城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險意見

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為了貫徹落實《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作指導意見》和《陜西省人民政府關于貫徹＜國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導意見＞的實施意見》精神，建立覆蓋全市城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，特制定商洛市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見。

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的目標和原則

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的目標。全面貫徹國務院、省人民政府關于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作指導意見精神，積極探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，*年底50%居民參保，*年70%居民參保，2010年80%居民參保，2011年力爭全覆蓋，實現(xiàn)應保盡保。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的原則。堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌兼顧,城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險同步發(fā)展;籌資標準與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；以收定支、收支平衡、略有節(jié)余;家庭繳費為主，政府適當補助；堅持自愿參保，充分尊重群眾意愿；低水平起步，重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；實行繳費年限與享受待遇水平適當掛鉤，鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍和統(tǒng)籌層次

（三）覆蓋范圍。凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，中、小學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童（包括長期隨父母在城市上學、生活的農(nóng)民工子女）都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（四）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行“市級統(tǒng)籌，分級管理，縣區(qū)經(jīng)辦，逐步推進”模式，全市執(zhí)行統(tǒng)一的政策和標準。

三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金籌集與使用

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集原則。根據(jù)商洛市經(jīng)濟發(fā)展水平和居民家庭及市縣區(qū)財政承受能力，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌資以家庭繳費為主，政府適當補助。

（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費統(tǒng)籌標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費統(tǒng)籌標準為每人每年242元。其中居民個人每年繳納150元，中央財政補助40元，省財政補助28元，市財政補助6元，縣區(qū)財政補助18元。

對于享受城市低保人員、低收入家庭中60周歲以上老年人，個人每年繳納80元，中央財政補助70元，省財政補助49元，市財政補助11元，縣區(qū)財政補助32元。

學生兒童基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌標準為每人每年110元。其中學生兒童家庭每人每年繳納18元，中央財政補助40元，省財政補助28元，市財政補助6元，縣區(qū)財政補助18元。

對于家庭中享受低保的學生兒童或重度殘疾兒童每人每年繳費6元，中央財政補助45元，省財政補助31.5元，市財政補助7元，縣區(qū)財政補助20.5元。

喪失勞動能力的重度殘疾人和“三無”（無收入來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人）人員的個人繳費部分由縣區(qū)政府全額給予補助，所需資金從城市醫(yī)療救助資金中列支。

（七）基金使用范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不設立個人帳戶，所有保險基金均納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌金主要用于支付參保人員住院、急診搶救治療及門診特殊病種符合基金支付范圍的醫(yī)療費用。

（八）隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和居民生活水平的提高，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費標準需調整時，由市勞動和社會保障局和市財政局提出具體方案，報市政府研究決定。

四、繳費辦法

（九）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以家庭為單位整體參保，醫(yī)療保險費按年度征繳，*年度7月1日至10月1日為本年度醫(yī)療保險費繳費期，以后每年10月1日至12月10日為下年度醫(yī)療保險費繳費期，居民可持本人身份證，戶口薄，以及同一戶口薄上其他家庭成員參加醫(yī)療保險情況的有效證明，在繳費期內到戶籍所在社區(qū)勞動保障工作站辦理參保登記和繳費手續(xù)。

（十）持有《商洛市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領取證》的居民，持本人身份證、戶口薄、上月領取低保金發(fā)放存折到戶籍所在社區(qū)勞動保障工作站辦理居民基本醫(yī)療保險登記和繳費手續(xù)。低收入家庭中60周歲以上的老年人，可持民政部門開具的相關證明、本人身份證、戶口薄到戶籍所在社區(qū)勞動保障工作站辦理居民基本醫(yī)療保險登記和繳費手續(xù)。享受居民基本醫(yī)療保險補助的低保人員資格實行年審制。

（十一）持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員，憑本人身份證、戶口薄，到戶籍所在社區(qū)勞動保障工作站辦理居民基本醫(yī)療保險登記和繳費手續(xù)。喪失勞動能力的重度殘疾人，持殘聯(lián)出具的相關證明、本人身份證、戶口薄，到戶籍所在社區(qū)辦理居民醫(yī)療保險登記和繳費手續(xù)。

（十二）商洛市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險從*年7月1日起實施，*年7月1日后參保或參保后中途斷保需續(xù)保的居民，按年度或半年度繳納基本醫(yī)療保險費。

（十三）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各類人員，原則上不得轉入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員穩(wěn)定就業(yè)后，可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，繳費年限可合并計算。其中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限滿15年，達到退休年齡的，可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休待遇。

（十四）參保人員連續(xù)繳費5年以上，可適當提高醫(yī)療保險待遇。

五、醫(yī)療保險待遇

（十五）商洛市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇在政策規(guī)定范圍內基金平均支付比例為50%。連續(xù)繳費5年以上，每年提高醫(yī)療保險待遇2個百分點，最高提高醫(yī)療保險待遇10個百分點。

（十六）商洛市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇設立等待期。*年10月1日前參保繳費的居民其基本醫(yī)療保險待遇不設等待期；*年10月1日以后參保或參保后中途斷保需續(xù)保居民，其基本醫(yī)療保險待遇執(zhí)行6個月等待期。學生兒童基本醫(yī)療保險待遇不設等待期。

