新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理與監(jiān)督
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新農(nóng)村建設(shè)
新農(nóng)村建設(shè)
加強管理，強化監(jiān)督是保證合作醫(yī)療制度有效運行，取信于民，健康和可持續(xù)發(fā)展的重要措施和手段，是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度順利運行、健康發(fā)展的關(guān)鍵。合作醫(yī)療的管理主要是指經(jīng)辦機構(gòu)（如：合作醫(yī)療管理局）對供需雙方（參保群眾和醫(yī)療機構(gòu)）行為的管理。合作醫(yī)療的監(jiān)督是指某一監(jiān)督主體以一定的方式對上述三方行為的監(jiān)督和評價。
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行管理
（一）成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)
按照精簡、效能的原則和能級原理，各級政府都應(yīng)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)，隸屬于同級政府領(lǐng)導，接受上級管理機構(gòu)的指導。
--省（自治區(qū)、直轄市）人民政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，由省政府領(lǐng)導任組長，衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、發(fā)改委、扶貧、審計等部門負責人參加。下設(shè)辦公室，可與同級衛(wèi)生廳（局）的基婦處（農(nóng)村衛(wèi)生處）合署辦公，也可單獨設(shè)立。
協(xié)調(diào)小組負責對建立、發(fā)展和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的領(lǐng)導、組織、協(xié)調(diào)和政策制定等宏觀管理工作。具體工作有：
1.制定合作醫(yī)療管理辦法、資金統(tǒng)籌辦法、合作醫(yī)療實施規(guī)劃和年度計劃；
2.確定各級地方財政對參加合作醫(yī)療農(nóng)民的具體補助標準；
3.制定合作醫(yī)療基金財務(wù)管理辦法、會計核算制度等規(guī)章制度；
4.協(xié)調(diào)有關(guān)部門落實相關(guān)政策和資金，共同做好農(nóng)村合作醫(yī)療工作；
5.定期向同級黨委、人大、政府匯報合作醫(yī)療工作進展及存在問題，研究解決問題的政策措施。
協(xié)調(diào)小組辦公室負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具體管理工作。包括:
1.培訓合作醫(yī)療管理人員；
2.指導合作醫(yī)療實施方案的制定，審查合作醫(yī)療實施方案；
3.制定管理規(guī)章制度，合作醫(yī)療基本用藥目錄，鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄等；
4.檢查督導新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，規(guī)范其運行；
5.及時研究解決合作醫(yī)療運行中存在的問題；
6.定期向合作醫(yī)療管理委員會匯報合作醫(yī)療運行情況等。
--市政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，由政府領(lǐng)導任組長，衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、發(fā)改委、扶貧、審計等部門負責人參加。下設(shè)辦公室，可與同級衛(wèi)生局的基婦科合署辦公，也可單獨設(shè)立。
--縣（市）級人民政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，由政府領(lǐng)導任主任，衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、發(fā)改委、扶貧、審計等有關(guān)部門負責人以及參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成，負責有關(guān)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導工作。委員會下設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)，工作人員一般不少于8-10人，也可根據(jù)服務(wù)人口數(shù)核定編制（一般按3-5萬人配備1人）。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定為行政事業(yè)編制，比照公務(wù)員管理，財政全額供給。
縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會負責有關(guān)組織、領(lǐng)導、協(xié)調(diào)、調(diào)度、管理、監(jiān)督、考核、獎懲等工作。具體工作有:
1.合作醫(yī)療的組織宣傳發(fā)動工作；
2.制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和計劃；
3.制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案、章程和各項管理規(guī)章制度(包括:村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作職責，管理制度，工作制度，補償報銷制度，基本用藥目錄，自費藥品目錄，不予補償?shù)尼t(yī)療范圍，轉(zhuǎn)診制度，基金財務(wù)管理辦法，基金財務(wù)核算制度，信息統(tǒng)計管理制度以及監(jiān)督、考核、獎懲制度等)。
