企業補充醫療保險

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企業補充醫療保險范文第1篇

企業補充醫療保險是國家多層次醫療保障體系的一個重要組成部分，是提高企業職工醫療保障水平的重要補充。文章結合目前企業補充醫療保險管理工作實際需求，開展優化提升企業補充醫療保險管理研究，通過創建一體化、層級式管理模型，在融合屬地基本醫療保險政策體系基礎上，建立補充醫療保險管理流程及業務流程的一體化管控平臺。提升企業補充醫療保險一體化管理水平和服務水平，維護企業職工醫療保障權益，促進社會和諧穩定。

［關鍵詞］

補充醫療保險；一體化；層級式管理；信息管控

社會保障需求隨著社會的發展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業建立補充醫療保險，是企業人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據國家政策支持和鼓勵，企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業和諧發展的需要。企業建立補充醫療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。

1企業補充醫療保險管理存在問題

1．1企業管理職能未得到發揮目前企業多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫療保險專業管理工作縱向貫通“不暢”。

1．2企業職工補充醫療保障能力不均衡已經建立補充醫療保險的企業根據自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業補充醫療保險實施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。

1．3崗位人員配備制約管理服務水平提升企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4企業信息化管理水平落后主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求；二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率。

2內涵及主要做法

企業補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業務管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。

2.1構建總公司、分公司兩級管理體系，創新管理架構

2.1.1確立“兩級”管理目標企業補充醫療保險一體化管理體系，是通過在企業內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學統一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優勢和技術優勢，簡化管理環節，對分公司補充醫療保險專業垂直管理，實現資源的優化配置與核心業務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業務緊密銜接。

2.1.2理順“兩級”管理職責層級式的補充醫療保險管理著眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業補充醫療保險一體化管理的根本環節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類、層次和邏輯，業務管理由過去的各自為政，改變為分層級管理。

2.1.3優化“兩級”業務流程不同的組織層級，根據自身業務關注點的不同，形成不同的業務流程。優化分公司報銷業務流程，建立報銷業務的發起、審核、審批、支付四層業務全過程管理，完善分公司報銷業務崗位與流程匹配關系。優化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業管理部門崗位與流程匹配，優化總公司政策執行管控業務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現總公司政策執行的一體化管控。

2.2融合基本醫療政策，創新提升管理方式

企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業制定補充醫療保險政策時，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷流程、統一操作規范。

2.2.1建立公司級部分統籌管理模式

2.2.1.1公司級統籌的必要性建立公司級統一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現企業員工醫療保障水平基本平衡，營造企業和諧氛圍。

2.2.1.2科學制定政策，實現公司級統籌基金效用最大化為發揮集約管理功能優勢，促進公司和諧發展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。

2.2.2創新補充醫療保險報銷服務方式為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。

2.2.3提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍堅持培訓常態化、實用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業務培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習,在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。

2.3創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，員工可自行發起報銷流程，形成“自助式”員工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資各專業業務流程的閉環管理。

3實施效果

企業補充醫療保險范文第2篇

關鍵詞：必要性；條件；形式；方案

一、企業建立補充醫療保險的必要性

企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：

1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。

2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫療保險制度順利推進的基礎。

3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。

4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。

二、企業建立補充保險的條件和形式

1、企業建立補充醫療保險的條件：

首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。

2、企業建立補充醫療保險的形式：

其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。

其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。

三、企業補充醫療保險方案的設計

1．企業補充醫保險方案的設計原則：

（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。

（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。

2.建立職工補充醫療保險的設想

（一）“超大病”補充醫療保險

職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。

這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。

另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

（二）“大病”補充醫療保險

基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。

四、結論 

補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。

補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。

補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。

【參考文獻】

[1]陳智明．醫療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛壽昌．中國社會保險的改革與探索〔M〕．上海：上海財經大學出版社，1998．

企業補充醫療保險范文第3篇

在我國醫療保險建立的過程中，對人們生活保障和社會穩定發展起到了重要的作用，有效提高了人們的生活水平，大大減小了由病患帶給人們的壓力。同時，在企業補充醫療保險制度的應用下，我國的醫療保險水平有了很大的進步，但是在發展的過程中，當前依舊存在著一些問題，這些困境對企業補充醫療保險的發展產生了一定影響。在企業補充醫療保險的制度中，還需要不斷的改進和完善，從而能夠促進企業的良好發展。

