補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理
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補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文第1篇
一、我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀
相對(duì)歐美國(guó)家，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)起步較晚，各企業(yè)不斷探索找尋適合自己的補(bǔ)充醫(yī)療模式，主要綜合考慮企業(yè)資金情況、人員數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)等實(shí)際情況。目前主要存在自主管理模式、商業(yè)保險(xiǎn)公司模式、地方政府主導(dǎo)模式和第三方委托管理模式四種。大型國(guó)有企業(yè)大多實(shí)行企業(yè)自主管理模式，或是選擇第三方管理模式，在提高職工醫(yī)療待遇、享受專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)提升企業(yè)醫(yī)療管理水平。企業(yè)人員結(jié)構(gòu)年輕、人員數(shù)量少、醫(yī)療費(fèi)用少或管理機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)單的企業(yè)，大多參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，從而有效控制企業(yè)整體醫(yī)療成本。
二、大型國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療管理現(xiàn)狀
目前大型國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理模式大致分為“省級(jí)公司統(tǒng)籌”、“省級(jí)公司部分統(tǒng)籌”兩種。“省級(jí)公司統(tǒng)籌”的特點(diǎn)為統(tǒng)一基金運(yùn)行管理，統(tǒng)一委托或經(jīng)辦業(yè)務(wù)，優(yōu)點(diǎn)為統(tǒng)一征繳、支付能力強(qiáng)、資金安全。“省級(jí)公司部分統(tǒng)籌”的特點(diǎn)為政策相對(duì)統(tǒng)一、業(yè)務(wù)企業(yè)自行經(jīng)辦，優(yōu)點(diǎn)為基層單位靈活度較大，資金安全性高，有利于總體費(fèi)用控制。在“省級(jí)公司統(tǒng)籌”和“省級(jí)公司部分統(tǒng)籌”兩種管理模式下，又分為“自主運(yùn)作”、“第三方委托”、“自主運(yùn)作與第三方委托混合”三種運(yùn)作方式。“自主運(yùn)作”是指企業(yè)醫(yī)保管理部門設(shè)專戶管理，單獨(dú)管理，優(yōu)點(diǎn)為自主性較強(qiáng)，簡(jiǎn)便易行，管理費(fèi)用低。“第三方委托”是指由企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)交由第三方管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，優(yōu)點(diǎn)為降低企業(yè)管理人力成本，轉(zhuǎn)移企業(yè)運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)作效率。“自主管理和第三方委托混合”是指企業(yè)和第三方管理機(jī)構(gòu)共同管理補(bǔ)充醫(yī)療資金，企業(yè)自留一部分資金，用于醫(yī)療費(fèi)用支出，其余基金委托第三方管理機(jī)構(gòu)管理運(yùn)作，優(yōu)點(diǎn)為緩解企業(yè)部分壓力，保留部分自主性，有利于醫(yī)療費(fèi)用合理支出。
三、典型管理及運(yùn)作模式研究
為進(jìn)一步提高企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，進(jìn)一步規(guī)范企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，加強(qiáng)和改進(jìn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管控模式顯得尤為重要。結(jié)合內(nèi)外部研究，按照“運(yùn)作規(guī)范、管控到位”的原則，設(shè)計(jì)出六種“典型管理+運(yùn)作模式”。管理模式一：省級(jí)公司全統(tǒng)籌+自主運(yùn)作管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自主運(yùn)作、完全封閉運(yùn)行的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達(dá)到要求，并已建立或有條件省級(jí)統(tǒng)一企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息化平臺(tái)的單位。該模式能在省公司范圍內(nèi)統(tǒng)籌平衡使用企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，充分提高基金的利用率，充分發(fā)揮省公司統(tǒng)籌抗風(fēng)險(xiǎn)、調(diào)劑和支付能力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。管理模式二：省級(jí)公司全統(tǒng)籌+全委托管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，通過法定合理的程序，對(duì)符合資質(zhì)的外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩選，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的全部業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并由省公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具備業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，省內(nèi)外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式可以充分發(fā)揮外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化管理和運(yùn)作，轉(zhuǎn)移企業(yè)運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)作效率，降低企業(yè)管理人力成本。管理模式三：省級(jí)公司全統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來自主運(yùn)作部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)參照管理模式二，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并由省公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力有所欠缺，省內(nèi)外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點(diǎn)外，還具有相當(dāng)?shù)撵`活性，可根據(jù)省公司內(nèi)外各方面情況，靈活調(diào)整公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦范圍。管理模式四：省級(jí)公司部分統(tǒng)籌+自主運(yùn)作管理省公司將制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦或者不負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全部或者部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦，自主運(yùn)作，完全封閉運(yùn)行的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達(dá)到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作效率，減輕省公司的管理壓力，同時(shí)充分發(fā)揮市、縣參保單位的主觀能動(dòng)性，對(duì)于某些具有屬地特征的項(xiàng)目及病種具有更有效用。管理模式五：省級(jí)公司部分統(tǒng)籌+全委托管理省公司將制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣公司通過法定合理的程序，對(duì)符合資質(zhì)的外部機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩選，委托一家或幾家外部機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的全部業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并由省公司或市、縣公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具備業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有全委托管理要求的公司。