職工醫療保險住院費結算管理辦法

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第一條為了進一步加強醫療保險服務管理。提升管理水平，有效控制醫療費用支出，維護參保人員和醫療機構的權益，確保醫療保險健康運行，基金達到收支平衡，按照原勞動和社會保障部等五部委《關于印發加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》勞社部發[]23號）地區《城鎮職工基本醫療保險實施細則》隴署辦發[]21號）精神，結合市直城鎮職工基本醫療保險運行情況，制定本辦法。

第二條住院申報程序。參保人員患病須到定點醫療機構就醫。確需住院治療的由主治醫生開具住院通知單，參保患者或親屬持單位介紹信和醫療保險證，市社保局申報批準后，辦理住院手續。用人單位和參保人員未按規定繳足基本醫療保險費的不予辦理住院申報，不享受基本醫療保險待遇。

第三條住院費用的結算方式。參加城鎮職工基本醫療保險人員所發生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫療機構分別結算。凡屬基本醫療保險政策規定由個人負擔的起付標準、個人應自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫療機構以現金方式結算；剩余部分醫療費用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結”辦法與定點醫療機構以轉帳的方式結算。市社保局每年與定點醫療機構通過年審簽定服務協議書，引入競爭機制，實行動態管理。

第四條分級定額標準。市社保局以各定點醫療機構前三年出院患者平均費用為基礎，扣除基本醫療保險支付范圍外的費用，合理確定結算管理辦法實施后第一年度定額標準。以后年度每年由市社保局按不同級別醫院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫療保險支付范圍外的費用后，核定與各級醫療機構每人次的住院費結算定額標準。

第五條統籌基金的結算支付范圍。

1凡屬《地區城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統籌基金按規定支付。

2納入《省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》藥品費用和《省城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理暫行辦法》中規定支付的醫療費用，可由統籌基金支付。

第六條統籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫療保險費用，按月撥付市社保局；市社保局按結算程序與定點醫療機構結算。

第七條統籌基金的結算程序。定點醫療機構應在每月5日前填報上月出院人員的住院醫療費用撥付審批表》住院費用結算單》并附住院人員的醫療保險證》住院費用清單，由市社保局審核后，5個工作日內向定點醫療機構支付定額標準的90%剩余10%定額根據每半年對定點醫療機構的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發生的醫療費在定額標準90%以下的按實際發生數結算，并對該定點醫療機構適當給予獎勵；實際發生的醫療費在定額標準的90%-110%范圍內，則按定額標準結算；實際發生的醫療費為定額標準的110%-120%對超過部分社保局支付50%定額標準120%以上的醫療費由醫療機構負擔。

第八條統籌基金在支付住院費用時設立起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用，由參保人員自付。

一）城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標準，一級醫院400元，二級醫院500元，三級醫院600元；職工醫療保險年度內最高支付限額為40000元;

二）超出最高支付限額費用由大額醫療保險補助。

第九條起付標準以上和最高支付限額以下部分的醫療費用，主要由統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫療機構必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費用由個人負擔15%特殊檢查和治療費用由個人負擔20%其余計入醫療費總額。

第十條住院費用的審核方法。定點醫療機構應根據工作需要設立相應的工作機構，配備熟悉基本醫療保險政策的專門人員負責核算參保患者所發生的住院費用，按要求認真準確填寫各種表格。醫療機構應配備微機對醫療費進行核算（軟件由市社保局統一開發）市社保局要定期或不定期地抽查醫療機構的費用審核情況，查看有關病歷資料和詢問參保患者時，定點醫療機構要積極配合。如發現問題，按服務協議有關條款進行處罰。

第十一條按照基本醫療保險的有關規定及服務協議確定的轉院比例，確須轉往外地住院治療的參保人員，以及按規定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫療費，先由本人墊付，治療結束后，憑住院費用結算單和有關病歷資料到社保局辦理報銷手續。凡經市社保局審核確認的異地安置退休人員的住院醫療費，按上述辦法報銷。

第十二條定點醫療機構應堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”原則，進一步規范醫務人員的醫療服務行為。制定相關配套制度，明確分管領導責任，確定專職人員，加強內部管理，杜絕違規現象的發生。定點醫療機構的收費標準應接受市物價部門的監督檢查。定點醫療機構如發生違規行為的一經查實，由市社保局扣除相應的違規費用。

第十三條對自然災害、突發性疾病、流行和其它突發性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫療費用，由市政府綜合協調解決。