居民醫療保險結算發言

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各有關單位：

為加強本市城鎮居民醫療保險基金的支出管理，根據《*市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），制定本辦法。

一、醫療保險費用結算管理

本市城鎮居民基本醫療保險的費用結算工作，由市醫療保險局（以下簡稱“市醫保局”）統一管理。

㈠區縣醫療保險事務中心（以下簡稱“區縣醫保中心”）負責城鎮居民基本醫療保險費用結算的初審；市醫療保險事務管理中心（以下簡稱“市醫保中心”），負責城鎮居民基本醫療保險費用的審核、結算、撥付等工作。

㈡參保人員在本市定點醫療機構所發生的，符合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）規定的醫療費用，由定點醫療機構向其所在的區縣醫保中心申請結算。

㈢參保人員在外省市醫療機構就醫或在本市因未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證急診等原因發生的，符合居民醫保規定的醫療費用，由參保人員持有關資料向區縣醫保中心申請結算。

二、定點醫療機構結算

㈠門診急診醫療費用結算

參保人員按照《試行辦法》的規定在本市定點醫療機構門診急診治療所發生的醫療費用，屬于居民醫保基金支付的醫療費用予以記帳，其余部分由個人自負。記帳的醫療費用，由定點醫療機構向所在地的區縣醫保中心申請結算，其余醫療費用由定點醫療機構向參保人員收取。

㈡住院或急診觀察室留院觀察醫療費用結算

⒈參保人員住院或急診觀察室留院觀察發生的醫療費用，屬于居民醫保基金支付的費用，由定點醫療機構予以記帳，其余部分由個人自負。記帳的醫療費用，由定點醫療機構向所在地的區縣醫保中心申請結算；其余醫療費用，由定點醫療機構向參保人員收取。

⒉參保人員住院或急診觀察室留院觀察醫療，定點醫療機構可根據其病情適當收取預交費。具體標準參照市衛生局、市醫保局《關于調整本市醫療保險定點醫療機構病人預交費標準的通知》（滬醫保〔2000〕79號）執行。

⒊跨年度的住院或急診觀察室留院觀察醫療費用，按費用結算時所在年度的醫療費用進行結算。

⒋參保人員在一所定點醫療機構住院不足6個月的，出院時結算醫療費用；住院6個月以上的，每滿6個月或出院時結算醫療費用。

⒌參保人員因病情需要由急診觀察室留院觀察直接轉入住院醫療后，急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用并入住院費用，不單獨結算。

㈢其他

市醫保局規定參保人員須自費的藥品、醫療材料等費用以及不符合居民醫保規定的醫療費用，由定點醫療機構向參保人員收取。參保人員自費的這部分費用不計入門診急診費用累計。

㈣匯總與申報

⒈定點醫療機構應按月匯總醫療保險費用，向所在地的區縣醫保中心申請結算。

⒉定點醫療機構根據參保人員醫療保險憑證、醫療項目、出院帳單或門診急診醫藥費用等資料，填寫費用結算表和結算申報表。計算機數據庫數據、費用結算表數據和結算申報表數據三者必須一致。費用結算表和結算申報表具體填寫方法見附件。

⒊定點醫療機構在每月的1日至10日內，向所在地的區縣醫保中心申請結算。

㈤結算審核與撥付

⒈區縣醫保中心在收到定點醫療機構提交的結算報表后的10個工作日內，按照《試行辦法》的有關規定進行審核并提出初審意見。區縣醫保中心可以根據有關規定要求定點醫療機構提供病歷、處方、費用清單等有關資料。

⒉區縣醫保中心在初審結束后，對結算費用進行匯總，填寫定點醫療機構結算區縣匯總表，并將提出初審意見的結算申報表報送市醫保中心。區縣匯總表的具體填寫方法見附件。

3.市醫保中心在收到區縣醫保中心的初審意見之日起10個工作日內，根據《試行辦法》的有關規定進行審核，并將審核情況匯總報市醫保局審定后，在7個工作日內予以撥付。

三、零星報銷

㈠申報

⒈參保人員在外省市醫療機構就醫或在本市因未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證急診等原因，所發生的屬于居民醫保基金支付的醫療費用，先由參保人員個人墊付，然后由參保人員本人憑其醫療保險憑證以及身份證（或戶口簿）、門診急診病歷（或復印件）、出院小結、醫療費用專用收據等有關資料，到鄰近的區縣醫保中心報銷。如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在出具上述資料的同時，還必須出具被委托人的身份證。

⒉參保人員零星報銷應在就醫醫療機構開具收據之日起的3個月內申請。零星報銷的醫療費用按費用結算時所在年度的醫療費用處理。

㈡審核與支付

⒈區縣醫保中心在收到參保人員提交的零星報銷的有關資料后，按照《試行辦法》的有關規定進行審核，對屬于居民醫保基金支付的費用，予以支付。在審核中有疑問的，可將申報材料退回參保人員，并說明理由，或者報請市醫保中心進行審核。

⒉區縣醫保中心按月匯總零星報銷費用，按照有關資料填寫零星報銷匯總表和結算申報表，報送市醫保中心。市醫保中心按有關規定審定后予以支付。零星報銷匯總表和結算申報表的具體填寫方法見附件。