城鎮(zhèn)職工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼管理辦法

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第一條為了進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障慢性病患者的基本醫(yī)療需求，規(guī)范慢性病患者的門(mén)診醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，使醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍逐步從大病住院費(fèi)用向門(mén)診費(fèi)用延伸，根據(jù)《市城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（隴政辦發(fā)〔〕204號(hào)）、《市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算管理辦法》（隴政辦發(fā)〔〕83號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

第三條補(bǔ)助原則：

（一）根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的承受能力確定補(bǔ)助費(fèi)用支付水平的原則。

（二）實(shí)行“分病種、按比例、限額補(bǔ)助”辦法。

（三）側(cè)重對(duì)年齡較大的參保人員及長(zhǎng)期藥物治療人員的補(bǔ)助。

第四條補(bǔ)助資金來(lái)源：補(bǔ)助費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和歷年結(jié)余基金中支付。

第五條補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):確定為享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，在統(tǒng)籌年度末視統(tǒng)籌基金支付能力給予適當(dāng)補(bǔ)助，在職人員補(bǔ)助比例上限為65%；退休人員補(bǔ)助比例上限為75%。統(tǒng)籌基金支付特殊慢性病門(mén)診補(bǔ)助費(fèi)年度最高支付限額為5000元。

身患多種特殊慢性病的參保人員，確定享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的幾種特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)均可納入報(bào)銷(xiāo)范圍，但每人每年多種特殊慢性病的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用總額不超過(guò)個(gè)人報(bào)銷(xiāo)比例規(guī)定的單病種最高限額。

第六條補(bǔ)助病種：

（一）器官移植依賴(lài)抗排異藥物治療；

（二）糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥；

（三）高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥；

（四）冠心病；

（五）腦血栓后遺癥；

（六）尿毒癥門(mén)診透析治療；

（七）惡性腫瘤及手術(shù)后放化療；

（八）慢性肝炎（活動(dòng)期）；

（九）再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）；

（十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報(bào)程序：

參保人員申請(qǐng)享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的，由本人持相關(guān)資料，向所在單位提出書(shū)面申請(qǐng)，單位對(duì)參保人員特殊慢性病申報(bào)資料進(jìn)行初審，并在一定范圍內(nèi)公示，符合條件的，填報(bào)《市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申報(bào)表》，由單位負(fù)責(zé)人簽署意見(jiàn)，加蓋單位公章，于每年三月底以前報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)局。

關(guān)破企業(yè)的參保人員申請(qǐng)享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的，由本人持相關(guān)資料，于每年三月底前向市社會(huì)保險(xiǎn)局提出申請(qǐng)。

第八條申報(bào)所需資料：

（一）患有器官移植依賴(lài)抗排異藥物治療、尿毒癥門(mén)診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療和再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）等四種特殊慢性病的人員申報(bào)享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助時(shí)，需提供以下資料：

1、器官移植依賴(lài)抗排異藥物治療人員提供器官移植術(shù)記錄；

2、尿毒癥門(mén)診透析治療人員提供二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開(kāi)具的診斷證明及長(zhǎng)期透析記錄；

3、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療人員和再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）需提供二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開(kāi)具的診斷證明、住院（手術(shù)）病歷記錄及申請(qǐng)之日前一年內(nèi)放、化療記錄。

（二）患有糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動(dòng)期）、慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報(bào)享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)時(shí)，需提供住院或門(mén)診病歷記錄、二級(jí)及以上醫(yī)院專(zhuān)科主任或副主任主治醫(yī)師開(kāi)具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫(yī)學(xué)檢查有關(guān)資料。

第九條鑒定程序：市社會(huì)保險(xiǎn)局建立醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家?guī)欤b定時(shí)隨機(jī)抽取專(zhuān)家，組成專(zhuān)家組進(jìn)行鑒定工作。市社會(huì)保險(xiǎn)局接收特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申請(qǐng)后，按以下程序組織鑒定：

