民政局新農合醫(yī)療門診統(tǒng)籌實施方案
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為進一步推進我縣新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）制度建設，充分發(fā)揮新農合制度互助共濟的作用及鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構提供基本醫(yī)療服務的功能，擴大受益面，引導參合農民有病早治，減輕參合農民的醫(yī)藥費用負擔，特制訂我縣新農合門診統(tǒng)籌實施方案。
一、基本原則
1、保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農民常見病、多發(fā)病的診治需求。
2、以鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構的門診服務為主體，引導病人就近就醫(yī)。
3、門診統(tǒng)籌與門診大?。圆。┩酵七M，擴大門診受益面。
4、對定點醫(yī)療機構實行“總額預算，分期支付，績效考核”的方式，對病人實行“按比例補償封頂的方式，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證新農合基金安全、有效。
5、門診統(tǒng)籌以鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）為單位實行“基金包干、超支不補，結余轉下年使用”。鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構共同承擔基金風險，參合農民不承擔基金風險。
6、縣農醫(yī)局負責全縣門診統(tǒng)籌的監(jiān)督和指導，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農醫(yī)所負責日常的監(jiān)管工作。
二、資金來源，用途及管理
1、新農合基金提取風險金后的16%以內用于門診統(tǒng)籌基金。
2、門診統(tǒng)籌基金只限用于參合農民在戶籍所在地的鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用的補償。
3、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農醫(yī)所建立門診統(tǒng)籌補償臺帳，定點醫(yī)療機構建立門診統(tǒng)籌專帳，由縣農醫(yī)局統(tǒng)一管理。
三、門診統(tǒng)籌的補償程序
1、參合農民須持《新農合證》、身份證（戶口本）等有效證件在戶籍所在地鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構就診，定點醫(yī)療機構負責參合農民的身份核定。
2、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構為就診病人直接墊付規(guī)定補償資金，獲得補償的參合農民在就診定點醫(yī)療機構《門診統(tǒng)籌補償明細表》和收費發(fā)票上簽名（或手?。?，并記錄住址和聯系電話號碼。
四、門診統(tǒng)籌補償款的回付程序
1、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構于當月15日前將上月補償資料向鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農醫(yī)所申請回付墊付的門診統(tǒng)籌補償款時，須同時提供“門診統(tǒng)籌補償明細表”、“門診補償結算單（報帳聯）”和“復式處方（報帳聯）”等材料。
2、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農醫(yī)所負責轄區(qū)由門診統(tǒng)籌補償資料的審核、歸檔和保管，縣農醫(yī)局按月抽查鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農醫(yī)所門診統(tǒng)籌補償材料，并審核撥付補償資金。
3、實行了鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場），由鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院統(tǒng)一向鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農醫(yī)所申請回付墊付的門診統(tǒng)籌補償款。
五、門診統(tǒng)籌補償比例與封頂線
1、門診統(tǒng)籌補償不設起付線；參合農民在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院的單次門診費用補償比例為25%；在村衛(wèi)生所的單次門診費用補償比例為30%，參合農民普通門診補償封頂線為每人每年100元。
鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院參合農民單次門診費用最高限額40元，村衛(wèi)生所參合農民單次門診費用最高限額30元。單次門診費用低于最高限額的按實際金額計算補償，單次門診費用高于最高限額時，超出限額部分由就診醫(yī)療機構承擔。
2、門診大?。圆。┑难a償按《余干縣新型農村合用醫(yī)療實施方案（暫行）》的規(guī)定執(zhí)行。
六、門診統(tǒng)籌補償范圍
