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區直各單位:各鄉、街道辦事處。
促進我區醫療平安參保人員充分利用社區衛生服務,為貫徹落實中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中發〔〕6號)精神。提高醫療平安基金使用效率,緩解居民“看病難、看病貴”問題,根據省勞動和社會保證廳、省衛生廳《關于印發〈省促進醫療平安參保人員充分利用社區衛生服務的試點工作方案〉通知》勞社工字〔〕95號)要求,結合我區實際制定本實施方案。
一、基本原則
依照“低水平、廣覆蓋”原則,堅持城鎮醫療衛生體制、藥品配送銷售體制和醫療平安制度三項改革同步推進的工作方針。完善城鎮醫療保證制度,不時擴大醫療平安覆蓋面;堅持保證基本醫療需求的原則,合理確定醫療平安基本保證項目,引導參保人員合理利用醫療服務,確保醫療平安制度穩健運行;堅持嚴格管理和優質服務偏重,強化對醫療服務的監督管理,優化對定點醫療服務機構和參保人員的服務。
二、工作目標
城鎮職工和城鎮居民基本醫療平安依托基層醫療服務體系,通過試點。建立局部病種門診費用報銷、急診留觀轉住院治療費用報銷、慢特病門診下社區、家庭病床”及特殊人群體檢的社區醫療管理制度,逐步形成首診在社區、合理分流、雙向轉診的醫療平安就醫管理制度。切實降低參保人員醫療費用,使基層醫療服務機構真正成為醫療安全的守門人”
三、組織領導
由任組長,區人民政府成立樓區醫保支持社區改革試點工作協調領導小組。任副組長,為成員,領導小組辦公室設區醫保局,由任建任辦公室主任,負責試點工作的具體實施。
四、工作內容和措施
一)及時將符合條件的基層醫療服務機構納入基本醫療平安定點醫療機構范圍。凡按照《市社區衛生服務中心(站)設置與建設規劃》設置、取得《醫療機構執業證書》并以社區衛生服務中心(站)名稱登記注冊的醫療機構。
二)將參保人員在社區衛生服務中心和鄉衛生院72小時急診留觀轉住院前的費用納入基本醫療平安支付范圍。參保人員到社區衛生服務中心和鄉衛生院急診留觀治療后因病情變化轉入醫院住院治療的轉診前72小時的留觀費用按一級醫院規范予以報銷。
三)將城鎮職工、居民醫保特殊病種門診管理定點在社區衛生服務中心和鄉衛生院。并逐年擴大特殊病種管理范圍。
四)將社區“家庭病床”醫療服務費用納入基本醫療平安支付范圍。社區衛生服務中心和鄉衛生院對診斷明確、適合在家庭進行治療、護理。經報醫療平安機構審批認定后建立社區“家庭病床”鼓勵在家庭進行治療和康復。參保人員在家庭病床”服務期間實質性治療的醫藥費用(按基本醫療平安藥品目錄和診療目錄范圍)依照與醫療平安機構所簽訂的合同要求納入醫保基金支付范圍,按一級醫院的規范予以報銷。
五)社區衛生服務中心和鄉衛生院對本轄區內的65歲以上的參保人員、參保在校學生、醫療救助對象。
六)衛生部門和勞動保證部門要積極探索基層醫療服務機構首診在社區和雙向轉診制度。研究制訂對首診在社區和雙向轉診制度的醫療平安支持政策,制訂門診統籌相關方法,探索雙向轉診患者在基層醫療服務機構一站式結賬的模式,引導居民就醫首診選擇基層醫療服務機構。
七)實現醫療平安機構與基層醫療服務機構間參保人員基本信息和診療信息的共享。
八)基層醫療服務機構實施國家基本藥物制度后。
五、工作要求
一)衛生部門要依法加強對基層醫療服務機構和從業人員的準入管理。衛生部門和勞動保證部門要依照規定進行處置,對情節嚴重的由勞動保證部門取消其基本醫療平安定點資格。
二)定點醫療機構必需嚴格執行衛生部《關于社區衛生服務機構用藥參考目錄的通知》和《國家基本藥物目錄》一些常用藥物必需按國家有關規定零差率銷售。
三)定點醫療機構應配備專(兼)職管理人員。按要求及時、準確地向醫療平安經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。
四)定點醫療機構必需嚴格依照物價部門制定的醫療價格收費。凡屬自費藥品、生活用品及其他基本醫療平安基金不予支付的各項檢查治療費用。
五)各定點基層醫療機構堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”原則。認真執行醫療平安和醫療救助政策,努力為參保人員提供便利、經濟、優質的基本醫療服務。
六)各定點基層醫療機構要為城鎮職工和居民建立個人健康檔案。跟蹤服務,定期為特殊門診患者免費體檢和開展相關的疾病知識講座,利用藥物、運動、營養等綜合治療法,控制特殊門診患者病情和并發癥的發展。
七)區人事勞動和社會保證局要根據本意見制訂具體實施細則。