4.確定合作醫(yī)療基金籌資標準，支付范圍，支付標準和補償比例；指定國有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶，保證合作醫(yī)療基金專戶儲存、專賬管理、專款專用。
5.定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金籌集、管理和使用情況，保持基金的收支平衡。
6.及時研究協(xié)調(diào)解決合作醫(yī)療運行中的問題，使合作醫(yī)療基金發(fā)揮最大效益，公平、合理地補償合作醫(yī)療參加者的醫(yī)療費用，維護參保者權(quán)益。
7.建立合作醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)計報告制度，及時收集、匯總、整理、分析、傳遞、貯存、反饋、上報合作醫(yī)療信息。
8.進行年度工作考核、總結(jié)，表彰先進，懲處違規(guī)行為。
9.定期向同級黨委、人大、政府和監(jiān)督委員會匯報工作，主動接受監(jiān)督。
縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)(管理中心或結(jié)算中心)負責具體業(yè)務(wù)工作。具體工作有:
1.執(zhí)行合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組、管理委員會的決議、決定，具體負責合作醫(yī)療實施過程中的具體業(yè)務(wù)管理工作；
2.審定合作醫(yī)療定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；
3.設(shè)立合作醫(yī)療基金專用賬戶，切實做到合作醫(yī)療基金專戶儲存、專賬管理、專款專用、專人負責，確保基金的安全和公平、公正、合理使用；
4.嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療基金管理辦法和基金財務(wù)核算制度，按照規(guī)定要求籌集、管理、使用合作醫(yī)療基金；
5.審批醫(yī)療轉(zhuǎn)診，審核報銷醫(yī)藥費；
6.監(jiān)督檢查醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)行為和執(zhí)行合作醫(yī)療管理規(guī)章制度的情況，包括醫(yī)療行為、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療收費、藥品價格、報銷程序、補償兌現(xiàn)等；
7.及時向社會公布合作醫(yī)療基金的具體收支和使用情況，主動接受參保農(nóng)民的監(jiān)督；
8.按時準確填寫各種統(tǒng)計報表并及時上報。
--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府設(shè)立新型合作醫(yī)療管理委員會，由政府領(lǐng)導任主任，以農(nóng)民代表為主體、有關(guān)部門負責人參加。縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府設(shè)立派出機構(gòu)（人員），設(shè)辦事人員2-3名。派出機構(gòu)辦事人員和工作的經(jīng)費列入財政預算，不得從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取。
--村級也可以成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組，由村民委員會主任任組長，村民代表為成員。
（二）加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的管理（供方）
加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療服務(wù)費用，保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康和可持續(xù)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1、加強農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，為廣大農(nóng)村居民提供滿意服務(wù)，是實施農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)
要在深化農(nóng)村衛(wèi)生管理體制和運行機制改革的前提下，優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加大農(nóng)村衛(wèi)生投人，全面加強農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，保證其開展基本醫(yī)療服務(wù)的條件。在農(nóng)村建立起基本設(shè)施齊全、服務(wù)功能到位的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和具有較高專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊伍，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平，滿足農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，這是推行新型農(nóng)村醫(yī)療制度的前提和保障。
2、加強農(nóng)村衛(wèi)生全行業(yè)管理和監(jiān)督，是加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的關(guān)鍵。
縣級衛(wèi)生行政部門要依法加強對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的監(jiān)管，嚴格農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)、人員和衛(wèi)生技術(shù)應(yīng)用的準入管理，規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場，嚴厲打擊違法行為和非法行醫(yī)。