該模式結(jié)合了管理模式二與管理模式四的部分特點(diǎn)，既充分考慮了市、縣公司的主觀能動(dòng)性和積極性，也充分發(fā)揮外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化管理和運(yùn)作能力，合法合規(guī)地在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療管理各方面為職工提供更廣泛、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。管理模式六：省級(jí)公司部分統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理省公司將制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來自主運(yùn)作部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)參照管理模式五，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并由省公司或市、縣公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有部分委托管理要求的公司。此種典型管理模式的特點(diǎn)與管理模式五相類似，但具有最強(qiáng)的靈活性和適用性，需支付一定管理費(fèi)，能夠適用于任何未采用以上五種管理模式的單位。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文第2篇
第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。
第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以州直統(tǒng)籌為單位，州直執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一征收、支付、調(diào)劑和管理使用。
第四條按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院〔1999〕259號(hào)令）規(guī)定，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位或個(gè)人按月或其它規(guī)定方式足額向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。
第五條用人單位應(yīng)在統(tǒng)籌年度內(nèi)向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職代會(huì)、工會(huì)的監(jiān)督，確保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利不受侵犯。
第六條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行州直統(tǒng)籌，州直屬各縣市不再設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)財(cái)政專戶，由各縣市社會(huì)保險(xiǎn)管理局于每月26日前將收入戶資金上解州社會(huì)保險(xiǎn)管理局基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶。對(duì)縣市支付醫(yī)療費(fèi)用所需資金，由縣市社會(huì)保險(xiǎn)管理局審核后報(bào)至州社會(huì)保險(xiǎn)管理局核撥，州社會(huì)保險(xiǎn)管理局可先撥1個(gè)月周轉(zhuǎn)金，從次月起按上月實(shí)際發(fā)生數(shù)核撥。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的統(tǒng)一征收、統(tǒng)一調(diào)劑使用，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中個(gè)人帳戶仍由縣市管理。各縣市仍按原規(guī)定按時(shí)向州社會(huì)保險(xiǎn)管理局報(bào)送會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表，但不得向外界提供縣市收支和結(jié)余方面的任何數(shù)據(jù)。
第七條各縣市社會(huì)保險(xiǎn)管理局要加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳力度，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收，在支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)，應(yīng)在當(dāng)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳率達(dá)到96%的前提下，向州社會(huì)保險(xiǎn)管理局申報(bào)核撥。
第八條自本辦法執(zhí)行之日起，各縣市根據(jù)歷年欠費(fèi)情況制定還款計(jì)劃，并與社會(huì)保險(xiǎn)管理局簽訂還款協(xié)議，原則上3年內(nèi)完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的清欠工作。未按計(jì)劃與協(xié)議執(zhí)行的縣市，將不予核撥基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，并暫停門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)支付工作。各縣市財(cái)政專戶資金全額上解至州基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。
第九條統(tǒng)一實(shí)施門診特殊慢性病病種管理，全面推行大額醫(yī)療補(bǔ)助金制度，逐步實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充性基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，以建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。
第十條公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助仍由縣市管理。
第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)管理，并依法接受勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。
第十二條社會(huì)保險(xiǎn)管理局要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理工作，并及時(shí)向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行和基金收支情況。
第十三條對(duì)不按時(shí)足額繳費(fèi)的單位，除于次月起停止其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇外，依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費(fèi)之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第十四條勞動(dòng)保障行政部門及社會(huì)保險(xiǎn)管理局工作人員，在管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中違反法律、法規(guī)規(guī)定的，給予責(zé)任人員相應(yīng)的行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文第3篇
關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)行機(jī)制
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理是社會(huì)保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排，在兩者合作過程中應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，明確權(quán)責(zé)，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作，確保各項(xiàng)醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實(shí)踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用監(jiān)管工作，促進(jìn)參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時(shí)的補(bǔ)償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，全面開啟了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的新局面。基于遼寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢(shì)，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)在保證基金安全運(yùn)行和有效監(jiān)管的前提下，運(yùn)用合理高效的運(yùn)行機(jī)制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的業(yè)務(wù)工作展開，分析商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理社會(huì)醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制。
