城鎮醫保試用方法

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第一章總則

第一條為建立健全多層次的醫療保證體系。根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療平安試點的指導意見》〔國發（200720號〕和《省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療平安制度的實施意見》〔政（200768號〕，結合我市實際，制定本試行辦法。

第二條城鎮居民基本醫療安全（以下簡稱居民醫保）應遵循以下基本原則：一）堅持低水平起步。重點解決城鎮居民大病醫療需求；三）堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；四）堅持屬地管理；五）堅持參保居民權利與義務相對應；六）居民醫保基金的使用堅持以收定支，收支平衡，略有結余；七）堅持統籌協調，促進各類醫療保證制度相互銜接、共同發展。

第三條全市執行統一的居民醫保政策。分級管理，逐步過渡到全市統籌。

第四條勞動保證行政部門是居民醫保工作的主管部門。各縣醫療平安經辦機構負責外地居民醫保的經辦工作。

具體承辦居民醫保的申報登記、資料初審、信息錄入和醫療保險IC卡發放等管理服務工作。各社區、街道辦事處和鄉（鎮）人民政府負責轄區內城鎮居民醫保政策的宣傳和落實工作；社區居委會等社區組織負責協助基層政府做好宣傳發動、入戶調查、信息采集、組織參保等方面的工作。社區、街道辦事處和鄉（鎮）人民政府勞動保證工作機構依照本試行方法規定。

規范醫療服務行為，財政部門負責居民醫保政府補助資金的籌集和撥付；衛生部門負責定點醫療機構的監督管理。為參保居民提供質優價廉的醫療衛生服務；食品藥品監管部門負責藥品的流通、質量和醫療器械質量的監督管理工作；民政部門負責低保人員身份認定及協助組織參保工作；教育部門負責宣傳動員和組織中小學校學生參保工作；殘聯負責重度殘疾人員身份認定及協助組織參保工作；價格部門負責藥品、醫療服務價格的監督管理工作；公安部門負責參保居民的戶籍認定工作，并提供相關的基礎數據。

第二章參保范圍和對象

第五條具有本市城鎮戶籍、不屬于城鎮職工基本醫療平安制度覆蓋范圍的城鎮居民均可參與居民醫保。

退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本試行辦法的參保范圍。勞動年齡內以多種方式就業的城鎮居民應參與城鎮職工基本醫療安全。有能力但尚未參與本市城鎮職工基本醫療安全的用人單位，異地享受退休待遇。其職工家屬應在單位參保后，方可參與居民醫保。

第六條參與居民醫保的人員。可以選擇繼續參與新型農村合作醫療，也可以選擇參與居民醫保。

第三章基金籌集

第七條居民醫保以家庭（個人）繳費為主。

一）中小學階段的學生、少年兒童和其他18周歲以下（不含18周歲）城鎮居民籌集規范為每人每年90元。中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣（區）財政各補助10元。

二）非學生的18周歲以上（含18周歲）城鎮居民籌集規范為每人每年170元。中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣（區）財政各補助10元。

三）對困難城鎮居民參保所需家庭（個人）繳費局部。其中低保對象的或重度殘疾的學生和兒童，中央財政補助5元，市、縣（區）財政各補助2.5元；非學生和兒童的低保對象、低收入家庭60周歲以上的老年人，中央財政補助30元，市、縣（區）財政各補助15元；喪失勞動能力的重度殘疾人，中央財政補助30元，市、縣（區）財政各補助30元。

依照就高不就低的原則享受補助，具備兩項或兩項以上補助條件的參保居民。不得重復享受。

一）中小學階段的學生、少年兒童和其他18周歲以下（不含18周歲）城鎮居民籌集規范為每人每年10元。

二）非學生的18周歲以上（含18周歲）城鎮居民籌集規范為每人每年30元。

第十條有條件的用人單位可對職工家屬參保給予補助。有條件的集體可從集體收入中對居民參保給予補助。個人繳費和補助資金享受國家稅收優惠政策。

第四章醫療平安待遇

第十一條依照每人每年20元的規范。用于參保居民門診醫療費用支出。

第十二條參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用。下同）以下的由居民醫保基金（含基本醫療平安基金和大額補充醫療平安基金，下同）按比例支付。

二級定點醫療機構400元，參保居民住院起付標準為：一級定點醫療機構（含社區衛生服務機構）200元。三級定點醫療機構500元，異地轉診700元。兒科住院的起付標準在以上規范的基礎上降低50%參保居民在一個自然年度內第二次及以上住院的起付規范按以上標準的50%執行。一個自然年度內基本醫療平安基金最高支付限額為2萬元。