3、為參保農(nóng)民提供安全、優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，是合作醫(yī)療管理的基本內(nèi)容
要引入競爭機制，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中擇優(yōu)選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)機構(gòu)。選定定點醫(yī)療機構(gòu)后，應(yīng)與其簽訂具有法律效力的合作醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方的責任、義務(wù)和權(quán)利，并在實施中加強監(jiān)管力度，實行動態(tài)管理。定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)做到:改革服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，改善服務(wù)態(tài)度，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，降低服務(wù)成本，簡化就診手續(xù)、方便患者就醫(yī)，為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供及時有效的醫(yī)療服務(wù)，確保參保者的權(quán)益。
4、加強制度建設(shè)，規(guī)范服務(wù)行為，是合作醫(yī)療健康運行的保證
縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都要建立健全各項管理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，遵守合作醫(yī)療章程和管理規(guī)定，規(guī)范服務(wù)行為，加強質(zhì)量控制，做到合理檢查、合理用藥，合理收費，保證服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率，控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療安全。
一是要加強對農(nóng)村各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)范化管理，規(guī)范門診登記、住院病歷、專用處方、收費票據(jù)、轉(zhuǎn)診審批、報免程序、減免登記、統(tǒng)計報表填寫及匯總上報等。重點對醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療安全與質(zhì)量、合理用藥、一次性醫(yī)療用品使用、醫(yī)療器械消毒等進行監(jiān)督檢查；對醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為進行定期評價。
二是要加強農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)藥品采購和使用管理，制定并實行鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作醫(yī)療報銷藥品目錄和鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄，推行藥品集中統(tǒng)一采購，可由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院統(tǒng)一代購藥品，嚴禁假劣藥品進大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，保障農(nóng)民用藥安全。
5、控制醫(yī)療費用，減輕農(nóng)民大額醫(yī)療費用負擔。
（1）合理確定支付范圍。推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的根本目的是保障基本醫(yī)療，分擔大病經(jīng)濟風險，防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧。由于合作醫(yī)療基金有限，為便有限的資金合理使用，發(fā)揮最大的使用效益，在保證基本醫(yī)療的同時，必須制定合作醫(yī)療基本用藥目錄和基本檢查項目，合作醫(yī)療不予報免項目等相關(guān)規(guī)定，對合作醫(yī)療的支付范圍加以限定。
（2）合理確定補償比例、起付點和封頂線。合作醫(yī)療基金補償?shù)闹攸c應(yīng)放在大額醫(yī)療費用和住院補償。補償比例要根據(jù)籌集資金總量，本著"以收定支、量入為出、收支平衡"的原則確定。一般認為補償比例應(yīng)在20%～80%之間確定，低于20%合作醫(yī)療對群眾缺乏吸引力，超80%可能導致衛(wèi)生資源的過度使用和浪費，要堅決杜絕醫(yī)療費用全報全免的不科學做法。具體補償比例應(yīng)遵循醫(yī)療費用花費越多，補償比例越高的原則確定，以體現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主、互助共濟的特點。對于就診病人流向的控制，可以考慮采取合理確定起付點和封頂線的辦法實現(xiàn)。
（3）控制醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費用。要采取措施，通過簽訂服務(wù)合同約束醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員過度醫(yī)療服務(wù)行為。具體控制方法可通過實行按人頭付費(總額預付)和按平均費率付費(單元付費)兩種支付方式實現(xiàn)。按項目付費的支付方式，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)行為缺乏約束力，一般不宜實行。實行總額預付和單元付費在實際操作中可能有一定困難，如實行按項目付費，必須對傳統(tǒng)的做法進行改革。
