職工生育保險規章意見

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一、按照《*市職工生育保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）規定應當參加生育保險的用人單位，應當從*年9月1日起到其單位所在地生育保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）辦理參加生育保險手續，繳納生育保險費。

二、生育保險與基本醫療保險或其他社會保險同步推進，實行“三統三分”，即統一參保登記，統一征繳，統一進行管理，費率分別核定，基金分別列帳，待遇分別支付。生育保險基金與其他社會保險基金不得相互擠占和挪用，并接受勞動保障、財政、審計部門和參保單位及其職工的監督。

各經辦機構可利用用人單位已經參加的社會保險項目的資料，直接辦理生育保險登記和核定繳費數額，并通知用人單位。在此種情況下，用人單位可不另行辦理登記和繳費申報手續。

三、《暫行辦法》實施前已經參加了當地生育保險的用人單位，應當從*年9月1日起，統一按《暫行辦法》的規定繳納生育保險費，所繳生育保險費納入全市統籌。

《暫行辦法》實施前已開展生育保險統籌的區縣（自治縣、市），其原有生育保險基金繼續支付應支付費用，節余部分并入市級統籌基金，用于《暫行辦法》規定的相關支出，但不作為上解市級調劑金的基數。

四、參保單位足額繳滿6個月生育保險費的次月起，其參保職工發生的符合《暫行辦法》規定的生育費用，由生育保險基金支付。

《暫行辦法》實施前已經參加了當地生育保險的職工，其生育保險繳費年限與按《暫行辦法》參保的繳費年限連續計算，用人單位按《暫行辦法》規定足額繳滿6個月生育保險費的次月起，其參保職工按《暫行辦法》規定享受生育保險待遇，由統籌基金支付相關費用，此前的生育保險待遇按原規定支付。

新參保用人單位的職工首次領取生育保險待遇按以下辦法處理：

（一）在符合領取待遇規定之日前女職工已經完成生育分娩并已經辦理出院的，產前檢查費、生育及其并發癥醫療費由用人單位按規定支付。從符合領取待遇規定之日起，產假剩余天數的生育生活津貼由生育保險基金按《暫行辦法》規定計發。

（二）在符合領取待遇規定之日女職工已經完成生育分娩尚未辦理出院的，產前檢查費由用人單位支付，生育及其并發癥的醫療費用由生育保險基金按規定支付，產假剩余天數的生育生活津貼由生育保險基金按《暫行辦法》規定計發。

（三）在符合領取待遇規定之日女職工尚未完成生育分娩的，符合領取待遇規定之日前發生的產前檢查費由用人單位支付，之后發生的產前檢查費、生育及其并發癥的醫療費用由生育保險基金按規定支付，產假剩余天數的生育生活津貼由生育保險基金按《暫行辦法》規定計發。

五、參保職工符合《暫行辦法》第十四條規定享受的生育生活津貼，由參保職工本人或其書面委托人于分娩或終止妊娠后的90日內，持《暫行辦法》第十九條規定的材料到經辦機構申領，經辦機構一次性發放。

用人單位漏報、少報職工的繳費工資，給職工生育生活津貼造成損失的，由用人單位承擔賠償責任。

六、符合規定的女職工產假按自然天數計算，含法定節假日。

女職工生育同時符合難產、多胞胎生育、晚育條件的，增加的產假天數累加計算。

七、參保職工因生育或終止妊娠發生的符合生育保險支付規定的醫療費用（包括產前檢查費），由生育保險基金按限額方式支付，在限額以內的，據實支付，超過限額的部分，由職工個人負。

八、參保職工妊娠及產假期間因生育引起并發癥的醫療費用，在限額以內的，由生育保險基金據實支付，超過限額的部分，由生育保險基金按比例支付。

妊娠及產假期間因生育引起的并發癥包括產后出血、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠高血壓綜合癥、妊娠膽瘀、產褥期感染、妊娠糖尿病、急性脂肪肝、羊水栓塞和子宮破裂等。

九、計劃生育手術費用由生育保險基金按定額方式支付。

十、前述第七、八、九條所指生育保險待遇的支付按《*市職工生育保險醫療費支付標準》（以下簡稱《支付標準》，另行制定）執行。

十一、參保職工因出差、異地工作、探親、準假外出等原因在市外發生的生育、計劃生育手術醫療費用的支付標準按照《支付標準》執行。

十二、生育保險藥品、醫療服務項目支付范圍執行本市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄及基本醫療保險醫療服務項目目錄規定，其中醫療保險規定需個人先部分負擔的費用，納入生育保險基金支付范圍。

十三、職工因生育、終止妊娠及治療并發癥在其選定的生育保險協議服務機構（以下簡稱協議服務機構）發生的住院醫療費用，應由職工個人支付的部分，協議服務機構與參保職工直接結算；屬于生育保險基金支付的部分，協議服務機構如實記帳，并在每月10日前填制《*市職工生育保險醫療費結算單》和《結算匯總表》，報送生育職工參保地經辦機構進行結算。

經辦機構接到醫療費用結算申請后，在5個工作日內完成費用審核，并作出準予支付、不予支付的審核決定。

準予支付的醫療費用，在5個工作日內撥付給協議服務機構。

十四、職工因生育、終止妊娠及治療并發癥發生的門（急）診和在市外生育發生的生育醫療費用以及實施計劃生育手術的醫療費用，先由個人全額墊付，手術或治療結束后90日內由本人或其書面委托人持《暫行辦法》第十九條規定材料到經辦機構申領。