一、企業補充醫療保險制度建立的必要性及條件

在企業的發展中，建立企業補充醫療保險能夠減少患病職工過于重大的困境，減少員工在醫療費用上的心理負擔，免除困難職工在看病后的后顧之憂[1]。能夠保障員工的生活水平，對員工的工作態度有著積極的影響，加強了員工和企業之間的聯系，使其凝聚成一個整體。

建立企業補充醫療保險，在企業的決策管理上和加強員工自身能力上更容易進行。要使企業的補充醫療保險基金和企業的資金兩者分離，按照國家的規定參加基本的醫療保險，并且能夠接受基本的保險待遇，在企業員工工資的發放上能夠按時、足額的進行，保障企業安全、穩定、高效的運轉。

二、企業補充醫療保險管理面臨的困境

1.企業補充醫療保險體系不健全

在我國企業補充醫療保險上并沒有一個系統性、專門性的法律制度，企業只能保障員工基本的醫療需求，這對于一些家庭困難、因病無法參加工作和患病職工來講，醫療費用的負擔仍然十分巨大。同時，在企業內部醫療保險措施并不完善，企業和職工之間依舊存在矛盾。在醫療保險的定位上，“覆蓋廣、低保障”的方案是將全體員工共同納入基本的醫療保險范圍，在保障人群的差別上難以保證全面，降低了醫療保險的水平，對醫療保險的實施產生了影響。同時，在實際的醫療保險制度中，其保障的水平和員工實際的醫療費用存在著差距，而且對于較高的費用，并沒有建立具體的醫療保障體系。

2.企業補充醫療保險發展緩慢

隨著我國基本醫療保險制度的建立，社會生活中醫療保險政策開始受到人們的普遍關注。在企業的發展過程中，企業補充醫療保險發展更為緩慢，一方面是由于政府并沒有采取相關的政策進行約束，使得醫療保險在企業的管理中不受重視[2]。另一方面為了提高企業的經濟效益，企業在自身的發展中，并沒有建立一套有效的醫療保險管理方案。

3.容易引發道德風險

在這里道德風險是指為了能夠獲得自身的利益，采取不利于讓人的行為對社會的發展造成影響。在建立企業補充醫療保險的過程中，醫療機構或員工患者易于產生道德風險。在企業員工患者進行就醫時，因不需要自己支付醫藥費用，往往會發生小病大醫、一人看病多人吃藥、門診改住院等道德風險。同時，醫療機構在對患者進行治療時，會讓患者進行全面的治療，增加藥物的費用，獲取更多的利益，產生道德風險。

三、完善的企業補充醫療保險的有效措施

1.加強企業補充醫療保險體系

做好企業補充醫療保險制度的管理工作，企業的內部員工和退休人員都能夠享有企業補充醫療保險。管理好保險基金的規劃，制定詳細的步驟，可以從員工的福利費用中列支。在企業補充醫療保險基金的管理模式中，采取專戶管理及專款專用的形式。企業補充醫療保險要在財務部門建立相應的統計表，做好費用的記錄工作，實施決算制度。

在企業補充醫療保險基金上可以建立多種保障措施，用以面對各種形式下的基金補助，其中包括住院補助、健康保障計劃補助、門診費用補助和一次性補助等，為員工提供多種形式保障制度。

2.做好企業補充醫療保險管理

企業補充醫療保險的管理基金，要符合基本的醫療保險制度，包括診療的病例項目、醫療的服務設施、定點的醫療機構和藥品支付標準等相關規定。在員工醫療保險期間，病患者的費用如果超過基本醫療保險的費用，可以選擇從企業補充醫療保險中按照規定進行予以補助[3]。同時，企業補充醫療保險是作為基本醫療保險的補充，適當的進行基金的補助，用以減輕患病職工的費用負擔。要考慮到企業的承受能力不能夠重復享用，也不能劃入個人的保險基金賬戶，員工在進行醫療報銷時，其最高的費用不能高于當次治療的所有醫療費用。企業的財務管理要做好詳細的記錄，患病員工在報銷時，需要帶好本人的病例條、開藥的處方、結算費用的清單和相關的醫科證明等文件，并嚴格遵守審批的程序。對于故弄玄虛未能出示有效證明的員工不予報銷。