1商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工
保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作過程中，政府與保險(xiǎn)公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會(huì)醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會(huì)醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)保基金的使用情況，以使政府部門及時(shí)調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)保基金的有效利用率。
2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作
根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場(chǎng)機(jī)制和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)通過招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與經(jīng)營(yíng)，在招標(biāo)選擇保險(xiǎn)公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險(xiǎn)公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，以利于保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅(jiān)持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，資源優(yōu)勢(shì)明顯的保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。作為競(jìng)標(biāo)一方的保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測(cè)擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。其次可與政府部門談判爭(zhēng)取擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目同大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險(xiǎn)公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn)，又有利于保險(xiǎn)公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗(yàn)并可以拓展保險(xiǎn)公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進(jìn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。
3保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程的優(yōu)化
3.1業(yè)務(wù)操作
保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個(gè)人隱私。同時(shí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)及計(jì)算機(jī)管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時(shí)轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺(tái)，方便參保人及時(shí)得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。
3.2風(fēng)險(xiǎn)的管控
風(fēng)險(xiǎn)管控是保險(xiǎn)公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障技術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險(xiǎn)的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司在可控制風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)保業(yè)務(wù)。
3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品
由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的利潤(rùn)較低，保險(xiǎn)公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營(yíng)管理社會(huì)醫(yī)保時(shí)積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的風(fēng)險(xiǎn)狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測(cè)算健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，門診保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險(xiǎn)種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求。
3.4保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)建立
保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的效果影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展前景，為使保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制中穩(wěn)定運(yùn)行，應(yīng)通過建立科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)予以考核，評(píng)估指標(biāo)的建立應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時(shí)評(píng)估指標(biāo)應(yīng)具有易操作性，便于計(jì)算，并有參考價(jià)值。基于以上要求，我們把保險(xiǎn)公司管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的效率提升、醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級(jí)指標(biāo)。
（1）效率的提升指標(biāo)下設(shè)子項(xiàng)目考核指標(biāo)包括居民的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，報(bào)銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險(xiǎn)的人均管理費(fèi)用，通過投入與產(chǎn)出的比值進(jìn)行考核。
（2）風(fēng)險(xiǎn)管控指標(biāo)下可分別從患者的同類病人均住院費(fèi)用變動(dòng)以及保險(xiǎn)公司支付保額/保險(xiǎn)費(fèi)的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費(fèi)基本平衡，符合商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保本微利原則。
（3）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評(píng)價(jià)來進(jìn)行。對(duì)于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎(jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司更好完成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
參考文獻(xiàn)
[1]陸琪.商業(yè)保險(xiǎn)公司受托經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制研究[D].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué).
