腎內(nèi)科見習心得感悟

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在腎內(nèi)科是學到、見識到很多東西的。感覺心情是由壞慢慢變好的——

腎內(nèi)科：主任、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師（教秘）、（研三）、醫(yī)師（后兩個是我?guī)Ы蹋?/p>

在腎內(nèi)科兩周，都沒見到史主任，這位大內(nèi)科主任真是難睹真顏??！胡師兄研三要準備畢業(yè)答辯，帶我一個星期，就把我丟下了——教了我一個知識：腎綜。然后是潘醫(yī)師帶我，是搞血透的。省醫(yī)的血透中心在廣東省是最大的，在全國也是前三。難怪史大主任會坐到省醫(yī)的大內(nèi)科主任。

在神內(nèi)科，第一個星期二，稱為腎穿日，是我值班。意味著：我要監(jiān)測下午8個腎穿病人的血壓：前三個小時半小時一次，后三個小時一小時一次，一共9次。也就是說，那一天，--，我從下午14：30——21：00，在科室里不停地測血壓，六個半小時內(nèi)測了72個血壓，記錄在表格上，看有沒有太高或太低，或波動太大。有一個老伯的血壓飚到180/110mmHg，給了降壓處理。

值班這一天的血糖也是要值班實習醫(yī)師測的。腎內(nèi)科的病人腎病合并糖尿?。ɑ蛱悄虿∧I病的病人）很多，每天要測十幾個病人，并且都是qid。第一個星期二晚餐前的那次是艷霞幫忙測的——兩個同學在同一個科實習很多事都可以照應啊。

腎內(nèi)科的驗單：肌肉——肌酐，蛋白質(zhì)——含氮部分——尿素——尿素氮（非蛋白氮）；核酸——嘌呤——尿酸（在肝臟中生成，經(jīng)腎小球濾過后，98%經(jīng)腎小管重吸收回血液，服用碳酸氫鈉堿化尿液后，尿酸解離增加，經(jīng)尿排出增多——降尿酸。尿酸高會導致痛風。各種肉類的燉湯都是高嘌呤飲食，會導致高尿酸血癥；豆腐也會加重痛風?。?/p>

1、關(guān)于血肌酐Cr和血尿素氮BUN的臨床意義——都是評估腎臟功能的，更確切的說是評估腎小球的濾過功能的！

人體在不劇烈運動、飲食也不特別葷的情況下，血肌酐的生成是比較穩(wěn)定的（恒速生成），血肌酐經(jīng)腎小球濾過后，腎小管基本不重吸收也不分泌肌酐——當肌酐在血中蓄積，血肌酐升高，意味著腎小球濾過肌酐的能力下降——所以，血肌酐的濃度能夠很準確的反映腎小球的濾過功能GFR。

而血尿素氮有30-40&經(jīng)腎小管重吸收，所以只能粗略地反映GFR。

2、腎小球——濾過功能（腎小球率過濾GFR）；

腎小管——重吸收功能——尿液的濃縮功能。尿液的濃縮功能比稀釋功能更重要！當尿液的濃縮功能下降時，就會出現(xiàn)尿頻，夜尿，低比重尿。尿比重參考范圍是1.015-1.025，晨尿的比重一般大于1.020。當尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿比重降低時，如果又有上述癥狀，就意味著腎臟的濃縮功能降低，從組織學水平上講，就是腎小管的重吸收功能下降——這是腎小管疾病的表現(xiàn)。

3、濾過膜的三層結(jié)構(gòu)：毛細血管內(nèi)皮細胞窗孔（阻止血細胞濾過）；基底膜GBM（帶有大量負電荷）；足突裂孔膜（最后一道關(guān)口）。

選擇性蛋白尿——電荷屏障破壞——白蛋白（中分子，帶負電荷，濾過膜的負電荷消失，導致白蛋白大量漏出）——是腎病綜合征的一個典型表現(xiàn)！

非選擇性蛋白尿——腎小球毛細血管球嚴重損害，包括大分子蛋白（如免疫球蛋白Ig，補體蛋白C3）在內(nèi)的各種大、中、小分子蛋白均漏出。

4、FSGS：局灶性節(jié)段性腎小球硬化（這是七版教材中的名稱，隸屬于腎綜。臨床上一般簡稱為：據(jù)早節(jié)段硬化性腎?。I穿時取材要多一點，太少，陰性率很高的。