產前檢查費由個人全額墊付，于分娩或終止妊娠后90日內由本人或其書面委托人持《暫行辦法》第十九條規定材料到經辦機構一次性申領。

十五、因病情治療需要，參保職工可轉院治療。經辦機構在支付生育醫療待遇時，對同一次分娩、終止妊娠和治療生育并發癥發生在不同醫療機構的醫療費用累加計算。

按照《暫行辦法》第二十六條規定已預留生育保險費的，女職工發生的產前檢查費、生育及其并發癥醫療費和生育生活津貼，由生育保險基金按規定支付。

十六、生育保險基金不予支付的費用：

（一）違反《*市人口與計劃生育條例》規定生育而發生的各項費用；

（二）因犯罪、自殺、自殘、吸毒、醫療事故等造成妊娠終止的費用；

（三）到零售藥店購買避孕藥品、避孕工具等費用；

（四）依法使用人類輔助生殖技術手段生育所發生的除產前檢查、分娩、終止妊娠、治療并發癥發生的醫療費及生育生活津貼外的費用；

（五）嬰兒的醫療、護理、保健等費用；

（六）超出生育保險規定范圍和標準的其他費用。

十七、參保職工在妊娠3個月后，持《生育服務證》或《再生育服務證》、《居民身份證》及一寸近期免冠相片到參保地生育保險經辦機構辦理生育就醫證明，并由本人就近選定1家協議服務機構。其選定的協議服務機構一經確定，原則上不予變更。

十八、參保職工憑經辦機構出具的生育就醫證明，到選定的協議服務機構分娩。協議服務機構應為參保職工建立檢查診斷記錄檔案即《孕產婦保健手冊》。

十九、參保職工在分娩或終止妊娠過程中因特殊情況需要在非協議服務機構急診的，在非協議服務機構發生的醫療費用由職工個人全額墊付，出院后憑醫院診斷證明、費用結算憑據、收費明細單、雙處方及《暫行辦法》第十九條規定的材料到經辦機構按規定申領相關待遇。

職工在前款規定的情況下生育發生并發癥的，待病情穩定后應盡快轉入選定的協議服務機構治療。

二十、參保職工生育發生并發癥，須在診斷結論作出之日起5日內，由參保職工本人或其書面委托人持診斷證明、病歷等材料到經辦機構備案。經辦機構核實屬于治療并發癥所發生的費用，由生育保險基金按規定支付。

二十一、協議服務機構應當使用基本醫療保險處方，并為生育或終止妊娠職工開具醫學診斷證明書，注明妊娠起止時間、胎兒數、是否順產等相關情況。

協議服務機構為參保職工提供生育保險規定不予支付的診療等收費服務項目的，事先必須征得參保職工同意。

二十二、協議服務機構必須具有生育醫療、母嬰保健和計劃生育技術服務相關資質，由市勞動和社會保障局根據生育保險工作需要選定后向社會公布。

二十三、市級生育保險經辦機構負責全市生育保險調劑金的調劑管理，并指導、督促、檢查區縣（自治縣、市）生育保險經辦機構開展工作。

各區縣（自治縣、市）基本醫療保險經辦機構原則上為本地區生育保險經辦機構。各地也可根據實際確定其他社會保險經辦機構作為生育保險經辦機構。

市級經辦機構負責與市勞動和社會保障局選定的協議服務機構簽訂服務協議；按屬地原則，各區縣（自治縣、市）經辦機構受市級經辦機構委托，負責與轄區內的協議服務機構簽訂服務協議。

二十四、職工領取生育生活津貼期間，用人單位和職工仍應按相關規定繳納各項社會保險費。

二十五、《暫行辦法》第二條所稱“企業化管理的事業單位”指國家不再核撥經費、實行獨立核算、自負盈虧的事業組織；所稱“社會團體”不包括財政撥款的單位。所稱“用人單位的職工”是指與用人單位簽訂勞動合同或形成事實勞動關系的勞動者。

二十六、《暫行辦法》第十條所稱“本單位職工上年度月平均工資總額”指單位全體職工個人上年度月平均工資之和；所稱“職工上年度月平均工資無法確定的”是指在核定用人單位繳費基數時，用人單位不能向經辦機構提供職工個人工資有效資料或提供不全的。新成立的用人單位和參保單位新進的職工，以職工起薪當月的工資作為繳費工資，并按“保底封頂”的辦法核定繳費基數。

二十七、《暫行辦法》第十四條所稱的“符合政策生育或終止妊娠”的范圍為：

（一）計劃內生育第一胎的；

（二）符合計劃內再生育條件并經市或區縣（自治縣、市）人口計劃生育行政部門批準的；

（三）屬于計劃內生育但妊娠后流、引產的。

二十八、《暫行辦法》第十四條所稱的“難產”指產鉗助產、胎吸、剖宮生育。

二十九、《暫行辦法》第十五條第一款所稱的“生育”與第十四條的“符合政策生育或終止妊娠”的范圍一致。

三十、計劃生育手術包括：

（一）按計劃生育規定實施的節育手術；

（二）符合政策規定需要再生育而實施取出宮內節育器或皮下埋植、復通輸精（卵）管等手術；

（三）宮內節育器因嵌頓、斷裂、變形、異位或在絕經半年后實施的宮內節育器取出術；

（四）在絕經半年后實施的皮下埋植取出術。