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文第4篇
我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展，在體制上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、以多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充、以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言，其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期，近幾年，我國(guó)建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保障制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求，北華大學(xué)于2005年教職工參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，包括在職、退休及集體職工，100%參加了保險(xiǎn)，但這項(xiàng)工作尚處于起步階段，一些制度和措施還有待于進(jìn)一步健全和完善，面對(duì)工作中也存在的問題，談幾點(diǎn)高校醫(yī)保工作的淺見：
1現(xiàn)狀與問題
1.1國(guó)家現(xiàn)狀：在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下建立起來的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，在當(dāng)時(shí)歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫(yī)的一些基本問題可謂功不可沒，但這種由國(guó)家和單位大包大攬的“免費(fèi)醫(yī)療”制度，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐步確立，其弊端日趨顯露，各級(jí)財(cái)政和企事業(yè)單位不堪重負(fù)，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象日益嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，覆蓋面窄、拖欠職工醫(yī)療費(fèi)用等問題日趨嚴(yán)重，已逐步成為影響社會(huì)穩(wěn)定的一大因素，因此這種福利型的醫(yī)療保障制度難以為繼，非改不可的地步，再者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保障制度，新制度只提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，并不是覆蓋所有的費(fèi)用，所以享受幾十年的免費(fèi)醫(yī)療的職工難以接受自己要花錢看病這個(gè)“殘酷”的現(xiàn)實(shí)明顯的流露出對(duì)過去醫(yī)療制定的留戀及對(duì)新制度的不滿。
1.1.1個(gè)人承擔(dān)的比例太大，保障水平較過去有所下降：參保人員住院“門檻費(fèi)”（起付線）過高，個(gè)人賬戶比例過少，國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)【1998】44號(hào)文件規(guī)定，職工住院個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%（700元），在一個(gè)參保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按初次起付標(biāo)準(zhǔn)的20%遞減，實(shí)際執(zhí)行中醫(yī)院、企業(yè)、職工普遍反映這一標(biāo)準(zhǔn)過高，加之治療過程中自負(fù)項(xiàng)目多，超出參保職工的個(gè)人支付能力。
1.1.2重管理：輕服務(wù) 基金過多沉淀于醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，個(gè)人醫(yī)療賬戶反饋比例低，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，國(guó)家規(guī)定用人單位繳費(fèi)（工資總額的6%）的30%劃入個(gè)人賬戶，即個(gè)人工資總額的1.8%，吉林市劃分的比例是45周歲以下，46周歲以上兩個(gè)檔次，分別以個(gè)人繳費(fèi)工資額的2.3%（含個(gè)人繳費(fèi)）和2.5%（含個(gè)人繳費(fèi)）計(jì)入個(gè)人賬戶。退休人員按本人退休費(fèi)的3.4%計(jì)入個(gè)人賬戶，個(gè)人不繳費(fèi)，以47歲的參保職工為例，其月工資為3000元，一年僅800元，尚不足一次重感冒的治療費(fèi)用。
1.1.3大病界定不科學(xué)：定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)低 每年住院上限為4萬元，即使其余費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)部門承擔(dān)一定的比例，但個(gè)人還是承受相當(dāng)比例的費(fèi)用。
1.1.4慢性病申請(qǐng)手續(xù)繁瑣：吉林市規(guī)定的慢性病病種有：肺心病、肺結(jié)核、高血壓病二期、三期 、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、腦血管疾病、消化性潰瘍等。如申請(qǐng)辦理慢性病的患者，需提供住院診斷及各項(xiàng)檢查作為依據(jù)，這樣無形中增加了參醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于異地患者（如北京市），申請(qǐng)辦理慢病（如糖尿病或高血壓），也需要提供住院診斷才能審批，像這樣的慢病在北京是不可能住進(jìn)醫(yī)院的，患者本身患病卻不能享受此待遇，這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門出臺(tái)相應(yīng)的政策，以滿足不同情況的患者需求。
1.2高校現(xiàn)狀 （學(xué)生醫(yī)保）
1.2.1教職工醫(yī)保情況除外：由于學(xué)校為省屬學(xué)校，靠省里財(cái)政撥款和學(xué)費(fèi)收入，保證學(xué)校教學(xué)、科研和工資支付，而學(xué)校向醫(yī)保管理部門繳納統(tǒng)籌費(fèi)用逐年遞增，但是學(xué)校收入不增加，每年繳費(fèi)約700余萬元，給學(xué)校帶來了很大的經(jīng)濟(jì)壓力，造成繳費(fèi)滯后，致使資金不能及時(shí)轉(zhuǎn)入到個(gè)人賬戶，影響退休職工和慢病患者治療并產(chǎn)生矛盾。由于學(xué)校近3年內(nèi)還款任務(wù)繁重，更增大繳費(fèi)難度。校只好為降低繳納統(tǒng)籌基金，在每年核算基數(shù)時(shí)，以求降低核定基數(shù)，即降低申報(bào)工資額，必然導(dǎo)致減少了對(duì)個(gè)人賬戶的轉(zhuǎn)入比例。影響教職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和保障。
