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一、立足飛行,重點開展校本教材建設
知識和信息大爆炸是當今時代的典型特征,飛行人才未來的發展充滿變數,而且日新月異的技術,給基礎課程教學單位及教員提出了嚴峻而現實的課題。
我們通過分析研究對比國內外教材,在理解人才培養方案和國家標準的基礎上,立足飛行,著眼學員的終身發展,在六個方面探索并充實教材內容。即每章引入物理學史;增加軍事、工程應用閱讀材料;內容小結,強調物理概念和物理思想;改革習題,配置了反映物理在生活、工程和航空等應用的題目。其中,航理及軍事應用模塊主要用物理學定理定律分析航理及軍事、工程應用問題。物理知識拓展模塊,在保證物理學知識體系的邏輯性、系統性和嚴謹性的同時,發散學員思維,引導學員自覺深入學習未知領域,為優秀學員的探究式學習搭建平臺。
下面通過具體實例體會校本教材建設的效果:
應用習題案例:對于傳統教材中一般曲線運動的向心加速度題目,相同的知識點,我們加入了飛機轉彎時向心加速度的問題,闡明了黑視、紅視等飛行現象背后的物理原理,提高了學員的學習興趣以及對物理課的重視程度。如傳統教材中的習題:一質點沿半徑為R的圓做圓周運動,速率v=c-bt,求:任意時刻加速度的大小?!讹w行特色大學物理》教材中的習題:當F-22戰斗機飛行員以2500km/h的速率飛過曲率半徑為5.80km的圓弧時,問此時向心加速度多大?
二、務求實效,著力強化教員能力素質
從合格的教師到合格的大學教師再到合格的軍校教師等不同的層面幫助教員認識其職業特點,提醒其履行職責的緊迫感、使命感和責任感。
(一)結合教材建設搭建學習研究平臺
在教材編寫過程中收集了國內一流大學教材和教輔資料電子版近百種,軍事航空、科學思想、科學史等方面的圖書電子資源近百種。規定了必讀書目,如《清華物理學的理論與方法》《歷史與前沿》《航空飛行器飛行動力學》《吳大猷科學哲學文集》,美國教育家愛德華希爾斯等編著的《給大學新教員的建議》《教師的道與德》等書籍,使教員從更高視野思考如何成為卓越的大學教師,為開展基于研究的教學打下基礎。
(二)通過學習研究文獻找到努力方向
利用業務學習時間組織在創新人才培養改革、課程教學設計、教學方法手段改革、教案研究、教材建設、教學內容改革、教員培養、精品課程建設、多媒體演示實驗、中學物理與大學物理銜接等專題上開展國內外文獻解讀,從中找到個人努力的方向。
三、學員為本,全面開展課程建設和教學改革
飛行特色大學物理教材編寫有力地牽引和促進了大學物理課程建設和教學改革的全面開展。我們成立了7個研究團隊,在完成《飛行特色文科物理》《紅外物理及軍事應用》《軍用光學與激光武器的物理基礎》《航天物理概論》和《航空航天傳感器物理基礎》等課程教材編寫的同時還針對飛行特色習題開發、物理與人文的融合、自主學習內容研究、物理科學思想方法、航理內容研究、物理學史與創新意識培養、翻轉教案與翻轉課堂等方面開展長期、持續、務實的教學研究。
四、質量牽引,大力提升學術科研水平
“私人定制”的居家養護
山東青島的郭愛萍剛邁過50歲門檻,家里卻有兩個臥床的老人:西屋住著中風癱瘓的父親,東屋里躺著去年因突發心臟病成了半植物人的母親。每天全科醫師都會到家里巡診,老人有什么不舒服,一個電話,不出半小時大夫就會上門。郭愛萍說:如果沒有“長期醫療護理保險制度”,我是不可能這樣輕松的。