3.政府部門要做好監督工作

企業在進行補充醫療保險制度時，應該向醫療保險機構做好匯報工作，政府部門要加強監督管理工作[4]。建立健全、有效、實用的企業補充醫療保險管理體制，在官方的網站上實施信息公開，保障企業補充醫療保險基金待遇的真實性和可靠性，為企業員工的生命安全提供保障，促進企業的發展和社會的穩定。

企業補充醫療保險范文第4篇

[關鍵詞]企事業單位補充醫療保險 現狀 完善

一、企事業單位補充醫療保險背景

企事業單位補充醫療保險是一種用人單位在參加了基本醫療保險的基礎上,國家給予政策鼓勵,由用人單位自主主辦或參加的一種補充性醫療保險。其實質是一種員工福利,資金主要來源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤。其優點為:1.對于用人單位來說,補充醫療保險能激勵員工、提高效率;2.對于勞動者來說,補充醫療保險能降低患病后收入下降的風險,是一種福利性保障措施。但是企事業單位補充醫療保險有著不可忽視的缺點:1.不符合大數法則,經營風險較大;2.對于效益不好的企業,建立補充醫療保險制度會增加不少運營成本。

二、目前我國企業補充醫療保險發展不平衡

1.基本醫療保險制度的不健全,直接導致企業補充醫療保險的發展窘境。基本醫療保險是企業補充醫療保險的基礎,基本醫療保險不健全使得困難人群急需醫療保障卻沒有參保資金,醫療保險基金運行承受著巨大的支付風險,企業補充醫療保險自然也難以逃脫發展窘境。

2.現行醫療保險管理機制未能有效地規范醫療服務和控制醫療費用增長。由于勞動和社保部門與各種醫院機構沒有直接利益關系,醫院缺少外在的監督管理機制和內在的成本制約機制;再加上醫患之間的信息不對,稱以及道德風險等原因,我國居民不合理的醫療費用支出總額巨大,給醫療保險基金帶來額外的的壓力使保險公司補充醫療保險業務的開展面臨諸多問題。

3.技術和經驗的限制。使得企業補充醫療保險的險種難全面滿足企業需求。目前的企業補充醫療保險確實在很大程度上彌補了基本醫療保險保障范圍窄、保障水平低的現狀,但是,在現實中,企業往往希望可以根據自身職工實際情況訂做適合的補充醫療保險方案,最大限度地提高保障、降低成本。而目前國內醫療保險行業無論在險種設計、經驗積累還是服務平臺上都遠不能滿足不同企業的需要。供需之間的矛盾嚴重制約了企業補醫療保險的發展。

4.經辦方式的兩難選擇。我國企業補充醫療保險主要有兩種途徑可供選擇:由單位內部承辦或者由商業保險機構承辦。如果由單位內部承辦,會增加內部管理成本;若委托商業保險公司承辦,雖可減少單位內部管理成本,操作簡便,但商業保險公司會從中賺取大額利潤。因此,經辦方式的選擇將直接影響補充醫療保險資金的利用率。

5.商業保險公司承辦的企業補充性醫療保險問題:

(1)商業性企業補充保險缺乏合理有效的風險控制手段。作為一項新興的險種,企業補充醫療保險面臨極大的經營風險,導致補充保險表現出賠付率極高的非正常現狀。造成這種結果的直接原因是壽險公司缺乏足夠的風險控制手段,主要體現在內部和外部兩個方面:一方面,壽險公司未完全掌握企業資料,很難厘定出科學合理的費率;另一方面,壽險公司、醫院和被保險人三者間缺乏相互制約機制,壽險公司無力控制被保險人不合理的醫療費用支出。

(2)商業保險型企業補充醫療保險市場惡性競爭。為搶占客戶,贏得相當的市場份額,商業保險公司不惜壓低保費,這極大地加大了保險公司的負擔,使其開展此項業務時長期虧損。

另外,由于企業補充醫療保險是壽險公司與企業其他壽險產品開發和競爭的最佳途徑,為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源,壽險公司不惜一再降低保費,導致惡性競爭。