（十七）參保居民住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和標準、審批程序等有關規(guī)定執(zhí)行。

（十八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行起付線。在本市境內住院起付線按以下標準執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心150元；一級醫(yī)院400元；二級醫(yī)院500元；三級醫(yī)院600元。居民在本市境外醫(yī)院首次住院起付線按以下標準執(zhí)行：一級醫(yī)院500元；二級醫(yī)院600元；三級醫(yī)院700元。

（十九）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保居民探親及經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準轉診赴市外治療發(fā)生的醫(yī)療費用、在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的急診費用，憑當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療定點醫(yī)院的醫(yī)療費用清單等有效單據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。參保居民探親或轉外治療的，經(jīng)批準后，自付比例提高10個百分點。

（二十）住院醫(yī)療費實行年度最高支付限額。一個年度內居民住院費用醫(yī)療保險基金最高支付為*0元；學生兒童住院一般支付限額為30000元，特殊大病最高支付限額為50000元。

六、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理

（二十一）醫(yī)療服務管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理，鼓勵參保居民在社區(qū)醫(yī)療服務中心和一級醫(yī)療服務機構首診住院，因病情需要轉入上級醫(yī)院治療者實行轉院登記審批制度，起付線執(zhí)行補差標準。急診、搶救病人可以直接在就近醫(yī)療機構搶救治療，病情穩(wěn)定后轉入定點醫(yī)療機構治療，一周內告知所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

（二十二）行政及經(jīng)辦管理。市、縣區(qū)勞動和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，市勞動保障行政部門負責政策制定、組織實施和監(jiān)督管理，指導醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作。市社會保障事業(yè)管理局是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦機構，負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息管理、基金籌資、基金使用管理和證卡的發(fā)放等業(yè)務工作；縣區(qū)社會保障事業(yè)管理局作為市社會保障事業(yè)管理局的代辦機構，行使本區(qū)域內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策宣傳、基金征繳、基本醫(yī)療保險待遇支付、參保信息及預付基金管理等職能，負責組織指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障事務所（站）開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關業(yè)務；鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障事務所及社區(qū)勞動保障工作站在市、縣區(qū)社會保障事業(yè)管理局的組織指導下承辦具體業(yè)務工作，廣泛開展政策宣傳，及時掌握應參保人群動態(tài)，辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記及繳費手續(xù)，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證卡發(fā)放等工作。

（二十三）基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入市級“財政專戶”實行“收支兩條線”管理。在市級財政部門設立“財政專戶”，在市、縣區(qū)經(jīng)辦機構設立“收入待解戶”和“支出戶”。各級經(jīng)辦機構要嚴格按照《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》有關規(guī)定，建立健全財務制度，加強基本醫(yī)療保險基金的內控，確保基金安全。每年公布一次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支、結余情況，每季度終了后十日內向同級財政部門和勞動保障主管部門報送季度執(zhí)行情況報表，廣泛接受社會監(jiān)督。市、縣區(qū)審計、財政、勞動和社會保障部門要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集、管理、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌后，實行分縣區(qū)核算，對于未完成當年城鎮(zhèn)居民擴面、征繳任務的縣區(qū)，如基金支出大于基金收入的，其基金缺口部分由該縣區(qū)人民政府自行解決。

（二十四）充分發(fā)揮城市社區(qū)服務組織的作用。建立社區(qū)首診和雙向轉診制度，通過制定優(yōu)惠政策引導參保人員小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)。加強社區(qū)勞動保障服務機構建設，做好基本醫(yī)療保險管理服務工作。將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)療保險定點范圍。對參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，通過降低起付線、提高報銷比例等措施，積極引導其有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務，將常見病、多發(fā)病解決在基層。

七、保證制度可銜接性

（二十五）繼續(xù)完善各項醫(yī)療保障制度。進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建立過程中，要統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經(jīng)辦，要區(qū)分不同人群，實施不同的制度安排，采取不同的籌資途徑和比例，使其享受相應醫(yī)療保障待遇標準。保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度更具開放性、包容性、靈活性和可銜接性。

八、加強組織領導

（二十六）市、縣區(qū)要成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領導小組，負責組織協(xié)調指導試點工作。市城鎮(zhèn)居基本醫(yī)療保險試點工作領導小組負研究制定相關政策及配套文件起草，指導縣區(qū)開展工作，督促相關部門開展宣傳培訓、強化社區(qū)平臺建設、信息管理升級改造，落實財政補助資金，及時協(xié)調解決工作中遇到的困難和問題。縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領導小組負責統(tǒng)一政策落實，及時協(xié)調解決工作中遇到的困難和問題，定期上報工作開展情況，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作順利開展。

（二十七）明確各部門職責，制定配套政策。市勞動保障部門要會同發(fā)展改革、財政、編制、衛(wèi)生、民政、教育和藥品監(jiān)督等部門制定相關配套政策和措施。各部門要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

（二十八）精心組織，穩(wěn)妥推進。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設，關系到全市城鎮(zhèn)居民的切身利益，必須認真研究試點過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，要大膽探索解決問題的辦法，積極穩(wěn)妥推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

（二十九）本實施意見從*年7月1日起施行。