“長期醫療護理保險制度”,是2012年青島市建立的長期醫療護理保險,用制度解決因年老、疾病等導致生活無法自理的參保人員的醫養難題。
這項制度分為“家護(在家護理)”“醫護(在醫院護理)”“老護(在有醫療資質養老院護理)”3種模式。符合條件的參保居民可以選取任何一種,不需額外繳費,符合醫保政策的所需藥費和醫療護理費,由醫?;鹬Ц??!凹易o”和“老護”費用,個人自付4%,“專護”自付10%。
“俺爸媽都是老年人,病情比較穩定,但是離不開人,不僅需要醫療更需要護理。他們長期住院不現實,況且醫院床位緊張。以前,老人只要住院,就得自掏三四千元?!惫鶒燮颊f,她為爸媽辦理了 “家護”手續,今年一季度,兩位老人醫療費加起來才500多元。
青島市人社局醫保處處長馬青說,醫療護理保險的資金一部分來源于職工醫?;稹⒕用襻t?;?,達2.8億元。同時福彩金每年拿出2000萬元補貼參保居民。目前,青島市護理保險基金支出2.2億元,受益老人2.4萬人。
在沒有開展養老護理險的城市,失能失智的老年人因為護工短缺,不得不長期泡在醫院里。在北京老年醫院,老年癡呆病科室床位幾乎到了“只進不出”的程度。醫院的平均住院日為25天,進院的老人很有可能一住就是一兩年。有些老年人雖然已經進入康復期,不需要留院治療,但老人寧愿在醫院享受可以報銷80%的醫療照護。
“美國病人的平均住院時間為4~5天,而在國內的大醫院平均住院時間在11天以上,原因就在于住院有醫療保險,而出院后沒有護理保險可以報銷,因此造成了極大的資源浪費?!碧┛等藟鄹笨偛?、泰康之家首席執行官劉挺軍,發現中美兩國的病人住院時間差很大。
“現在存在較嚴重的過度醫療現象,很多失能老人常年住在醫院,浪費了大量醫療資源。這是困擾養老服務業的重要方面?!泵裾空哐芯恐行闹魅瓮踅苄惚硎?,發展護理保險十分必要。他指出,2012年修訂的《老年人權益法》提出了老年人監護和長期護理的保障制度,為建立中國特色長期護理保險制度預留了立法空間。
寧愿當月嫂,不愿做護工
除了居家養老護理費用不能醫保報銷,失能失智者老人對醫院的依賴更多是因為無法聘用到專業養老護理員。
無論是居家養老,還是機構養老,服務從業人員均呈現“三高三低”――社會地位低、流動性高;收入待遇低,勞動強度大,職業風險高;學歷水平低,年齡偏高。家政服務業培訓也出現“兩極分化”,家政從業者更喜歡伺候小孩,卻不愿意照顧老人。目前無錫市擁有育嬰師資格證書的人數,遠遠多于養老護理員。去年參加培訓的育嬰師約有2000人,而養老護理員僅有500人,相對于育嬰行業的社會關注度和職業穩定程度,養老護理員的工作更苦、收入也比育嬰師低,因此流動性更大。
“都是伺候人的活,養老(護理)員收入低,時常受氣,而且沒有前途。”四十出頭的保姆小張是甘肅人,曾在一家民辦養老院做了半年護理員,當時月收入1200元。為了改變命運,她一咬牙交了3000元培訓費,學做月嫂?,F在,月收入7000元,接單接到手軟。
“護理人員需要極大的耐心和細心,有時還需要忍耐力,比如有些失智老人很可能經常和你鬧情緒,甚至冷不丁打你一拳?!币晃火B老護理院經理說,很多人因此不愿意當養老護理員,民辦養老機構當護理員的多在40歲以上,且大都文化素質偏低。某家政公司的李群英說,這部分人的確具有吃苦耐勞精神,可是后期培訓他們難度很大,“送他們培訓,也不會做筆記,你怎么和他們溝通談提高服務水平呢?”
