衛(wèi)生局新農(nóng)合醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)施方案

前言：本站為你精心整理了衛(wèi)生局新農(nóng)合醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)施方案范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價(jià)值，我們的客服老師可以幫助你提供個(gè)性化的參考范文，歡迎咨詢。

一、指導(dǎo)思想

貫徹以人為本的思想，滿足參合農(nóng)民的愿望，發(fā)揮新農(nóng)合制度互助共濟(jì)的作用及鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本衛(wèi)生服務(wù)的功能，擴(kuò)大受益面，引導(dǎo)參合農(nóng)民有病早治，減少不必要的住院。

二、基本原則

1、保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治需求。

2、以鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。

3、普通門診統(tǒng)籌與慢性病門診統(tǒng)籌同步推進(jìn)，擴(kuò)大門診受益面。

4、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“金額包干、超支不補(bǔ)”、對(duì)病人實(shí)行“按比例補(bǔ)償封頂”的方式，雙向控制門診費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，力求基金平衡。

三、資金來(lái)源、用途及管理

新農(nóng)合基金在提取風(fēng)險(xiǎn)金以后，按20%的比例用作門診統(tǒng)籌資金。

門診統(tǒng)籌資金只能用于參合病人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用和慢性病門診費(fèi)用的補(bǔ)償。

門診統(tǒng)籌資金由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

四、門診費(fèi)用的補(bǔ)償與結(jié)算程序

參合門診病人須持《合作醫(yī)療就診證》（慢性病患者持《慢性病就診證》）等有效證件在縣（市、區(qū)）內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

普通門診：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)場(chǎng)為就診病人墊付應(yīng)該補(bǔ)償?shù)拈T診醫(yī)藥費(fèi)用，墊付的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算（在實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以代表村衛(wèi)生室結(jié)算）；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供“門診補(bǔ)償?shù)怯泤R總表”、“收費(fèi)發(fā)票（或電腦打印的收費(fèi)清單）”、“復(fù)式處方（結(jié)算聯(lián)）”等材料向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)資金。

慢性病專科門診：由病人自付全部醫(yī)藥費(fèi)用，然后憑門診收費(fèi)發(fā)票或電腦費(fèi)用清單或?qū)Ｓ锰幏?，攜《慢性病就診證》到新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

五、門診費(fèi)用的補(bǔ)償比例與額度

普通門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含一級(jí)醫(yī)院）單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為20%，村衛(wèi)生室單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為25%，縣醫(yī)院?jiǎn)未伍T診費(fèi)用補(bǔ)償比例為15%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含一級(jí)醫(yī)院）、縣醫(yī)院?jiǎn)未伍T診補(bǔ)償封頂額10元，村衛(wèi)生室單次門診補(bǔ)償封頂額8元。參合農(nóng)民的年門診補(bǔ)償次數(shù)，戶均不得超過(guò)8次。

在縣外以及縣內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用一般不予補(bǔ)償。

慢性病應(yīng)由專家鑒定或先期病歷核查認(rèn)定。不設(shè)起付線，費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，半年或一年結(jié)報(bào)一次。按30%的比例（名義補(bǔ)償比）進(jìn)行補(bǔ)償，全年累計(jì)封頂線（補(bǔ)償所得）為2000元。

六、門診費(fèi)用補(bǔ)償范圍

1、《*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄（20*年版）》內(nèi)的藥品費(fèi)用。

2、注射費(fèi)、清創(chuàng)縫合及外科換藥費(fèi)、針灸及拔火罐費(fèi)用等常規(guī)治療費(fèi)用。

3、X線、心電圖、B超、化驗(yàn)等常規(guī)檢查費(fèi)用(僅限于縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。

慢性病專科門診費(fèi)用補(bǔ)償范圍不受上述第2、第3條限制。

七、門診定點(diǎn)資格和醫(yī)療規(guī)范的管理

1、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)資格的管理。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿申報(bào)、縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核評(píng)估、縣衛(wèi)生行政部門審批發(fā)證，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)資格。符合鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的村衛(wèi)生室可優(yōu)先考慮定點(diǎn)資格。同時(shí)由縣合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門診服務(wù)協(xié)議。

2、門診醫(yī)療規(guī)范的管理。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須使用縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制作的門診登記本、門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼⒑献麽t(yī)療門診專用雙聯(lián)處方和專用三聯(lián)收據(jù)（或發(fā)票）。得到補(bǔ)償?shù)拈T診患者在門診補(bǔ)償?shù)怯洷砘驅(qū)Ｓ锰幏缴虾灻?，并留下住址和?lián)系電話號(hào)碼。

八、門診費(fèi)用控制與支付方式

1、我縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均門診醫(yī)藥費(fèi)用控制為：縣醫(yī)院70元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院45元，村衛(wèi)生室25元。

2、門診費(fèi)用支付方式，以“總額預(yù)算、分期支付、績(jī)效考核”（PFP）的方式，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付門診統(tǒng)籌費(fèi)用，嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以分解處方的方式增加門診人次、以開(kāi)大處方的辦法提高單次門診費(fèi)用。

3、縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)安排專人承擔(dān)本院門診費(fèi)用的結(jié)報(bào)服務(wù)工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)必須安排專職人員對(duì)村衛(wèi)生室門診費(fèi)用的結(jié)報(bào)憑據(jù)進(jìn)行初次審核和檢查，并建立門診費(fèi)用補(bǔ)償臺(tái)帳。

九、門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理

1、縣內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)統(tǒng)一診療收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格。

2、公開(kāi)服務(wù)信息。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償項(xiàng)目及常用藥品的價(jià)格等信息公開(kāi)張貼，將農(nóng)民獲得門診補(bǔ)償?shù)那闆r定期公示?？h新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用和目錄外用藥情況以互相比較的方式向全社會(huì)公布，引導(dǎo)參合農(nóng)民自主選擇門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3、嚴(yán)格監(jiān)督檢查。縣衛(wèi)生行政部門采取不定期抽查各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療及用藥的規(guī)范執(zhí)行情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院《目錄》外用藥費(fèi)用不得超過(guò)門診藥品總費(fèi)用的5%，村衛(wèi)生室不得使用《目錄》外藥品。對(duì)次均門診費(fèi)用和目錄外藥費(fèi)比重明顯高于以上標(biāo)準(zhǔn)、或克扣農(nóng)民補(bǔ)償金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以通報(bào)批評(píng)，并扣除違規(guī)所得。發(fā)現(xiàn)用分解處方、虛開(kāi)處方（冒名簽字）、假發(fā)票等辦法套取門診統(tǒng)籌資金等嚴(yán)重違規(guī)違紀(jì)行為，依照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格，直至取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。