（4）建立逐級轉(zhuǎn)診制度。轉(zhuǎn)診的順序原則上是:村一鄉(xiāng)(鎮(zhèn))-縣(市)-地(市)-本省-外省。要建立嚴格的轉(zhuǎn)診審批制度，既要保證需要轉(zhuǎn)診的病人及時轉(zhuǎn)診、及時治療，又要控制不應(yīng)該轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，同時上級醫(yī)療機構(gòu)也要及時將恢復和康復期病人及時轉(zhuǎn)回農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)康復治療，以充分利用農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，保證合作醫(yī)療資金的合理使用，杜絕不必要的浪費現(xiàn)象發(fā)生。
（5）審查和監(jiān)控醫(yī)藥費使用。農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)及其下設(shè)的辦事機構(gòu)，要定期對縣鄉(xiāng)、村合作醫(yī)療定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)行為進行檢查監(jiān)督、考核評價，包括處方、病歷、合理檢查、合理用藥、藥品價格、醫(yī)療收費等。對嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療管理規(guī)定并做出突出成績的給予表彰獎勵，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要及時提出整改意見、限期整改，對嚴重違規(guī)違紀行為要根據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴肅查處。
（三）對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的管理（需方）
1、明確參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的權(quán)利和義務(wù)
權(quán)利：有權(quán)享有規(guī)定的各項醫(yī)療補償；有權(quán)享有各項醫(yī)療保健服務(wù)；有權(quán)監(jiān)督合作醫(yī)療資金的使用和管理；有權(quán)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)和人員提出批抨和建議；有權(quán)對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量提出批評和建議。
義務(wù)：自覺遵守和維護新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項規(guī)章制度和有關(guān)規(guī)定；按期足額繳納合作醫(yī)療資金；積極配合定點醫(yī)療機構(gòu)開展的醫(yī)療保健服務(wù)；監(jiān)督各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的工作。
2、發(fā)放新型新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)以戶為單位注冊，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放就診證。參加人員按規(guī)定持證在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，并享受相關(guān)待遇。
3、對持證就診住院者的醫(yī)療費用予以結(jié)算和補償。
縣合作醫(yī)療管理辦公室以及其鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事機構(gòu)要及時受理參保群眾報銷補償醫(yī)藥費用的申請。對于符合本縣“合作醫(yī)療管理辦法”（或《章程》）規(guī)定的醫(yī)藥費用，憑病人出院時的醫(yī)藥費用票據(jù)，按照規(guī)定的報銷比例給予報銷補償。在條件具備時，也可以實行由合作醫(yī)療管理辦公室直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；該由病人承擔的部分費用由病人直接與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督
加強監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和糾正合作醫(yī)療運行中出現(xiàn)的問題，是保證合作醫(yī)療基金及時足額到位，公平、合理、有效使用，保障合作醫(yī)療基金收支平衡、專款專用、正常運作，維護合作醫(yī)療參加者和醫(yī)療服務(wù)提供者權(quán)益的重要措施。
（一）成立監(jiān)督組織
《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出:"要建立有效的農(nóng)民合作醫(yī)療管理體制和社會監(jiān)督機制"。國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》提出"縣級人民政府可根據(jù)本地實際，成立由相關(guān)政府部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用和管理情況。”
遵循管理與監(jiān)督分開原則，縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會組成人員一般不與管理委員的組成人員交叉任職。可由以下人員組成:
主任:主管監(jiān)察、審計工作的副縣(市)長
副主任:縣(市)監(jiān)察局局長、審計局局長
成員:紀檢、農(nóng)業(yè)、農(nóng)工委等部門的負責同志和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表。