同時老年服務與護理專業人才培訓發展相對滯后,目前全國僅有60多所院校開辦養老護理專業,每年畢業生不到3000人。再看美國,根據1976年美國高等教育老年學會的調查,當時已有1275所大學、學院和社區學校開設養老相關課程,目前開設該課程的學校還在繼續增加。另據了解,日本目前也有394所大學設置專門培養養老服務人才的專業??梢?,我國目前在養老護理人才培養上投入的教育資源是非常有限的,顯然還遠遠滿足不了老齡事業發展的需求,這也是制約養老護理人才數量和質量提高的重要一環。
養老護理能否成為體面工作
招不到人,留不住人,養老護理員短缺的燃眉之急怎解?
上海市正在積極研究養老護理員報酬行業指導價,加大對從業人員的專業培訓,還將會同人保、財政、教育等部門共同研究人力資源儲備、培訓和激勵機制,從用工機制、待遇保障、職業培訓、學科建設等方面支持鼓勵,提升專業化水平,力爭形成10萬人的專業養老服務隊伍。上海市已將“養老護理員工種”納入職業培訓補貼目錄。家政服務人員參加社區居家養老服務專項能力或技能等級培訓后,經鑒定考核合格,可獲得相應的培訓費補貼。在大中專院校、職業??圃盒5乳_設老年護理專業,培養養老護理專業人員和師資隊伍。
財政部門研究養老護理人員崗位補貼。目前,部分區縣已經對持證率提出要求,有的區縣已經實施崗位津貼、工齡補貼等辦法,來推動行業人員隊伍建設。
而在這些計劃、規劃付諸實施之前,不得不面對的一個事實是,外來務工人員已是申城養老從業“主力”,如何讓他們有動力不斷提高服務技能,讓有資質、有能力的從業人員留下來、做下去?
為了讓養老護理員成為體面的職業,今年8月1日,廣州市2014年積分入戶工作啟動后,養老護理員首次進入入冊職業工種,在積分入戶中獲得單列計分資格,今年將有20名合乎資格的養老護理員能在廣州退休,并把家鄉的子女接來求學、就業。此舉屬于全國首創,目的就是有效緩解廣州養老護理員緊缺困境。
據悉,未來兩年廣州將猛增1萬多張養老床位,但目前養老護理員缺口已達千人,為了跟上養老床位升級工程,廣州今后每年至少須新增四五百名養老護理員。
論文關鍵詞:古代文學研究 研究生人才 培養
論文摘 要:當前古代文學研究的培養重心在于研究生人才的培養,該專業的研究生人才應該具備嶄新的文學觀念,將方法、主體、客體三者加以最佳整合的能力以及大膽可貴的開放式創新意識。與此相適應,古代文學研究生的培養工作也應做出相應調整。
從本質上而言,古代文學是一門特殊的歷史科學。它通過研究具有相對獨立審美價值的各種現象和符號,探索以審美心理為主的古代人類心靈運動軌跡,又通過古人的心靈感悟了解各時代社會的全貌。它與探索古代人類認識發展的哲學史一起,構成了一部有層次的人類精神史,進而與主要研究古代人類物質活動的一般歷史科學一起,構成了整個古代社會的立體透明復原圖象。然而,在二十一世紀的今天,中國古代文學作為一門帶有深厚歷史積淀而又與現實保持一定距離的學科,其發展的空間經受了種種極其嚴峻的挑戰和考驗,唯有不斷更新和改進古代文學學科教學和科研的內容和方法,挑戰和考驗才會轉變成進一步發展的機遇和現實。而要實現這一轉變,關鍵在于后備力量的培養,準確而言,在于研究生人才的培養塑造。這里所說的“研究生人才”,具體是指學歷在本科層次以上的碩士、博士乃至于博士后。當前學界對古代文學專業的本科層次教育―通識教育探討甚多,而對該專業研究生層次教育-精英教育甚少涉及。《中國大學教育》2006年第12期刊登了南開大學文學院寧稼雨教授的《古代文學研究生教學要培養精英素質》一文,該文從學習重點的差異、科研能力的培養以及學術研究過程的艱難三方面對怎樣培養古代文學專業研究生的精英素質這一重要議題進行了探討。寧教授所論皆為鑿鑿之見,然筆者讀后頗有意猶未盡之感,故作此文以論述之,聊作寧教授文章的一點補充。
