醫(yī)療互助保險制度

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第一條（參保范圍）

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員（含退休人員）應(yīng)當參加大病醫(yī)療互助補充保險：

（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位及其職工；

（二）有雇工的個體工商戶及其雇工；

（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員。

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可自愿參加大病醫(yī)療互助補充保險：

（一）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員；

（二）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員；

（三）未參加*市基本醫(yī)療保險，但在本辦法實施前按規(guī)定參加《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）且連續(xù)不間斷繳費的人員。

第二條（目的依據(jù)）

為減輕參保人員的醫(yī)療負擔，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔*〕44號）和醫(yī)療保險政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合*市實際，制定本辦法。

第三條（基本原則）

大病醫(yī)療互助補充保險資金實行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第四條（部門職責）

市勞動保障部門負責全市大病醫(yī)療互助補充保險管理工作；區(qū)（市）縣勞動保障部門負責本轄區(qū)內(nèi)的大病醫(yī)療互助補充保險管理工作。

市和區(qū)（市）縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責負責辦理大病醫(yī)療互助補充保險業(yè)務(wù)。

第五條（統(tǒng)籌模式）

大病醫(yī)療互助補充保險資金實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

第六條（繳費標準）

參加大病醫(yī)療互助補充保險按下列標準和方式繳納保險費：

（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位，按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由單位在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

（二）有雇工的個體工商戶，按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由雇主在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員按照基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由個人在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

（四）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（五）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（六）未參加*市基本醫(yī)療保險，但在本辦法實施前已參加《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（七）已達到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險費且繼續(xù)享受統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補充保險費。

符合《*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（市政府令第155號）規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯(lián)資助參保。

第七條（支付范圍）

大病醫(yī)療互助補充保險資金為參保人員支付住院醫(yī)療費用、門診特殊疾病費用、門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用、家庭病床費用中的下列費用：

（一）符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的個人自付費用；

（二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用。

肝臟移植術(shù)、心臟移植術(shù)等疾病的住院醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療互助補充保險資金支付范圍，具體報銷項目及標準由市勞動保障部門另行制定。

第八條（支付標準）

參加大病醫(yī)療互助補充保險人員發(fā)生的符合本辦法第七條第一款規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列標準支付：

城鎮(zhèn)職工參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

城鄉(xiāng)居民參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費計算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

未參加*市基本醫(yī)療保險參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險計算的統(tǒng)籌基金支付額〕×75%。

使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價在10000元及以上的，個人首先自付部分按50%納入支付。

第九條（最高支付限額）

一個自然年度內(nèi)大病醫(yī)療互助補充保險資金為個人支付的醫(yī)療費累計不超過40萬元。

第十條（待遇起始時間）

按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫(yī)療互助補充保險待遇與基本醫(yī)療保險住院待遇享受時間一致，其中第二條第一款中的個體參保人員連續(xù)繳費滿6個月不滿12個月突發(fā)重大疾病，經(jīng)本人申報、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實，其大病醫(yī)療互助補充保險待遇按本辦法規(guī)定支付。

按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項參保的人員，初次參保并足額繳費起6個月以后，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用予以享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇，中斷4個月以后再繳費視為初次參保。

按本辦法第二條第二款第（三）項參保的人員在《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）到期后的3個月以內(nèi)參保，初次享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇無等待期限。

第十一條（結(jié)算管理）

參保人員的大病醫(yī)療互助補充保險費用與基本醫(yī)療保險費用由定點醫(yī)療機構(gòu)同時結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的大病醫(yī)療互助補充保險費用與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算；未能在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關(guān)資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。受委托辦理結(jié)算業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司應(yīng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范，有關(guān)費用結(jié)算辦法及違約責任等。

第十二條（資金管理）

大病醫(yī)療互助補充保險資金由醫(yī)療保險經(jīng)辦部門負責管理。勞動保障部門、財政部門、審計部門對大病醫(yī)療互助補充保險資金實行監(jiān)督管理。

第十三條（政策調(diào)整）

本辦法實施過程中大病醫(yī)療互助補充保險資金的繳費標準、支付范圍和待遇標準，由市勞動保障部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平，資金收支結(jié)余情況，醫(yī)療費用增長幅度以及基本醫(yī)療保險結(jié)算支付辦法發(fā)生變化等因素適時調(diào)整。

第十四條（新老政策銜接）

本辦法實施之日起原《*市住院補充醫(yī)療保險辦法一》（成辦發(fā)〔20*〕121號）、《*市住院補充醫(yī)療保險辦法二》（成辦發(fā)〔20*〕122號）、《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）停止征收。本辦法實施前已購買原補充醫(yī)療保險的人員，在保險有效期內(nèi)可繼續(xù)按原辦法規(guī)定的標準享受，報銷次序為：基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助補充保險、原補充醫(yī)療保險，報銷之和不能超過一次性住院費用總額。原補充醫(yī)療保險結(jié)余資金全部并入大病醫(yī)療互助補充保險資金。

第十五條（實施細則）

市勞動保障局應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實施細則，報市政府備案。

第十六條（術(shù)語解釋）

本辦法中下列用語的含義：

（一）本辦法所稱“統(tǒng)賬結(jié)合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費率，個體參保人員按照8.5%的費率繳納基本醫(yī)療保險費并建立個人賬戶。

（二）本辦法所稱“住院統(tǒng)籌”，是指個體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數(shù)，按照4%的費率繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人賬戶。

（三）本辦法所稱“符合基本醫(yī)療保險報銷范圍”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標準。

（四）本辦法所稱“個人自付”，是指參保人員符合基本醫(yī)療保險報銷范圍，在基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付后個人負擔部分和按比例首先由個人支付的部分。

（五）本辦法所稱“全自費”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中，不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標準的個人需全部負擔部分。

第十七條（施行日期）

本辦法自2010年4月1日起施行。