2對(duì)策與建議
為了緩解退休教職工的經(jīng)濟(jì)壓力。不斷提升醫(yī)保對(duì)教職工保障作用，學(xué)校如何采取對(duì)策，就顯得十分必要，隨著人口老齡化，高校中退休職工人數(shù)增長(zhǎng)較快，但總體收入低，且醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本逐年上升，僅靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯然不足，因此，我們本著為參保教職工提供基本醫(yī)療保障的原則，對(duì)離休干部、工傷人員和特殊照顧人員實(shí)行了相應(yīng)的醫(yī)療保障管理辦法，并建立和實(shí)施了大病互助基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障體系，為參保教職工提供了重要的補(bǔ)充醫(yī)療保障方式，主要有以下幾種補(bǔ)充形式：
2.1參照公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，按照人均工資向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行操作管理，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人自付部分按比例補(bǔ)助。
2.2商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。通過向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付定額的保險(xiǎn)費(fèi)，在醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司來操作管理的補(bǔ)充保險(xiǎn)。
2.3職工互助的保險(xiǎn)。是由工會(huì)牽頭經(jīng)辦的本著自愿的原則，個(gè)人繳費(fèi)向商業(yè)保險(xiǎn)公司參保，如參保人發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按基本操作程序和相關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)助。
2.4學(xué)校自籌資金，負(fù)擔(dān)特殊保健對(duì)象。學(xué)校根據(jù)實(shí)際情況選擇指定的醫(yī)院，向其支付一定的費(fèi)用，對(duì)工傷人員及享受待遇的保健對(duì)象，按國(guó)家的政策承擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用。
2.5建議醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門完善制度。加強(qiáng)監(jiān)督為有效發(fā)揮渠道的作用保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展，不斷完善和健全有效的監(jiān)督機(jī)制，本著對(duì)參保者的高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)保工作應(yīng)該接受社會(huì)監(jiān)督，省市醫(yī)保上級(jí)主管部門應(yīng)制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診、異地慢病 的申請(qǐng)政策有待改革、建議在不同城市委派具有三甲以上的醫(yī)院對(duì)慢性疾病的診斷。
2.6降低參保患者住院個(gè)人自付比例。減輕參保教職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，一是適當(dāng)提高參保職工個(gè)人賬戶的劃轉(zhuǎn)比例，個(gè)人繳費(fèi)的2%以外，學(xué)校繳費(fèi)的基數(shù)應(yīng)盡量保證按職工的實(shí)際工資收入計(jì)算，也可按年齡分多幾個(gè)檔次，如35歲以下的職工劃入工資的0.5%（加上個(gè)人的2%就等于2.5%）；36-45歲的劃入1%；46歲至退休前劃入1.5%，退休人員按上年職工月平均工資的4%劃入。
3管理與服務(wù)
3.1做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳與咨詢，包括醫(yī)保相關(guān)政策、管理規(guī)定、待遇水平、經(jīng)辦程序咨詢，結(jié)合學(xué)校具體情況，起草學(xué)校醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的具體規(guī)定，并組織實(shí)施。
3.2建立教職工醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化管理平臺(tái)。設(shè)計(jì)展開數(shù)字化管理平臺(tái)。設(shè)計(jì)發(fā)展數(shù)字化管理軟件，并與學(xué)校其他信息庫(kù)共享，及時(shí)更新。匯總上報(bào)全校人員增減變動(dòng)情況表，辦理新增人員醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移，核算全校參保人員的年繳費(fèi)基數(shù)，上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、信息化、規(guī)范化管理。作為學(xué)校繳納本年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的依據(jù)，也為教職工醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳、服務(wù)提供便捷的管理手段。
3.3服務(wù)措施。辦理門診特殊疾病、大病及慢病申請(qǐng)、異地醫(yī)療關(guān)系申請(qǐng)等，費(fèi)用報(bào)銷，領(lǐng)取、發(fā)放個(gè)人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，辦理特殊情況人員藥費(fèi)報(bào)銷等工作。學(xué)校設(shè)立醫(yī)保科、各個(gè)校區(qū)設(shè)專管員負(fù)責(zé)參保人員的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷及相關(guān)事宜的辦理工作。