當今學界,新的科研成果不斷涌現,年輕學者已露頭角,學術刊物不斷增多,人文社會科學呈現出一派繁榮的景象。就古典文學研究領域而言,老一輩學者漸次凋零殆盡,而以新時期培養的博士為主體的學者全面占據了學術舞臺。整體而言,學術的傳承完成了順利的交接。然而,正如一些學者所擔心的:“我們對古典文學的命運卻有一絲隱憂,擔心在當今學術體制的制約下古典文學的內在精神逐漸消亡,擔心未來古典文學界的話語霸權被毫無古典情結的學科帶頭人所占據,擔心未來的新進博士最終以現代學科建設的名義‘革’掉古典文學的‘命’”[1],這種憂慮絕非空穴來風,當前學界的古代文學研究確有淪為其他現代學科附庸的傾向。筆者認為:要想在當今多元化的語境下保持古代文學內在精神的純一性,要想讓古代文學不至于消失在其他學科的侵襲之中,根本環節還在于對從事該門學科研究事業的研究生人才培養,這是一個極具現實性和緊迫性的課題,也是古代文學學科能否發揚光大的命門所在。
一、古代文學專業研究生的內在品格
外在行動發生于內在品格,古代文學專業的研究生應該具有區別于其他學科的內在品格。
首先必須具備嶄新的文學觀念,摒棄將古代文學作為歷史附庸、技巧淵擻的狹隘理念,樹立將古代文學視為一部與當代相通、對社會有重大影響的民族心靈史的文學觀,具有宏觀的大文學意識。古代文學學界倡導宏觀研究已有數十年,也取得了可喜成績,但似乎存在一種誤解,以為題目大才是宏觀,于是有了許多大而無當的東西。其實,倡導者的本意并非如此。著名學者陳伯海說:“于是我聯系唐詩的發展,晚唐詩壇的分派,乃至由唐詩向宋詩、宋詞轉變的軌跡,來探討李商隱詩歌的歷史地位,寫出《宏觀世界話玉溪》的文章……此后,由作家研究進入唐詩總體研究,由唐詩進人中國文學史總體研究,甚而涉足于文化史研究?!盵2]陳先生闡釋了他本人治學的軌跡,即由宏觀步入微觀,再由微觀回歸宏觀。由此可見,沒有宏觀意識的宏觀研究實為微觀研究的大雜燴,卻失了微觀研究的嚴謹扎實,正是一種空疏無用的學風。形成大文學意識觀的客觀依據是:一切文學作品都是作家以審美心理為主的整個心靈世界感受客觀現實作用而外化形成的特殊物質形態;作家的心靈也就是民族心靈的濃縮和積淀,他寄寓在作品中的心靈也就是民族的心靈,體現了民族心靈發展的歷史。因此,就本質而言,文學是人類心靈的科學,古代文學本質上也就是人類心靈史的科學。此外,不能滿足于從豐富的文學作品中尋繹出古代民族心理的特征及其拓展脈絡,還要探明那些消極民族心理的形成原因,用以指導現實,人為消除某些心理環境,從而避免消極民族心理的不良影響。這里的大文學意識并不意味著取消學科界限和專業分工,而是強調在當前信息爆炸的時代,從事人文科學研究必須具有盡可能寬廣的理論視野和盡可能淵博的知識儲備。就古代文學專業而言具體體現為四方面,一是打通文學史與文學理論;二是打通古代文學與現當代文學;三是打通古代文學內部各分支學科的聯系;四是打通研究與創作的關聯。
其次,應該具備將方法、主體、客體三者加以最佳整合的能力。