有的地方由縣級人民代表大會常務(wù)委員會牽頭成立農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，以加大監(jiān)督力度，監(jiān)督和規(guī)范行政行為。
監(jiān)督委員會按以下方式組成:
主任:縣級人民代表大會常務(wù)委員會分管領(lǐng)導
副主任:縣級政協(xié)分管領(lǐng)導
成員:縣級人民代表大會常務(wù)委員會和縣級政協(xié)相關(guān)委員會的負責同志，紀檢、監(jiān)察、審計等部門的負責同志，以及人大代表、政協(xié)委員和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表。
（二）明確監(jiān)督職責
監(jiān)督委員會的主要職責如下：
1.檢查監(jiān)督貫徹執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)政策和規(guī)定的情況；
2.檢查監(jiān)督合作醫(yī)療實施方案和工作計劃落實情況(包括工作進度及參保率等)；
3.檢查監(jiān)督合作醫(yī)療基金的落實到位情況；
4.檢查監(jiān)督貧困人口合作醫(yī)療參保資金的落實情況；
5.檢查監(jiān)督合作醫(yī)療補償及時到位情況及有無超范圍、超標準補償?shù)葐栴}；
6.檢查監(jiān)督合作醫(yī)療基金的專款專用、收支平衡情況以及有無貪污、擠占、挪用、截留等問題；
7.檢查監(jiān)督定期公布合作醫(yī)療基金收支、使用賬目的情況；
8.檢查監(jiān)督合作醫(yī)療定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供服務(wù)的規(guī)范情況；
9.定期組織對農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支、使用和管理情況進行審計監(jiān)督；
10.對合作醫(yī)療運行、管理情況進行分析評估，并將檢查監(jiān)督結(jié)果向政府、合作醫(yī)療管理委員會、衛(wèi)生行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等進行反饋，提出意見和建議，限期整改，及時糾正和解決合作醫(yī)療運行和基金管理中存在的問題；
11.接受群眾的舉報和投訴；
12.根據(jù)有關(guān)規(guī)定，嚴肅查處違規(guī)違紀和截留、侵占、貪污、挪用合作醫(yī)療基金的單位和人員。
（三）對供方、需方和經(jīng)辦機構(gòu)等監(jiān)督的主要內(nèi)容
(一)對合作醫(yī)療管理機構(gòu)的監(jiān)督
對合作醫(yī)療管理機構(gòu)進行監(jiān)督可以有效地提高管理效率，增強合作醫(yī)療本身的抗風險能力，更好地保障農(nóng)民的基本醫(yī)療，減少浪費。
監(jiān)督的主要內(nèi)容有:
(1)執(zhí)行合作醫(yī)療政策有無偏差，如有偏差應(yīng)分析原因；
(2)對合作醫(yī)療參加者的醫(yī)療費用償付是否合理、準確、及時；
(3)合作醫(yī)療資金支出是否符合國家財經(jīng)紀律和財務(wù)制度；
(4)對合作醫(yī)療參加者和約定醫(yī)療單位不良行為是否進行處罰，處罰是否公平、合理；
(5)是否切實保障了合作醫(yī)療參加者的基本醫(yī)療需求；
(6)是否將醫(yī)療費用降低到最低限度，是否遵循了"收支平衡，略有節(jié)余"的資金管理原則。
(二)對合作醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供方的監(jiān)督
醫(yī)療單位在合作醫(yī)療資金控制上起著非常重要的作用。為維持合作醫(yī)療費用的收支平衡，減少不合理醫(yī)療開支，真正保障合作醫(yī)療參加者的基本醫(yī)療需求，對合同醫(yī)療單位及醫(yī)務(wù)人員行為進行監(jiān)督是十分必要的。對合同醫(yī)療單位監(jiān)督的內(nèi)容，包括：
不合理用藥、違規(guī)用藥；做不必要檢查和忽視常規(guī)檢查；亂收費，包括分解收費項目，擅自增加收費標準，不堅持出入院標準；醫(yī)務(wù)人員利用工作之便多開藥，虛報醫(yī)療費用金額等。
(三)對合作醫(yī)療參加者的監(jiān)督
合作醫(yī)療參加者的醫(yī)療消費意識，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識的了解程度，以及合作醫(yī)療參加者的覺悟等因素對合作醫(yī)療資金的支出有直接的影響。因此，有必要加強對合作醫(yī)療參加者進行監(jiān)督，主要內(nèi)容包括:
1、過度醫(yī)療消費和超前醫(yī)療消費
在合作醫(yī)療中，過度醫(yī)療消費是指合作醫(yī)療參加者過度利用衛(wèi)生服務(wù)，主要反映在要求醫(yī)生多檢查、多開藥；超前醫(yī)療消費是指合作醫(yī)療參加者超越社會經(jīng)濟發(fā)展水平利用"高檔"醫(yī)療服務(wù)，即常規(guī)檢查可以確診的，非用高精尖設(shè)備不可，基本藥物能解決的要用非基本藥物。對這兩類消費行為通過建立特殊檢查治療審批制度，制訂合作醫(yī)療報銷藥物目錄等措施加以控制。
2.為他人開藥和借證他人就診
根據(jù)權(quán)利和義務(wù)對等原則，誰參加合作醫(yī)療，誰才有享受合作醫(yī)療待遇的資格。合作醫(yī)療參加者為他人開藥或借證給他人（未參加合作醫(yī)療的人）使用，是一種不正當?shù)男袨椋瑢ζ渌献麽t(yī)療參加者來說是一種侵權(quán)行為，應(yīng)通過監(jiān)督加以控制。
（四）合作醫(yī)療監(jiān)督的基本步驟
為獲得較好的監(jiān)督效果，應(yīng)在監(jiān)督過程中按一定程序來實施監(jiān)督。合作醫(yī)療監(jiān)督的基本過程包括:制定監(jiān)督計劃、實施監(jiān)督檢查以及糾正偏差。
1、制訂監(jiān)督計劃
制訂監(jiān)督計劃，是實施監(jiān)督的關(guān)鍵步驟之一，沒有一個明確、完整的監(jiān)督計劃，是難于達到監(jiān)督目的的。