3.4做到管理信息化、服務(wù)人性化。醫(yī)療保障雖然不屬于調(diào)動(dòng)職工積極性的激勵(lì)因素，卻是增加職工滿意度的重要因素，因此做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)工作作為一種福利，對(duì)于吸收和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能，規(guī)劃符合高校特點(diǎn)的健康體系的同時(shí)，做到周到細(xì)致的服務(wù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格把握政策，滿足不同層次各級(jí)保健對(duì)象的需求，確保工作的進(jìn)度和工作質(zhì)量。
3.5管理與服務(wù)。高校的醫(yī)療保障涉及到廣大職工的切身利益，做好職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作，對(duì)于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系，對(duì)于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)高等教育的發(fā)展大有裨益。
參考文獻(xiàn)
[1]毛圣昌.發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式探討.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2002:218-220
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文第5篇
關(guān)鍵詞：企業(yè)管理；保險(xiǎn)制度；醫(yī)療保險(xiǎn)；改革創(chuàng)新
醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，是激發(fā)員工工作熱情的重要途徑，隨著我國(guó)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的重視程度的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)改革受到的重視程度也越來越高，當(dāng)前越來越多城市開始對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題進(jìn)行分析和探討，并且大膽提出了醫(yī)療保險(xiǎn)的改革方式，為城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，這也是當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展過程中的一個(gè)首要任務(wù)。雖然當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革已經(jīng)取得了一些成效，但依舊還是存在一些問題。
一、企業(yè)員工醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀
從上世紀(jì)八十年代開始，我國(guó)開始建立企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，經(jīng)過幾十年發(fā)展，已經(jīng)取得了顯著的成效，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，其供給能力提高，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量增長(zhǎng)，而且各種醫(yī)療設(shè)備的配備也更加全面，醫(yī)務(wù)人員的水平和專業(yè)素養(yǎng)有了很大的提升，同時(shí)還建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金和管理制度，為企業(yè)員工提供了基本的醫(yī)療保障。另外，在城鎮(zhèn)還建立了統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，并且在農(nóng)村地區(qū)不斷試行，通過結(jié)構(gòu)的變動(dòng)和調(diào)整，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的積極性。即使如此，在企業(yè)員工醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，依舊還存在一些問題：第一，在醫(yī)療改革過程中很重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。改革開放之后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制得到了快速發(fā)展，相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)都沒有形成明確的體制，而且一直在調(diào)整醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展思路，被動(dòng)地修補(bǔ)，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革逐漸提上日程之后，在改革目標(biāo)的設(shè)定上還是存在一些偏差，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革更多時(shí)候是滯后于其他體制改革的，導(dǎo)致職工的利益被忽視。第二，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知不夠明確。為人們提供醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要職責(zé)，在這個(gè)過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)始終是屬于事業(yè)性、公益性的，政府應(yīng)該要給予引導(dǎo)和支持，在醫(yī)療體制改革的過程中，很多企業(yè)開始加強(qiáng)創(chuàng)收，想要實(shí)行自負(fù)盈虧的經(jīng)營(yíng)模式，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)過度追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，則在治療方面的投入可能會(huì)不足，因此導(dǎo)致臨床治療存在的風(fēng)險(xiǎn)增大，無論是對(duì)于企業(yè)職工還是社會(huì)人員，其損害都是較大的。第三，醫(yī)療費(fèi)用中自費(fèi)部分占比例較大。企業(yè)員工的醫(yī)療保險(xiǎn)雖然可以對(duì)員工日常的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行一部分的支付，但是支付的比例較低，很多診治重大疾病新醫(yī)療技術(shù)、新藥物等看病的時(shí)候還是要自己支付，而且藥費(fèi)和治療費(fèi)用較貴重，如果所患疾病較重，需要進(jìn)行大手術(shù)以及長(zhǎng)時(shí)間治療，很多員工都沒有能力支付高昂的治療費(fèi)用。