方法是從實踐和理論上把握客觀世界,為解決具體課題而采取的途徑和手段的總和,也是聯系主體和客體的中介。古往今來學者的優秀研究成果,總是與其完善的研究方法緊密相關。任何科學的方法都具有實用性,但任何方法都不是萬能的。方法有其適用的對象,但它沒有事先設定用它進行的研究所能達到的層次,出神入化地運用某種方法,自可取得成功。方法、研究主體、研究客體都有自身規定性,要入化境,除首先要把握三者各自的規定性外,還要尋求三者的最佳整合。李澤厚認為:“人們的性格、氣質、背景、基礎、興趣、潛力才能因人而異。。。例如有人適合于搞精確考證;有人更長于提出理論問題;有的長于分析;有的喜歡概括;有的更偏于冷靜的客觀描述;有的則不免主觀情感傾向的注入。”[3]他主張在多樣的方法中,尋求到最適合自己的方法。研究客體的規定性只有靠苦讀積累才能把握,在這一基礎上,我們似可采取“需要解決什么問題就用什么方法”的策略[4],以方法為手段,舍筏登岸,決不可為方法而方法。因此,三者的有機整合是不易的,既有客觀的限制,又需主觀的努力和識力。也許正因如此,當前古代文學學界我們看到的運用“新方法”的典范性成果還不多。
再次,應該具有大膽可貴的開放式創新意識。
中國古代文學學科建設能夠擁有今日之輝煌,靠的就是歷代具有創新精神的有識之士所組成的這支中間力量的開創性探索,假使沒有魏晉以來大膽主張文學脫離史、哲而另立門戶的有識之士,我國漫長封建社會的文學研究或許長期只是游離于文、史、哲研究之間的“四不像”,假使沒有進行縱橫貫穿、探索規律的開放式研究的有識之士,古代文學研究也只會停留在詩話、詞話式的小本經營;假使沒有建國以來大膽主張古代文學研究應不拘于單一社會學模式的有識之士,今日的古代文學研究又豈能呈現出千姿百態、豐富多彩的局面?然而,相當部分學者認為:古代文學并非與現實聯系緊密的前沿學科,在當今市場經濟大發展的新形勢下,已難以像具有實用價值的經濟學、法學、管理學等時髦學科一樣,有著施展創新才能的廣闊天地。這種偏見促使一些古代文學研究者在業務上安于現狀不思進取,更遑論去進行創新和開拓了。殊不知古代文學作為一門科學,其創新與開拓的余地將永遠是難有窮期的,正如人的認識能力不斷前進而難有窮期一樣。從問題的多端性,可以產生大量新的假設;從問題的伸縮性,可以改變思維;從問題的新穎性,可以去探索不同于傳統方式的解決方法。因此,創新意識的培養對古代文學研究生人才而言至關重要。
上述三種品格,即為中國古代文學專業研究生必備的人文素養。與該素養相適應,研究生人才還應該具備扎實的美學、心理學、語言文字學的基本理論和學說史知識,對倫理學、民俗學、民族學、社會學的基本理論和學說史知識也應有基本了解??傊瑧畲蟪潭鹊卣莆贞P于人的學說,尤其是有關漢民族學說的知識。
二、古代文學專業研究生的培養措施
中國古典文學研究自上世紀80年代以來歷經的各種轉變,以及這一轉變對于學術的推進,已是人所共知的事實。與學術界其它領域一樣,上世紀80年代初古典文學研究領域的撥亂反正僅僅是一場序幕。本世紀初,古典文學研究領域掀起的“新方法”熱及“宏觀研究”熱,其意并不是某種方法或研究模式的單純倡導,實質上是借助當時思想界和文藝理論界的新的話語方式,旨在清理長期盤踞于古典文學研究中的舊的政治一元論霸權,揚棄非此即彼的思維方式和研究方式,使古典文學研究由單一的政治批評轉變為多元的文化、美學、文學批評,同時又不致于影響古代文學的學科地位.,要想實現這一目的的話,新型研究人才的培養對古代文學研究系統的更新轉變具有戰略性的價值意義。而哪些人更有可能成為新型研究人才呢?我們認為:老年學者和大部分中年學者的知識結構以及研究方法基本已經定型,能夠使文學觀和研究方法發生根本性轉變的只能是青年古代文學研究者,其范圍主要包括在高校從事古代文學教研任務的人員,在社會科學研究部門從事古代文學科研的人員,在校學習深造的研究生,大學生以及部分青年業余文學研究者。他們中的部分人有可能通過廣泛接觸各門人文學科及其前沿動態,并廣泛接觸新科學方法論知識而轉變成新型人才。而在這些人員中,研究生群體是其中最重要的組成部分。
