新型鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療外傷補償辦法

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我市從成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來，參合患者外傷住院補償人數(shù)逐年上升，患者數(shù)量多、情況復雜，稽查任務重，而且存在著醫(yī)藥費用高、控制難度大，致傷原因復雜、調(diào)查取證難等問題，直接影響著“即時結(jié)報”的新農(nóng)合政策。為此，為了切實維護參合農(nóng)民的利益，加強對參合農(nóng)民外傷住院患者的管理，防止合作醫(yī)療基金不正當流失，根據(jù)《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，特制定《原平市參合農(nóng)民外傷住院患者管理制度》。具體規(guī)定如下：

一、凡是參合農(nóng)民外傷住院患者，包括生產(chǎn)、生活中因意外傷害、故意傷害、自然災害所致的外傷和服毒的患者，均需審查認定。其中因打架斗毆、酗酒、自傷、自殺、自殘、性傳播疾病、違法犯罪、服毒、戒毒、幫工負傷、違章作業(yè)、無證作業(yè)、違章行（駕）駛、無證駕駛、工傷事故和交通事故、醫(yī)療事故以及其他責任事故等有第二方責任事故所致外傷的醫(yī)療費用不予補助。

二、定點醫(yī)療機構(gòu)接診參合農(nóng)民外傷住院患者后，實行首診醫(yī)生負責制。首診醫(yī)生要將患者或家屬所陳述的外傷原因及經(jīng)過作為第一手資料，如實地記載在病歷內(nèi)，由首診醫(yī)生在8小時內(nèi)通知參合患者或代辦人到本院新農(nóng)合辦公室登記備案，以便及時開展稽查、取證、確認程序。首診醫(yī)生已告知但參合患者或代辦人超過8小時或出院或轉(zhuǎn)院后仍未登記的一律不予報銷審核。首診醫(yī)生未及時告知而造成患者不能補償?shù)?，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔相關(guān)補償費用。

三、定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)辦人員在一周內(nèi)將本周所有外傷患者姓名、住址及外傷發(fā)生時間、地點、外傷初步調(diào)查原因報市新農(nóng)合管理中心稽查科開展調(diào)查、取證。

四、外傷住院患者稽查、取證、確認程序由定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員與市新農(nóng)合管理中心稽查科負責，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合辦公室大力配合、協(xié)助。符合補償條件的患者，由患者本人或代辦人在8小時內(nèi)通知就診的定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)辦人員登記備案后，領(lǐng)取《原平市新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷情況調(diào)查表》（附件一）、《原平市外傷證明承諾書》（附件二），并按要求將（附件一）、（附件二）中要求的內(nèi)容仔細填寫，然后將所有證明材料交就診的定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)辦人員，新農(nóng)合經(jīng)辦人員簽注意見、統(tǒng)一編號、登記備案、及時進行公示。

五、如經(jīng)公安、交警等相關(guān)部門進行現(xiàn)場勘察或處理的無責任外傷事故，可以直接攜帶公安、交警部門出具的《事故責任認定書》原件和《原平市新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷情況調(diào)查表》到就診的定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合管理中心登記備案后，交由市新農(nóng)合辦公室審批。

六、外傷證明人必須2人以上，與患者無親屬關(guān)系并了解參合患者的真實外傷經(jīng)過，且自愿為參合患者證明并承擔連帶責任的合法公民。外傷證明人證明時必需在填寫《原平市外傷證明承諾書》后，簽字按手印，付本人的有效身份證復印件。

七、對轄內(nèi)或轄外致傷，但不能或證明人不愿提供有關(guān)證明材料的，經(jīng)調(diào)查能夠確定第二方責任的外傷費用新農(nóng)合基金不予補償；限于客觀條件無法查實又沒有充分理由不予補償?shù)?，在征得患者同意后，按照所在醫(yī)療機構(gòu)級別比例降低20%予以補償，如事后查實已由第二方承擔了醫(yī)藥費的予以追回補償款并追究相關(guān)人員的責任。如患者不同意降低20%補償，報上級主管部門年底集中外出調(diào)查后，再予以審核。

八、原平市外外傷住院患者必須在住院七個工作日內(nèi)到原平市新農(nóng)合管理中心稽查科辦理登記手續(xù)，超出七個工作日或出院后一律不予審核報銷。

九、對定點醫(yī)療機構(gòu)接診醫(yī)生收治外傷住院患者時，在入院記錄、出院小結(jié)上，不如實記錄相關(guān)醫(yī)學資料的；對外傷患者的事發(fā)時間、地點、原因、受傷經(jīng)過描述不清楚，在病歷現(xiàn)病史書寫中受傷原因只寫“不慎摔傷”、“因故致傷”、“因外傷所致”等用詞的；醫(yī)患合謀篡改醫(yī)學資料，按照患者意愿變換項目、虛構(gòu)事實等違規(guī)現(xiàn)象。一經(jīng)查實，由定點醫(yī)療機構(gòu)為患者墊付補償款，對所墊付款新農(nóng)合管理中心不予支付。對已經(jīng)支付的予以全部追回并處以相關(guān)責任人或定點醫(yī)療機構(gòu)補償金3倍的處罰，必要時在全市進行通報批評。情節(jié)嚴重的交由司法機關(guān)處理。

十、各村委會、外傷患者、外傷證明人、各定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員及市新農(nóng)合管理中心稽查科，在出具證明、審核補償和調(diào)查取證過程中，如發(fā)現(xiàn)、舉報查實由個人或單位幫助患者出具虛假證明、虛構(gòu)事實、編造情節(jié)、騙取新農(nóng)合基金行為的，除追回全部補償款外，視情節(jié)輕重分別給予通報批評、罰款、取消證明人當年享受合作醫(yī)療待遇等處罰。情節(jié)惡劣的移交司法部門按照法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定予以處理。

十一、外傷患者住院補償時未填寫《原平市新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷情況調(diào)查表》、《原平市外傷證明承諾書》或經(jīng)調(diào)查不符合補償條件未予審批的，合作醫(yī)療基金不予補償，醫(yī)療機構(gòu)予以補償?shù)?，一?jīng)查實，除追回補償基金外并處以定點醫(yī)療機構(gòu)補償基金3倍的處罰。

十二、本辦法自之日起實施，在未收到上級主管部門的新規(guī)定之前，以本辦法為準。