新農(nóng)合支付方式更改工作意見(jiàn)

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一、新農(nóng)合付費(fèi)方式適宜模式選擇

一）需方付費(fèi)方式

需方付費(fèi)方式選擇起付線、共付比（補(bǔ)償比與自付比）封頂線相結(jié)合的混合模式。每年依據(jù)籌資水平、住院需求和就醫(yī)選擇取向進(jìn)行測(cè)算調(diào)整，不斷完善農(nóng)民就醫(yī)行為調(diào)節(jié)和就醫(yī)費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。

二）供方付費(fèi)方式

供方付費(fèi)方式選擇總額預(yù)算付費(fèi)、按病種付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)三種方式相結(jié)合的混合模式。綜合調(diào)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，促進(jìn)提高服務(wù)質(zhì)量，降低成本增加效益，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕農(nóng)民消費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高基金使用效益。

二、新農(nóng)合支付方式改革運(yùn)行制度

一）單病種定額付費(fèi)制度

1.科學(xué)測(cè)算合理確定單病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

⑴病種篩選。選擇發(fā)病率高、診斷明確、治療方案比較穩(wěn)定的病種，首批確定急性闌尾炎等75個(gè)病種，之后不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)逐步擴(kuò)大病種范圍。

⑵測(cè)算方法。以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年至年各病種住院患者費(fèi)用構(gòu)成為測(cè)算樣本，采用正態(tài)分布圖測(cè)算法，找出算術(shù)平均數(shù)或中位數(shù)，抽取年典型病歷，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑床日費(fèi)用構(gòu)成，組織縣新農(nóng)合專(zhuān)家組研究，剔除不合理費(fèi)用，增加費(fèi)用漏項(xiàng)，核定各病種住院費(fèi)用平均數(shù)，然后按照各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線、補(bǔ)償比例、年例均自費(fèi)費(fèi)用比例、中醫(yī)藥費(fèi)用所占比例（均按各機(jī)構(gòu)最大比例計(jì)算）計(jì)算出補(bǔ)償費(fèi)用得出單病種定額付費(fèi)循征標(biāo)準(zhǔn)。

⑶循征修正。將循征標(biāo)準(zhǔn)發(fā)至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次進(jìn)行循證討論，采納反饋的合理意見(jiàn)建議進(jìn)行再次調(diào)整，最終得出補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始試行。試行過(guò)程中依據(jù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格、材料價(jià)格、技術(shù)發(fā)展等因素進(jìn)行適時(shí)修正。

2.供方支付辦法

⑴定額給付。縣合管局每月按照單病種例數(shù)和定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付單病種補(bǔ)償費(fèi)用。

⑵超額不撥。若單病種患者住院費(fèi)用高于測(cè)算平均數(shù)，則實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用超出單病種補(bǔ)償定額的超額部分新農(nóng)合基金不予撥付。

⑶差額不扣。若單病種患者住院費(fèi)用低于測(cè)算平均數(shù)，則實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用低于單病種補(bǔ)償定額的差額部分新農(nóng)合基金不予扣除，仍按補(bǔ)償定額標(biāo)準(zhǔn)撥付。

⑷年度平衡。合管局按單病種補(bǔ)償定額撥付的費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際補(bǔ)償給單病種患者的費(fèi)用以年度為時(shí)段自求平衡。

⑸結(jié)余留用。若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下通過(guò)精細(xì)化管理，節(jié)約服務(wù)成本，降低醫(yī)療費(fèi)用，則按補(bǔ)償定額撥付費(fèi)用會(huì)大于實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用，形成的結(jié)余定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。

3.需方支付辦法

住院治療的單病種患者出院結(jié)算時(shí)進(jìn)入新農(nóng)合管理省級(jí)平臺(tái)，按照年度住院補(bǔ)償政策規(guī)定的起付線、補(bǔ)償比、封頂線及補(bǔ)償項(xiàng)目范圍、藥品目錄等進(jìn)行結(jié)算補(bǔ)償。按照“一卡通”管理的要求，自付部分由患者刷卡交費(fèi)，補(bǔ)償部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

4.單病種例外原則

⑴例外原則。單病種患者若因特殊個(gè)體差異、嚴(yán)重并發(fā)癥、確診兩種或兩種以上疾病者，填寫(xiě)《縣新農(nóng)合單病種定額付費(fèi)患者例外審批表》主管醫(yī)師、科室主任、主管院長(zhǎng)簽字同意，報(bào)經(jīng)合管局審核批準(zhǔn)后例外退出，按非單病種患者補(bǔ)償。

⑵一般原則。若屬治療過(guò)程中出現(xiàn)的一般并發(fā)癥或合并癥（如上感、胃腸炎等）治療費(fèi)用包含在補(bǔ)償定額以?xún)?nèi)，不實(shí)行例外原則。

⑶例外比例。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)例外退出單病種患者比例控制在5%以?xún)?nèi)。

5.臨床路徑管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真組織開(kāi)展臨床路徑管理，提高精細(xì)化管理水平，臨床醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，樹(shù)立服務(wù)質(zhì)量成本效益理念，降低內(nèi)部運(yùn)行成本，既以較低的成本獲取較好效益，又要努力降低患者醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)。

二）基金總額預(yù)算付費(fèi)制度

1.基金總額預(yù)算控制

1風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。實(shí)施新農(nóng)合住院基金總額預(yù)算付費(fèi)制度，建立新農(nóng)合監(jiān)管方與服務(wù)提供方基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