（一）參保人員申報(bào)器官移植依賴(lài)抗排異藥物治療、尿毒癥門(mén)診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療、再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的，憑申請(qǐng)人提供的相關(guān)資料，在醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家?guī)熘谐槿?zhuān)家，按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定，提出鑒定意見(jiàn)。專(zhuān)家組認(rèn)為需要進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查的，通知申請(qǐng)人持身份證明在規(guī)定的時(shí)間到指定醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。

（二）參保人員申報(bào)糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動(dòng)期）醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的，由市社會(huì)保險(xiǎn)局通知申請(qǐng)人持身份證明在規(guī)定的時(shí)間到指定醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)學(xué)檢查由市社會(huì)保險(xiǎn)局統(tǒng)一組織，檢查醫(yī)院從醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院中隨機(jī)抽取。檢查結(jié)束后，從醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取專(zhuān)家，組成專(zhuān)家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定，提出鑒定意見(jiàn)。

市社會(huì)保險(xiǎn)局根據(jù)專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)確定享受慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的對(duì)象，并將結(jié)果告知申請(qǐng)人所在單位或本人。

鑒定特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助檢查所需費(fèi)用由個(gè)人前期墊付，確定為享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，檢查費(fèi)用從特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的限額內(nèi)報(bào)銷(xiāo)；未被確定為享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，鑒定費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

第十條已確定享受慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，享受慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的時(shí)限為一年，期滿后需繼續(xù)享受的，應(yīng)重新申報(bào)確定。慢性病得到有效醫(yī)治且達(dá)不到鑒定標(biāo)準(zhǔn)的不再享受門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，由單位統(tǒng)一到市社會(huì)保險(xiǎn)局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會(huì)保險(xiǎn)局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)。

第十二條確定為享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，居住本市的，應(yīng)在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥；異地安置的，應(yīng)在居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥。

特殊慢性病醫(yī)療清單、購(gòu)藥發(fā)票所記載的藥品，須與治療所申報(bào)的慢性病相對(duì)癥，購(gòu)藥量與藥品所規(guī)定使用劑量相符，一次門(mén)診治療處方給藥量或購(gòu)藥量最長(zhǎng)不超過(guò)30天的劑量。

特殊慢性病所購(gòu)藥品必須為《省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)（版）》藥品目錄范圍內(nèi)的藥物，目錄外藥品由患者自負(fù)。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，特殊慢性病慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯(lián)系人持單位介紹信、特殊慢性病醫(yī)療清單、費(fèi)用發(fā)票（財(cái)政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章），統(tǒng)一到市社會(huì)保險(xiǎn)局醫(yī)療保險(xiǎn)科一次性審核；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫(yī)療清單、費(fèi)用發(fā)票（財(cái)政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章），于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會(huì)保險(xiǎn)局醫(yī)療保險(xiǎn)科一次性審核；基金管理科支付醫(yī)療待遇。

特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的結(jié)算報(bào)銷(xiāo)年度為上年11月1日至當(dāng)年10月31日。確定為享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)年結(jié)算，剩余部分不結(jié)轉(zhuǎn)，未及時(shí)申請(qǐng)支付的，跨結(jié)算年度不予報(bào)銷(xiāo)。

單位或個(gè)人年度內(nèi)未繳納或未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的不享受當(dāng)年特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。

第十四條申請(qǐng)?zhí)厥饴圆￠T(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，必須如實(shí)提供相關(guān)的病情資料。若有弄虛作假行為，經(jīng)查證屬實(shí)，取消享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的資格。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行門(mén)診特殊慢性病管理制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真把關(guān)，并履行應(yīng)盡的職責(zé)，此項(xiàng)工作將作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核的重要內(nèi)容。對(duì)出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見(jiàn)或者出具虛假門(mén)診記錄的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市社會(huì)保險(xiǎn)局責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。對(duì)出具虛假購(gòu)藥發(fā)票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。