二、企業(yè)員工醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革措施
（一）建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系
我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度各地不一，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，有的地區(qū)發(fā)展較慢，不可能在全國(guó)建立一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，各個(gè)地區(qū)的實(shí)際情況不同，因此要根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)情，分別建立適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障模式和醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制。在我國(guó)要建立多層次的醫(yī)療保障體系，主要有三個(gè)層次：第一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指員工所獲得的基本醫(yī)療保障；第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，指的是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上附加的一些醫(yī)療保險(xiǎn)制度；第三，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇之外，由其他的保險(xiǎn)單位制定的醫(yī)療保險(xiǎn)方案和制度。企業(yè)職工在參與工作過程中所獲得的保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上要為員工提供多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，使得員工可以有多種選擇。在社會(huì)保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)模式下，政府應(yīng)該要有嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險(xiǎn)覆蓋的人群、保險(xiǎn)的待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入機(jī)制等，都要進(jìn)行嚴(yán)格地制定，對(duì)于一些非強(qiáng)制保險(xiǎn)，比如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，政府以及企業(yè)部門不能強(qiáng)制干預(yù)，但是可以給予積極的引導(dǎo)，并且要對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管，確保各類保險(xiǎn)的順利運(yùn)行。
（二）建立新的管理機(jī)制
在醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革過程中，面臨的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題是資金投入不足，對(duì)此，在保證醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的前提下，可以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)投資方式的拓展，使得醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源渠道更加豐富、也可以鼓勵(lì)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，為醫(yī)療領(lǐng)域的改革奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在引導(dǎo)其他資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的時(shí)候，需要對(duì)資金來源進(jìn)行控制，將資金用到該用的地方，比如在一些地區(qū)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)藥品費(fèi)用的控制，從而使得員工可以接受更多的醫(yī)療服務(wù)。
（三）恢復(fù)醫(yī)院的公益性
企業(yè)員工在接受醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候經(jīng)常感覺服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用太高，這與醫(yī)療保險(xiǎn)體制的實(shí)施情況有很大關(guān)系，醫(yī)院是一個(gè)公益性質(zhì)的場(chǎng)所，其目的是為人們提供更多的醫(yī)療救助和服務(wù)，因此醫(yī)院的定位是非盈利機(jī)構(gòu)，對(duì)于醫(yī)院而言，應(yīng)該要恢復(fù)其公益性，從而使得群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求可以得到滿足，在費(fèi)用上，政府應(yīng)該要承擔(dān)一定的責(zé)任，比如在醫(yī)院建設(shè)以及運(yùn)行過程中產(chǎn)生的費(fèi)用，一部分由政府支付，其余部分由醫(yī)院自行運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生，對(duì)于這兩者的比例要進(jìn)行合理控制和把握，從而使得醫(yī)院的公益性質(zhì)可以得到保障，強(qiáng)化醫(yī)院的公共服務(wù)職能，使得更多的員工在基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上也能獲得良好的救助。比如針對(duì)當(dāng)前有的醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益的情況，可以實(shí)行“政事分開”和“管辦分開”制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，改變醫(yī)院的現(xiàn)狀，政府給醫(yī)院適當(dāng)增加一部分財(cái)政補(bǔ)貼，也是切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系的一個(gè)措施。