（1）明確監(jiān)督對象和監(jiān)督標準。合作醫(yī)療監(jiān)督機構(gòu)的監(jiān)督對象是:合作醫(yī)療管理機構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和合作醫(yī)療參加者，這三者構(gòu)成合作醫(yī)療監(jiān)督的客體。監(jiān)督標準是實施合作醫(yī)療監(jiān)督的依據(jù)，是實施有效監(jiān)督的必要前提。監(jiān)督標準一般可根據(jù)合作醫(yī)療實施方案、實施細則或合作醫(yī)療的目標提出監(jiān)督標準。
監(jiān)督標準可以是:
(1)合作醫(yī)療資金及時到位；
(2)合作醫(yī)療資金專款專用；
(3)收支平衡；
(4)資金籌集符合籌資原則；
(5)補償未超過規(guī)定的范圍和比例；
(6)報銷手續(xù)齊全，經(jīng)嚴格審批；
(7)合作醫(yī)療明細登記表、月報表屬實；
(8)用藥范圍末超過合作醫(yī)療基本藥物目錄；
(9)轉(zhuǎn)診經(jīng)批準，有轉(zhuǎn)診證明；
(10)帳目公開。
2.確定監(jiān)督標準時應(yīng)注意的問題
(1)選擇關(guān)鍵點:由于合作醫(yī)療監(jiān)督的范圍較廣，內(nèi)容較多，在實施監(jiān)督中，監(jiān)督人員不可能把注意力都集中在活動過程的每一細節(jié)上，而是要抓住關(guān)鍵性的問題，以提高監(jiān)督效率和效果，這可稱之為選擇關(guān)鍵點。
在合作醫(yī)療監(jiān)督中，關(guān)鍵點是合作醫(yī)療資金以及衛(wèi)生服務(wù)供方。合作醫(yī)療資金管好用好，合理支付與補償，保持收支平衡等，才可使合作醫(yī)療長足、穩(wěn)步發(fā)展；衛(wèi)生服務(wù)供方服務(wù)質(zhì)量好、效率高，自覺控制醫(yī)藥費用，才可使農(nóng)民受益，同時衛(wèi)生機構(gòu)本身也得到發(fā)展。
2、實施監(jiān)督檢查
監(jiān)督計劃一經(jīng)制定，就要付諸實施，監(jiān)督組織根據(jù)監(jiān)督計劃來對合作醫(yī)療運行過程中的各個環(huán)節(jié)進行經(jīng)常性的監(jiān)督，以保證合作醫(yī)療方案的實施和正常運轉(zhuǎn)。
實施監(jiān)督檢查，常用的方法有:
(1)工作檢查；
(2)統(tǒng)計報表的監(jiān)測和分析；
(3)規(guī)章制度執(zhí)行情況的分析；
(4)專項調(diào)查；
(5)召開座談會；
(6)受理群眾舉報和投訴。
3、糾正偏差
通過對合作醫(yī)療實施過程的監(jiān)督、檢查，會發(fā)現(xiàn)存在的問題和偏差，對其產(chǎn)生的原因進行分析，制訂相應(yīng)的措施來糾正偏差，以保證合作醫(yī)療的順利實施。
產(chǎn)生偏差的原因可能是:決策失誤，制定的合作醫(yī)療目標或方案不符合客觀實際；計劃執(zhí)行不力；管理機構(gòu)和管理人員末認真履行職責；用人不當；規(guī)章制度執(zhí)行不嚴；協(xié)調(diào)力度不夠等等。應(yīng)針對不同的原因，采取相應(yīng)的措施來糾正偏差。
在糾正偏差的過程中，應(yīng)當注意:
(1)監(jiān)督組織只具有監(jiān)督權(quán)，而沒有糾正偏差的行政干預權(quán)。
監(jiān)督組織可發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，提出解決問題的對策或措施，但措施是否被采納，還在于同級政府或上級合作醫(yī)療管理機構(gòu)，監(jiān)督組織無權(quán)采取糾正措施。
(2)信息反饋的渠道:對發(fā)現(xiàn)的問題和偏差，主要有兩種途徑來反映，一是及時反饋給同級或上級合作醫(yī)療管理機構(gòu)，由管理機構(gòu)進行處理和修正；二是反饋給同級或上級政府，必要時由政府采取行政干預。對違法事件可報請司法部門予以查處。
（五）多種形式開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督
1.民主監(jiān)督
縣級人民政府、衛(wèi)生行政部門、合作醫(yī)療管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要采取公布舉報電話、開辟各種投訴途徑(設(shè)立投訴箱、投訴接待站等)、經(jīng)常主動走訪群眾等多種形式，聽取群眾對合作醫(yī)療、醫(yī)療服務(wù)的意見和建議。合作醫(yī)療管理和經(jīng)辦機構(gòu)要采取張榜公布等形式，定期向社會公布農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支和使用情況，使合作醫(yī)療基金收支和使用情況完全公開、透明，真心實意地接受群眾監(jiān)督，積極努力地改進工作，確保參加合作醫(yī)療農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。
2.制度監(jiān)督
通過制定各種管理規(guī)章制度，檢查規(guī)章制度的落實情況，加強對合作醫(yī)療基金籌集、使用、管理和醫(yī)療服務(wù)提供的監(jiān)督管理。
3.自身監(jiān)督
(1)農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支、使用情況，以及存在的問題和解決問題的建議。
（2）農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會定期向同級黨委、人大、政府匯報工作，主動接受監(jiān)督，努力改進工作。
(3)合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)的會計監(jiān)督，是加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)，不可忽視，必須加強并充分利用。
4.審計監(jiān)督
衛(wèi)生、財政、審計、監(jiān)察等部門定期對農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行內(nèi)部及外部審計監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。