FSGS的病理改變：腎小球萎縮，腎間質(zhì)纖維化，足突廣泛融合，與GBM分離。

治療一般是GC+細胞毒藥物。

5、繼發(fā)性腎臟?。?/p>

高血壓病的腎損害

糖尿病腎病（糖腎）

狼瘡性腎炎

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（乙肝腎）

高血壓在腎內(nèi)科也是很常見并且很頑固的——難治性高血壓（一般降壓藥都是3聯(lián)到5聯(lián)，并且用到極量）。神內(nèi)科把高血壓分為良性高血壓和惡性高血壓。

良性高血壓：就是一般的最常見的原發(fā)性高血壓，血壓未控制好，經(jīng)5-10年發(fā)生良性腎小動脈硬化（入球小動脈玻璃樣變），導致動脈管腔狹窄，腎實質(zhì)血供減少，繼發(fā)缺血性腎實質(zhì)損害。因為腎小管對缺血更敏感，所以臨床首先出現(xiàn)腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）。

惡性高血壓=高血壓急癥

腎內(nèi)科的惡性高血壓和心內(nèi)科的高血壓急癥是等同的，因為它們的概念是一樣的：舒張壓大于或等于130mmHg；出現(xiàn)靶器官的損害（心、腦、腎、眼底改變）。

另外，心內(nèi)科的高血壓次急癥是指：僅舒張壓大于或等于130mmHg而無明顯靶器官損害。

在腎內(nèi)科強調(diào)惡性，是因為舒張壓如此高，腎臟損害突出，會發(fā)生惡性腎小動脈硬化——病理改變：腎小動脈呈纖維素樣壞死，成同心圓排列，血管切面呈洋蔥皮樣外觀。腎功能進行性惡化，數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)少尿，進入終末期腎臟?。I衰竭、尿毒癥）。

糖尿病腎病分五期：

Ⅰ期：糖尿病初期（腎小球高濾過，GFR增高——滲透性利尿，尿比重是增大的）；

Ⅱ期：腎小球開始出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性（器質(zhì)性）損害，出現(xiàn)運動性（應激性）蛋白尿；

Ⅲ期：早期腎?。―N），出現(xiàn)持續(xù)性尿白蛋白升高（高選擇性蛋白尿）；

Ⅳ期：臨床腎病期——進行性增加的臨床非選擇性蛋白尿，GFR下降，出現(xiàn)腎小球硬化；

Ⅴ期：尿毒癥期——多數(shù)腎單位閉鎖，血肌酐升高，高血鉀，稀釋性低鈉。

糖腎早期是由于血流動力學異常——腎小球高灌注（GFR升高、腎血漿流量過高，腎小球負荷過重）——有點像慢性腎衰竭的發(fā)病機制（病理生理）。

糖尿病腎病的病人做腎穿的價值是不大的，一般都不建議做腎穿，風險比較大，而且腎穿結(jié)果對于治療上沒什么幫助——還是控制好血糖。

降糖藥中磺脲類（促泌劑）對腎功能損害較小，或者說腎功能不好的病人首選：糖適平（格列喹酮），因為這個藥80%經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)膽汁排泄；相反對于肝功能不好的病人（消化科），則首選：瑞易寧（格列吡嗪：80%經(jīng)腎排泄）；那么，對于不清楚肝腎功能哪個不好的時候，為保險起見，首選亞莫利（格列美脲），因為這個藥在肝腎是四六開的。可見臨床的知識是很細微的，只有在臨床才能切身體會——在學藥理學時哪里會考慮這些呢！

SLE:

單純性——單用GC；

有靶器官損害：GC+免疫抑制劑。

SLE有腎損害Ⅰ型：系膜輕微病變型狼瘡性腎炎。

狼瘡性腎炎分六型：

Ⅰ型：輕微病變型

Ⅱ型：系膜增生性

Ⅲ型：局灶性A（活動性病變：局灶增生性）、C（慢性不活動性：局灶硬化性）

Ⅳ型：彌漫性節(jié)段性/球性；增殖性/硬化性

Ⅴ型：膜性基底膜增厚，腎小球上皮側(cè)免疫復合物沉積

Ⅵ型：終末期硬化性狼瘡性腎炎90%以上腎小球球性硬化，無活動性病變。

一般Ⅰ型和Ⅱ型單用GC；Ⅳ型和Ⅴ型要GC+免疫抑制劑。

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（乙肝腎）

在使用GC和免疫抑制劑的同時要進行抗乙肝病毒治療。因為GC會使機體的免疫力降低，潛伏在肝細胞中的乙肝病毒很容易活動，導致病毒載量突增，引起肝損害，甚至慢性肝炎急性加重，加重腎臟病，惡化病情。