三、企業補充醫療保險的對策及建議

1.國家相關監督部門應加大監督力度和廣度。國家的相關職能部門應充分發揮其在各自領域內的作用。(1)勞動和社會保障部門應進一步加大基本醫療保險的推進力度,加快基本醫療保險制度的改革,并制訂相應的法律法規,為企業補充醫療保險發展創造良好的政策環境;(2)醫療衛生監管部門應加強對醫療機構的監查力度,嚴厲杜絕昂貴用藥、做大檢查等弄虛作假的行為,為企業補充醫療保險發展創造良好的社會環境。

2.商業型企業補充保險應加快行業自律、杜絕惡性競爭。惡性競爭導致了整個商業型企業補充醫療保險市場的混亂,使得保險公司面臨嚴重虧損和極大的風險。保險公司應眼光長遠,畢竟業績的好壞還是決于公司的服務、信譽,以及價格地綜合評判。

3.參保單位應選擇有發展前景的保險公司合作。企業補充醫療保險的參保單位也應避免短視行為,選擇有實力、有信譽的壽險公司;各參保企業還應加強對職工的宣傳教育,轉變職工的觀念,提高職工的合法保險意識。

4.應加快企業補充保險制度研究進程。應加快對企業補充醫療保險賠付規律的研究和統計,并在此基礎上厘定更加科學合理的保險費率、有針對性地設計險種。

5.嚴把審核關,降低風險。保險開辦方應完善內部管理和考核制度,加大核保、核賠力度,嚴格進行風險識別、選擇和控制。對于所承保的業務,不單純地以規模來考核,避免造成承保范圍擴大、承保質量下降、經濟效益削弱等現象。

6.加強與醫療機構地聯系與合作。一方面,企業補充保險開辦方應加強與醫療機構的聯系與溝通,制定比較完備的醫療費用表,使醫療費用的支付更加客觀、標準、透明,減少人為因素的干擾。另一方面,公司可以適當地聘請醫療方面的專家作為顧問,對于醫療費用支付較高的疾病作出費用評估,以加強對醫療機構的監督。

參考文獻:

[1]王 紅:完善企業補充醫療保險辦法. 加大醫療保險的保障力度. 王 紅. 《中國高新技術企業》. 2009年第10期

[2]崔慶瑜 高艷麗:關于醫療保險改革的思考. 《經濟師論壇》. 2009年第9期

企業補充醫療保險范文第5篇

關鍵詞：基本醫療 補充醫療 意外傷害保險

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9082（2015）10-0073-01

醫療保險是最基礎的保險，僅提供基本的醫療保險，并不是覆蓋所有的醫療費用。針對因身體自然生病產生的可報銷的費用，也就是因疾病在醫院產生的費用。基本醫療保險里包括大額保險及企業補充醫療保險，這兩項保險也是基于基本醫療保險制度實施的。補充醫療保險不屬于強制性的，它是基于醫療保險基礎上的補充保險。基本醫療保險屬于社保，是強制性的，包括面廣，小到門診的頭疼腦熱，大到住院所產生的費用都是可以按比例報銷的。但醫療保險的報銷比例有限，要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影響到自己的健康。因此，需要企業整體進行規劃和設計。

2011年1月11日，國家安監總局印發了《高危行業企業安全生產費用提取和使用管理辦法（征求意見稿）》，擬將電力、冶金、機械行業納入企業安全生產費用提取和使用辦法使用的范圍。雖然最終電力行業并未被列入高危行業范疇，但也說明了電力行業的特殊性，隨著職工年齡的不斷增長及工作中出現不確定的不安全因素，有必要通過多個保險品種組合的方式，對企業員工醫療保險報銷進行有力補充。

一、建立多險種組合醫療保障制度

某發電企業職工2009年醫療費用發生情況如下，企業員工共有1032人，全年共發生職工住院15人，費用165352.7元，基本醫療保險報銷金額為82463.4元，職工自費金額較大，負擔較重。

通過對幾年來員工醫療費用發生情況的分析，該企業構建了多險種組合醫療保障制度，在原有基本醫療保險、工傷保險的基礎上，增加了企業補充醫療保險和商業意外險，為員工醫療報銷提供了保障。

1.企業補充醫療保險

補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的，是基本醫療保險的有力補充。主要適用于減輕職工住院及門診發生的醫療費用風險，于減輕職工在基本醫療報銷后承擔的醫療費用的風險。

