù)質(zhì)量和推諉新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人。醫(yī)生和審核人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)《合作醫(yī)療證》上的姓名、家庭成員等內(nèi)容是否與就診病人相符，防止冒名頂替騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的行為發(fā)生。定點(diǎn)門(mén)診審核工作人員要認(rèn)真核對(duì)患者的門(mén)診補(bǔ)償情況，并將每次的門(mén)診補(bǔ)償情況如實(shí)填寫(xiě)到《合作醫(yī)療證》上，嚴(yán)禁超封頂線補(bǔ)償。對(duì)門(mén)診補(bǔ)償實(shí)行“誰(shuí)審核、誰(shuí)經(jīng)辦、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則。由于審核人員不堅(jiān)持原則或因工作失誤造成基金流失的，由審核人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任、賠償損失并給予相應(yīng)行政處分。

定點(diǎn)門(mén)診或醫(yī)務(wù)人員有以下行為之一的，將按有關(guān)規(guī)定給予黨紀(jì)政紀(jì)處理（屬村衛(wèi)生室的取消定點(diǎn)門(mén)診資格），構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理：

（1）將未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人的醫(yī)藥費(fèi)納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償?shù)摹?/p>

（2）給冒名頂替、轉(zhuǎn)借《合作醫(yī)療證》患者補(bǔ)償門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)的。

（3）故意推諉新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償病人、虛高收取參合患者醫(yī)藥費(fèi)的。

（4）編造假處方、記假賬或與患者串通套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的。

（5）不如實(shí)在《合作醫(yī)療證》上記錄報(bào)賬情況或超封頂線為參合患者補(bǔ)償門(mén)診費(fèi)用的。

本辦法從2009年1月1日起執(zhí)行，由縣農(nóng)醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。