乙肝腎的選藥：專家共識還是首選賀普丁（拉米夫定）——5年耐藥率是30%，因此，每三個月要測一次HBVDNA定量；博路定（恩替卡韋）：10年耐藥率為3%（何主任認為是因為這個藥用的比較少（很貴啊，還未納入醫(yī)保），用多了，耐藥率也會升上來）

血液科的師姐也曾經(jīng)傳授給我一個從主人那里得到的臨床經(jīng)驗：血液?。ㄓ绕涫前籽?、淋巴瘤）同時合并乙肝病毒攜帶的病人，在使用美羅華（CD20單抗：利妥昔單抗）的時候，要同時使用抗乙肝病毒藥物。因為美羅華抑制甚至殺死B細胞，導致機體免疫功能下降，乙肝病毒此時很容易反彈，導致病毒載量突增，肝炎+血液病很可能導致病人不治。

ps：CD20抗原位于前B和成熟B淋巴細胞，但在造血干細胞，后B細胞，正常血漿細胞，或其他正常組織中不存在。該抗原表達于95%以上的B淋巴細胞型的非何杰氏淋巴瘤。利妥昔單抗與B淋巴細胞上的CD20結(jié)合，并引發(fā)B細胞溶解的免疫反應。

6、最后說一下腎內(nèi)科的兩個新藥吧（免疫抑制劑）：

他克莫司膠囊：普樂可復、FK-506——大環(huán)內(nèi)酯類，強效免疫抑制性；

FK不能與環(huán)孢素CsA合用：FK會增加CsA的半衰期，出現(xiàn)協(xié)同/累加的腎毒性；二者均由肝細胞P450系統(tǒng)代謝。

驍悉：嗎替麥考酚酯（腎內(nèi)科都說“小C”——諧音，我很久都一頭霧水）

百度上的適應癥：驍悉可用于預防同種腎移植病人的排斥反應，及治療難治性排斥反應，驍悉可與環(huán)孢素和腎上腺皮質(zhì)激素同時應用。

每個星期五上午都是王主任查房，是個女教授，查房很有型??！查房時結(jié)合病人病情講解理論知識講的很透徹，旁征博引，又充滿人文關(guān)懷。跟著查房簡直是一種享受，每次一般從九點查到12點多，查完一半的病人。第一個星期五，我剛聽了一會兒教授的查房，老總就叫我下去做手術(shù)：前臂動靜脈造瘺術(shù)，用于3個月后的血液透析。將手背靜脈結(jié)扎離斷后端側(cè)吻合到橈動脈上，老總戴著放大鏡（放大3-5倍）進行血管吻合，手法很厲害啊。我在那兒當助手，真是大開眼界！一直做到中午13：20。

第二個星期天，腎內(nèi)科實習的最后一天，是我值班。其實呢，值班也是一件很舒服的事——那一天，我九點起床，來到科室，也沒啥事，到了快11點，就開始測血糖，測完血糖，師姐已經(jīng)下去把三個人的飯打上來了——真是太感動了?。ú粌H僅是因為有免費的午餐啊，更主要是以前即使是有飯吃，也是我下去幫值班醫(yī)師打包的呀，有時要打好幾個包，兩手拎著，有幾次門衛(wèi)大哥還以為我是送外賣的！囧）吃完中飯，沒啥事，看看報紙新聞，困了，睡個午覺，兩三點起床，看看書，快5點時，測個血糖，測完血糖，師兄已經(jīng)叫了3個人的外賣——真是爽啊，又看報紙，等著吃飯，吃完飯，看看今天新收的病人，寫寫交班記錄。不知不覺，21點要到了，又測血糖，測完后就沒事了。沒事聽師兄師姐聊天。困了就睡，早上6：30起床，刷洗一下，又測血糖，測完，師姐的早餐又買好了，相當豐盛。在腎內(nèi)科交完班，我就全面完整地結(jié)束了腎內(nèi)科的實習。帶著美好充實的心情，匆匆趕往英東樓——心內(nèi)科。