一個自然年度內大額補充醫療平安基金最高支付限額為：中小學階段的學生、少年兒童和其他18周歲以下（不含18周歲）城鎮居民為8萬元；非學生的18周歲以上（含18周歲）城鎮居民為4萬元。

起付規范以上最高支付限額以下，參保居民在不同級別定點醫療機構住院發生的符合醫療平安規定的醫療費用。居民醫保基金支付比例為：一級定點醫療機構（含社區衛生服務機構）居民醫保基金支付70%二級定點醫療機構，居民醫保基金支付60%三級定點醫療機構，居民醫保基金支付55%經批準轉診到異地定點醫療機構就醫的居民醫保基金支付50%

第十三條參保居民經鑒定符合條件的門診大病醫療費用。

不逾越年度最高支付限額。一個自然年度內居民醫保基金支付門診大病和住院費用合計金額。

第十四條參保居民連續繳費每滿3年。累計不超過10個百分點。

終身享受居民基本醫療平安待遇。參保居民連續繳費滿30年且年滿60周歲的個人不再繳納居民基本醫療平安費。

第十五條急診是指危、急、重病人在門診的緊急治療。參保居民經門診緊急治療后不需要住院的其急診費用由個人負擔；經門診緊急治療后住院的其符合規定的急診費用可并入住院費用；經門診緊急搶救無效死亡的其符合規定的急診費用從居民醫保基金中支付55%

符合規定的按三級定點醫療機構規范支付。探親、學生放假回原籍等在外地因急診住院治療的醫療費用，本市非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用。符合規定的按異地轉診比例報銷。

第十六條跨年度住院的起付規范按一次住院計算。

第十七條參與居民醫保的少年兒童及中小學生發生意外傷害的住院醫療費用。

第十八條參保居民因生育發生的住院醫療費用納入居民醫保基金支付范圍。

第十九條參保居民異地轉診、門診大病病種、生育醫療費用報銷等配套管理方法。

第二十條有下列情形之一的參保居民就醫發生的醫療費用居民醫保基金不予支付：

一）國外或港、澳、臺地區治療的

二）自殺、自殘的精神病除外）

三）斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法違規等造成傷病的

四）交通事故、意外傷害（第十七條規定情形除外）醫療事故等治療費用；

五）因美容及非功能性整容、矯形等進行治療的

六）屬工傷保險（含職業病）支付范圍的

七）未按規定使用醫療安全IC卡住院發生的費用；

八）按有關規定不予支付的其他情形。

第二十一條參保居民死亡的其家屬須在15日內持戶口簿、死亡證明原件及其復印件、醫療安全IC卡到參保登記機構料理停保手續。

第二十二條參保居民可通過商業健康安全、醫療救助、社會慈善捐助等途徑。采取多種措施保證自己的醫療需求。

第五章參保順序和繳費方法第

二十三條參保登記。

一）中小學校負責組織本校學生參保、繳費。

二）其他城鎮居民必需以家庭為單位整體參保。不再由家庭申報登記。屬于低保對象、重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的參保登記時還應攜帶相關證件及其復印件。

第二十四條參保審核。

一）社區、街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保證工作機構對申報登記資料初審后上報醫療平安經辦機構復審。

二）醫療平安經辦機構根據審核結果。

第二十五條醫療平安費（個人局部）繳納方法。

應持社區、街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保證工作機構出具的城鎮居民醫療平安繳費通知單》指定銀行網點繳納一個自然年度內的醫療平安費（個人局部）中小學生的醫療平安費（個人局部）由所在學校代收后到指定銀行網點繳納。經審核符合參保條件的城鎮居民。

第二十六條參保登記、繳費時間。

一）城鎮居民應于每年3月至4月、9月至10月進行申報登記。

二）城鎮居民在2009年1月1日前參保的不設待遇等待期。待遇等待期滿后方可享受醫療平安待遇。新生兒首次參保不設等待期。

三）已參保城鎮居民未按時繳費的視為自動退保；再次要求參保的設置6個月待遇等待期。待遇等待期內發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付，且中斷參保前的繳費年限不予連續計算。

第二十七條城鎮居民實現穩定就業的應隨用人單位參與城鎮職工基本醫療安全。

第六章就醫程序

第二十八條參保居民因病到定點醫療機構就醫。定點醫療機構居民醫療平安管理科（辦）料理相關手續后方可入院。

第二十九條參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用。由個人現金支付；居民醫保基金支付局部，采用記賬方式由醫療平安經辦機構對定點醫療機構結算。