在職工的醫療費用中，除基本醫療保險基金和大額醫療費用互助資金解決了大部分外，職工個人還要承擔一部分醫療費用。某發電企業在繳納了基本醫療保險費和大額醫療互助資金之外，又建立了企業補充醫療保險，根據該公司制度：職工在進行門診就醫時統籌醫療費用達到2000元以上的部分進行90%報銷，最高報銷限額3000元，職工在住院就醫時，統籌醫療費用在基本醫療最高限額12萬以內的，企業按70%進行報銷，個人負擔30%；基本醫療最高限額12萬以上的企業按92%進行報銷，個人負擔8%；符合特殊診療費用的（例如安裝在體內的人工器官的費用）企業按50%報銷，個人負擔50%；特殊人群（比如：患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥三種特殊病及精神病長期住院治療患者）企業按70%報銷，個人負擔30%。

通過企業補充醫療保險的建立，解決了基本醫療保險基金和大額醫療費用互助資金支付之余的醫療費用，重點解決退休人員和患病人員醫藥費負擔過重的困難，提高職工的醫療保險待遇。

2.意外險

意外險是指的是團體或個人因為不小心，不在意，或是因為交通等其他外在因素而對人身產生的傷害。如，磕磕碰碰，扭傷，或是交通工具等造成的傷害。意外傷害通常所說的是致傷、致死或致殘，常用到的是意外傷害醫療，此項險種具有獨立性。

醫療保險與意外險兩樣險種是一種補充，一個是因疾病，一個是因意外，首先，醫療保險與意外險是不同性質的保險，意外傷害是商業保險，是自愿的。意外傷害只報銷因意外帶來的醫療包括工傷引起的，被車撞的，操作失誤引起的等等。醫療保險不報身故的，也就是說人死了不賠的，而意外傷害險里，因意外引起傷害死亡的都要按保額賠付。所以一些從事危險性工作的企業應為職工購買意外險，因為工作風險比較高。基本醫療保險是降低自然生病帶來的風險，而意外險是把意外帶來的風險轉移。從而降低企業和員工的經濟負擔，醫療保險與意外險是兩個互不相同但又有所關聯的險種，互為補充，因而在基本醫療保險的基礎上購買意外險是不錯的選擇。

該企業委托中介經濟公司為員工設計了一款團體意外險，就拿這項保險說明一下意外險對醫療保險的補充作用：

某發電企業員工意外險方案

方案備注：工傷保障責任：工傷意外是以特約的形式加入到保單中，當發生工傷意外身故時意外傷害賠償30萬，特約的工傷意外賠償30萬，共計60萬。方案中含猝死責任，即被保險人猝死，視為意外死亡。賠付30萬元。

二、多險種組合醫療保障制度的應用

該企業職工2013年醫療費用發生情況如下，企業員工共有1099人，全年共發生職工住院19人，費用145430.4元，基本醫療保險報銷金額為73736.65元，補充醫療報銷66222元；工傷1人，全額報銷103112元；發生意外險3人，全額報銷51505.59元。

該企業職工2014年醫療費用發生情況如下，企業員工共有1193人，全年共發生職工住院25人，費用276987.3元，基本醫療保險報銷金額為143597.7元，補充醫療報銷56860元；工傷1人，全額報銷103112元；發生意外急診3人，報銷79462.7元。

由上述數據可知，自2013年該企業使用多險種組合醫療保險制度以來，員工承擔醫療費用比率明顯減少，且出現的個別特殊事件也都得到了保險公司的賠付。

如2014年1月該企業員工甲駕駛小型轎車行至一道路交叉路口時，車輛駛入路基下與行道樹發生碰撞，造成死亡。此員工死亡費用醫保保險是不給予報銷的，但這家企業為員工購買了意外傷害保險，按照此項保險方案意外險公司賠付該員工55萬元。

2014年5月的上午7時30分，該企業員工乙在吃早餐的路上，行至職工食堂附近昏迷暈倒，工友隨即聯系120急救中心，同時該公司醫務室人員到達現場進行急救，并迅速將其送往醫院救治，與8點52分醫生診斷改員工猝死。該員工在救治及猝死所發生的醫療費用均不在基本醫療保險范圍內，依據意外險協議改員工獲得30萬元的賠付。

三、仍存在的問題及解決方法

通過探索建立多險種醫療保障體系，對企業員工的醫療保險做到了多方面的費用補充，妥善解決有關人員如退休、死亡人員的醫療待遇。但仍存在以下幾個問題：