如何才能實現研究生向新型研究人才的轉變?首要條件是研究生本人基于當前學術界發展狀況而對古代文學現狀產生的不滿情緒和改革需求,這是轉變的內在動因。此外,必要條件是研究生培養工作中的有關制度和觀念的相應改革,具體應該從以下幾個方面著手:
首先是改革傳統的單純傳授知識的教育模式,建構以傳授知識為基礎,以培養創造力為主導的新型教育模式。這種新型模式可以避免將古代文學研究塑造成泥古不化,矜夸多識而盲于現實,無益新知的“掉書袋”,而有利于使其在接受知識的基礎上,充分開動智力去鑒別,評價所學知識,積極運用所學知識,并由此出發去發掘創造新知識。導師可以要求研究生獨立查閱文獻,要求他們針對相關問題寫綜論或述評,并爭取在有關的學術刊物上正式發表。這是一個比較高的要求,是對研究生的閱讀能力、理解能力、歸納與分析能力、漢語的寫作能力的綜合訓練。在指導研究生的過程中,導師還應從多個角度了解研究生的情況,從入學直至論文撰寫階段,要不斷發現學生在科研基本功訓練上、知識面上的薄弱環節,并及時指出,使之加以充實改進。也要了解學生的為人,并與其及時交流。同時,導師也要主動讓學生了解自己。只有這樣才能及時捕捉研究生思維活動的閃光點,才能有利于開發研究生的創新力和創造力,塑造其創新人格。
其次,與教育模式的改革相適應,要調整古代文學研究生的課程設置,并改變教學方式。除了教育部規定的專業課程和基礎課程外,要適當根據學科的相關性以及研究的興趣和要求,廣泛開設人文科學各學科的選修課,對于一些相關性密切且研究生興趣濃厚而本院校卻不能開設的課程,應允許并積極支持研究生跨校選修。所有選修課程都應該采用多提示、低課時的(包括提示學科重點、主要書籍文獻和解疑)的教學方式,而不必進行規定性考試,研究生在學習中確有所得者,可作自選題論文呈教師批閱。只有做到廣泛開設選修課與講授方法的改變相統一,才能使古代文學研究生既不致因課程繁多、考試頻仍而被動聽講、死記硬背,從而泯滅了想象力和創造力,又能夠多、快、好、省地獲得形成創造力所必須的廣厚知識基礎,這一知識基礎也是形成全新文學觀和宏觀研究氣魄所必需的。
再次,要改變古代文學研究生信息相對閉塞的現狀,充分保障其信息來源。不僅保障其一般信息來源,如各類古籍文獻和前人研究著作以及本學科的各種刊物雜志,而且要重點保障那些傳達相關學科前沿動態以及新技術革命和新科學方法論最新成果的信息來源。不僅要保障其靜態信息來源,積極主動地提供各類書刊和網絡資源,而且也不能忽視動態信息來源的攝取,允許、支持并積極組織古代文學研究生參加各種學術交流活動。指導教師不要以自己習慣的傳統治學方法限制研究生的學習和思維,不要將研究生所具有的新文學觀念及其所運用的新方法視為旁門左道,也不要以研究生在科研中的失誤和偏差來否定其研究,而應該在責任中加入對其勇于創新的理解和支持。如果各有關方面都能對古代文學研究生采取寬容諒解乃至支持的態度,那就必然會促使大批研究生迅速轉變為新型研究人才。
注釋:
[1]周裕鍇:《原文閱讀與經典模擬》,中國大學教學,2006年,第12期。