第三十條參保居民所患疾病在本統籌地區定點醫療機構不能確診或無條件治療。并由外地三級定點醫療機構或指定定點醫療機構相應科室副主任醫師以上提出理由和建議，如實填寫《城鎮居民基本醫療平安轉診轉院審批表》經所在科室主任簽署意見后交定點醫療機構居民醫療平安管理科（辦）審核蓋章，并報本統籌地區醫療平安經辦機構批準后方可外轉。出院后攜帶醫療安全IC卡、原始發票、病歷復印件、臨時醫囑和臨時醫囑復印件、醫療費用匯總明細表、出院證明等材料，報本統籌地區醫療平安經辦機構報銷。

第七章醫療服務管理和費用結算

第三十一條居民醫保實行定點醫療機構協議管理。

第三十二條醫療平安經辦機構在獲得定點資格的醫療機構范圍內。明確雙方的責任、權利和義務。市城區定點醫療機構的確定，由市醫療平安經辦機構統一組織。

第三十三條居民醫保用藥范圍依照《省基本醫療平安和工傷平安藥品目錄》〔勞社（200512號〕和《省勞動和社會保證廳轉發勞動保證部關于城鎮居民基本醫療平安兒童用藥有關問題的通知》〔勞社醫療（200714號〕執行。原則上參照城鎮職工基本醫療平安相關規定執行，國家、省有新規定的從其規定。

第三十四條規定項目內的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊資料需先經定點醫療機構居民醫療平安管理科（辦）審核（搶救可先用后審核）后方可使用。

第三十五條經醫療平安經辦機構審核。每月與定點醫療機構結算一次，實際撥付醫療費用為應撥付金額的90%預留10%質量保證金。質量保證金根據年度考核結果返還。

第三十六條醫療平安經辦機構與定點醫療機構結算住院醫療費用按照“總量控制。可采取按項目付費、按均值付費、按病種付費、按總額預付等結算方式。

第八章基金管理與監督

第三十七條居民醫保財政補助資金。

第三十八條各統籌地區醫療平安經辦機構根據參保居民繳費情況。向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各統籌地區社會保證基金財政專戶。

第三十九條醫療平安經辦機構應將匯總的參保人數和財政應補助金額。財政部門于6月底、12月底前將補助資金撥付給醫療平安經辦機構。

第四十條居民醫保基金的銀行計息方法依照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療平安制度的決定》〔國發（199844號〕有關規定執行。基金利息收入并入居民醫保基金。

第四十一條居民醫保基金納入社會保證基金財政專戶。實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用。

審計部門要對居民醫保基金的收支和管理情況進行審計。第四十二條醫療平安經辦機構要嚴格執行社會平安基金管理的各項制度。財政和勞動保證行政部門要加強對居民醫保基金的監督管理。

及時反映存在問題并提出解決辦法。第四十三條醫療平安經辦機構要定期向勞動保證行政部門、財政部門和社會平安基金監督部門演講居民醫保基金的籌集、管理和使用情況。

當居民醫保基金達到預警指標或出現超支時，第四十四條財政和勞動保證部門要建立居民醫保基金預警制度。應及時向同級政府演講，調整有關政策。

第九章獎懲

第四十五條鼓勵公民、法人和其他組織對居民醫保違規行為進行舉報。舉報獎勵方法由市勞動保證行政部門另行制定。

第四十六條勞動保證行政部門、醫療平安經辦機構和定點醫療機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守。

第四十七條參保居民弄虛作假。并暫停其醫療平安待遇；構成犯罪的依法追究刑事責任。

第四十八條對在居民醫保管理服務工作中取得顯著成果的單位、個人。

第十章附則

第四十九條市勞動保證行政部門可根據基金運行情況。報市人民政府批準后執行。

第五十條為減少基金支付風險。提高保證能力，探索建立全市居民醫保基金調劑制度，調劑金按當年基金籌集總額的3%提取。具體方法由市勞動保證行政部門另行制定。

第五十一條各級勞動保證行政部門、醫療平安經辦機構、社區、街道辦事處和鄉（鎮）人民政府勞動保證工作機構等開展居民醫保工作所需人員和工作經費。通過購買服務的方式解決經辦人員缺乏問題。

第五十二條市勞動保證行政部門可根據本試行方法制定居民醫保實施細則。

第五十三條本方法由市勞動保證行政部門負責解釋。