1、用藥范圍按《江西省新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（*衛(wèi)農衛(wèi)字[20*]21號）執(zhí)行。
2、除掛號費外的門診醫(yī)療費用，參合農民在非戶籍所在地醫(yī)療機構所發(fā)生的門診醫(yī)療費用和零售藥品費用不得在門診統(tǒng)籌補償。
七、門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的管理
1、大力推進村衛(wèi)生所規(guī)范化管理，醫(yī)務人員必須持有相應的執(zhí)業(yè)資格，積極籌備門診電腦收費管理系統(tǒng)。
2、縣新農醫(yī)局門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構公告，明確相關要求。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農醫(yī)所要及時組織傳達，由醫(yī)療機構自愿遞交書面申請，縣農醫(yī)局考核評估并確定頒發(fā)“余干縣新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構”證牌。
3、定點醫(yī)療機構（鄉(xiāng)村）醫(yī)生資格的管理。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院對本院執(zhí)業(yè)醫(yī)生、所轄村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生進行年度資格考核，縣衛(wèi)生局審批，并予以微機“電子注冊”。
4、縣農醫(yī)局與定點鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院簽訂門診服務協(xié)議，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農醫(yī)所與定點村衛(wèi)生所（鄉(xiāng)村醫(yī)生）簽訂門診服務協(xié)議。進行流動管理，一年一審一定。原則上一村定點一所，實行鄉(xiāng)村一體化和村衛(wèi)生所建設達標者優(yōu)先。
八、門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理
1、統(tǒng)一藥品價格?？h衛(wèi)生行政主管部門及藥品監(jiān)督管理部門要積極創(chuàng)造條件，實行鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院與村衛(wèi)生所藥品統(tǒng)一招標采購，統(tǒng)一配送，統(tǒng)一藥品價格。
2、公開服務信息。定點醫(yī)療機構應將收費標準、補償范圍、常用藥品價格和農民獲得門診統(tǒng)籌補償情況進行公示。
3、嚴格監(jiān)督檢查?？h農醫(yī)局、縣衛(wèi)生局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）農醫(yī)所對定點醫(yī)療機構的用藥、收費、服務和醫(yī)療質量等進行檢查。
4、大力推廣信息化管理。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院要盡快建立醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，并與新農合管理信息系統(tǒng)聯網，將參合農民的基本信息置入該系統(tǒng)。
5、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院使用目錄外藥品不得超過門診藥品總費用的5%，村衛(wèi)生所不得使用目錄外藥品。
6、積極推行村衛(wèi)生所一體化管理。
九、獎懲
1、縣新農合管委會對在門診統(tǒng)籌工作中，認真履行職責，積極工作并取得顯著成績的單位和個人給予表彰。
2、新農合經辦機構工作人員有下列行為之一者，按規(guī)定給予處罰。
⑴在補償工作中，因失職造成新農合基金損失的；
⑵弄虛作假、徇私舞弊，套取門診統(tǒng)籌基金的；
⑶在監(jiān)督、調查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成新農合基金損失的；
⑷其他違反新農合管理規(guī)定的。
3、新農合定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列情形之一者，所發(fā)生的補償資金自行負擔，并按相關規(guī)定給予處罰。
⑴未核對參合農民身份、不驗證、不登記或為冒名就診者提供方便，將未參合農民的醫(yī)療費列入參合農民進行補償的；
⑵不遵循診療規(guī)范和常規(guī)、不遵循技術操作規(guī)程：如重復用藥、不科學配伍用藥、用藥不對癥、用藥過度、重復檢查和濫檢查的；
⑶串換藥品、串換診療項目和分解大處方，進行分次補償的；
⑷門診費用超過標準的；
⑸采取分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發(fā)票等辦法套取門診統(tǒng)籌資金的嚴重違規(guī)違紀行為的；
⑹將藥品進行倒賣的；
⑺不執(zhí)行國家物價政策和新農合有關規(guī)定，進行重復收費、分解收費、升級收費、自定項目收費等情形的；
⑻為非定點醫(yī)療機構提供方便，代報騙取新農合基金的；
⑼仿造補償資料套取門診統(tǒng)籌基金的；
⑽門診統(tǒng)籌可使用基金使用完后，拒絕對參合患者進行門診統(tǒng)籌補償的；
⑾其它違反新農合有關管理規(guī)定的。