2預(yù)算方法。第一步，按上年度實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)和縣外各級(jí)別補(bǔ)償費(fèi)用所占比例，計(jì)算出各級(jí)別分機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償費(fèi)用所占的比例；第二步，照此比例分配各級(jí)別補(bǔ)償費(fèi)用和各級(jí)別分機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用；第三步，扣減上年度的不合理費(fèi)用；第四步，以上一步計(jì)算所得金額為主，醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)所占比例為輔加權(quán)，計(jì)算出各機(jī)構(gòu)本年度配布基金額；第五步，進(jìn)行上年度違約金扣減；第六步，進(jìn)行上年度總額控制扣獎(jiǎng)；第七步，進(jìn)行上年度考核結(jié)果獎(jiǎng)懲；第八步，進(jìn)行上年度技術(shù)發(fā)展獎(jiǎng)增；第九步，其它因素：如藥品價(jià)格、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等政策性調(diào)整。

3動(dòng)態(tài)管理。基金撥付按前三年基金月?lián)芨哆M(jìn)度比例逐月?lián)芨叮?dāng)月進(jìn)度部分不予撥付，待某月累計(jì)進(jìn)度控制在范圍之內(nèi)時(shí)予以撥付。依據(jù)診療技術(shù)發(fā)展、履約情況、資料審核情況等因素實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)性增加和違約扣減動(dòng)態(tài)管理。

2.周轉(zhuǎn)金預(yù)付制

實(shí)行預(yù)付周轉(zhuǎn)金制度，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照上年度補(bǔ)償費(fèi)用月平均數(shù)的二倍，每年1月向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付周轉(zhuǎn)金，于11月、12月份撥付墊付費(fèi)用時(shí)進(jìn)行核算。

3.門(mén)診基金預(yù)算付費(fèi)

門(mén)診基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)算付費(fèi)制度，對(duì)參合農(nóng)民實(shí)行無(wú)起付線、按比例以家庭為單位封頂支付制度。

三）費(fèi)用審核撥付制度

1.費(fèi)用審核撥付—按項(xiàng)目付費(fèi)

除單病種定額付費(fèi)管理以外，其它所有病種所有患者全部實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送全部病歷資料，合管局組織專(zhuān)家進(jìn)行“合理檢查、合理治療、合理用藥”三合理全面審核，經(jīng)審核符合規(guī)范要求的墊付費(fèi)用全部予以撥付，經(jīng)審核后不合理的費(fèi)用不予撥付，計(jì)繳違約金并扣減住院基金控制總額，防止醫(yī)療服務(wù)供方的過(guò)度服務(wù)和需方的過(guò)度利用行為。

2.線監(jiān)控

運(yùn)用新農(nóng)合信息化管理省級(jí)平臺(tái)，依據(jù)入院診斷、費(fèi)用項(xiàng)目對(duì)病人病情及治療方案進(jìn)行在線審核監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常情況不予審核通過(guò)并及時(shí)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)程序。對(duì)于未實(shí)時(shí)、完整錄入信息，無(wú)法實(shí)施在線監(jiān)控的病例，不予審核通過(guò)，產(chǎn)生的補(bǔ)償費(fèi)用不予撥付。

3.現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)

合管局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定期不定期的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查和指導(dǎo)，防止放寬指征住院、門(mén)診轉(zhuǎn)住院、掛床住院、過(guò)度住院行為；防止過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥等過(guò)度服務(wù)行為；防止醫(yī)師查房不到位、護(hù)理服務(wù)不到位、虛列項(xiàng)目只收費(fèi)不服務(wù)等服務(wù)不足和不當(dāng)行為。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行違約處理。

三、循征調(diào)節(jié)與違約責(zé)任

一）循征調(diào)節(jié)

1.服務(wù)機(jī)構(gòu)循征。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要每月統(tǒng)計(jì)例均住院費(fèi)用、例均住院天數(shù)、自費(fèi)費(fèi)用比例、實(shí)際補(bǔ)償比例等指標(biāo)，密切觀察醫(yī)療服務(wù)成本、服務(wù)質(zhì)量效率、農(nóng)民滿意度等動(dòng)態(tài)變化情況，對(duì)相關(guān)指標(biāo)的變化情況及時(shí)、科學(xué)、合理的進(jìn)行分析并報(bào)合管局匯總。

2.管理機(jī)構(gòu)循征。縣合管局每月對(duì)各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行匯總分析比較，及時(shí)解決突出問(wèn)題。每季度召開(kāi)一次新農(nóng)合專(zhuān)家組專(zhuān)題討論會(huì)，對(duì)運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題及各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況進(jìn)行分析，合理調(diào)整單病種補(bǔ)償定額。如有特殊情況隨時(shí)召開(kāi)專(zhuān)家組會(huì)議進(jìn)行研究處理。

二）違約責(zé)任

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因特殊個(gè)體差異、嚴(yán)重并發(fā)癥或合并兩種及以上疾病等理由申請(qǐng)退出單病種付費(fèi)管理的患者超過(guò)該病種全年住院總數(shù)5%行為按違約處理。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了降低單病種患者實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致服務(wù)不足問(wèn)題的行為按違約處理。

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因分解住院檢查項(xiàng)目和藥品、要求患者在門(mén)診檢查和購(gòu)藥，變住院費(fèi)用為門(mén)診費(fèi)用，不合理增加單病種患者的自付費(fèi)用的行為按違約處理。