[2]陳伯海:《中途小識—談談我對文學史模式的探求》,文史知識,1993年,第4期。
[3]李澤厚 :《在多樣的方法中找到最適和自己的方法》,《文史專家談治學》,中華書局,1994年版,第422頁。
[4]董乃斌:《古典文學研究的當代性和新方法》,《文史專家談治學》,中華書局,1994年版,第444頁。
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據本次大會執行主席、北京大學人民醫院孫寧玲教授在致辭中介紹,本屆論壇以“中國高血壓與腦卒中10年回顧與展望”為主題,涵蓋了宏觀到微觀、基礎到臨床等多角度學術觀點的內容,同時新增了“心腦血管疾病與傳統醫學”、“中青年學術論壇”、“健康大講堂”等新板塊。會后,本刊記者圍繞上述話題,對孫寧玲教授做了深入采訪。
4C論壇,屹立在心腦血管領域最前沿
據記者了解,在9月15日的開幕式上,大會執行主席、北京大學人民醫院孫寧玲教授和首都醫科大學附屬北京天壇醫院王擁軍院長在熱烈的掌聲中登臺致詞,與大家共慶“中國心腦醫學論壇(4C論壇)”的輝煌歷程,共謀“中國心腦醫學論壇(4C論壇)”的美好未來。在開幕式當天,各主要領導、專家先后做了關于“中國高血壓與腦卒中10年回顧與展望”的致辭,同時“中國心腦醫學論壇”的多位領軍人物也做了精彩報告。
中國心腦醫學論壇執行主席孫寧玲教授在致辭中簡要回顧了“4C論壇”歷經十年的發展進程,也和與會專家分享了過去十年承辦4C論壇的成功經驗。孫寧玲教授在致辭中表示,自2002年首次舉辦論壇至今,4C論壇已經成為心腦血管領域的高端論壇。在過去的十年里,感謝上級領導的大力扶植,感謝眾多專家學者的傾情支持,感謝全國各地醫學同行的積極參與,更要感謝各大企業的鼎力協助,使4C論壇屹立在我國倡導心腦同治理論的最前沿。
孫寧玲教授說,心腦血管疾病已成為現今中國面臨的主要健康問題,預計在未來數十年,由心腦血管疾病引發的各種疾病還將不斷增加。心腦血管防治與保護十分必要且急迫!
在回首“4C論壇”走過的十年長路時,孫寧玲教授簡短說:“為了更好地共同應對來自心腦血管疾病的巨大挑戰,2002年夏末,首屆‘全國心血管危險因素與腦卒中防治論壇’在北京、上海、廣州相繼亮相;2008年,該論壇正式更名為‘中國心腦醫學論壇’。十年彈指一揮間,論壇在發展過程中逐步形成了以心血管高血壓領域為主,聯合神經內科及其他交叉學科共同發展,在診治與防控方面進行‘跨學科、多方向’探討的自身特色。在未來的道路上,論壇將繼續秉承以中國心腦血管疾病規范診療為中心的方針,遵循轉化醫學,理論聯系實際,積極扶植基層區域學術帶頭人?!?/p>
預防腦卒中的關鍵:
減少血壓波動性、血壓達標
談及專業問題,身兼中國醫師協會高血壓專家委員會副主任委員,中國高血壓聯盟副主席、常務理事等職的孫寧玲教授,“三句話不離本行”地首先談及了心腦血管疾病發生、發展過程中的血壓控制問題。她認為:“在心腦血管疾病發生發展過程中,血壓的持續增高是一種最重要的原因。研究顯示,收縮壓每增加5mmHg,腦卒中的風險就升高46%。心肌梗死事件的發生幾率則會上升14%。據2002年的營養健康調查發現,高血壓已是我國心血管疾病中發病率最高的疾病,目前我國已有1.6億高血壓患者;而血壓的長期增高對心腦血管疾病的產生及事件發生的不良影響,已極大地損害了高血壓患者的健康。因此,高需要的達標治療已受到了廣泛的重視。目前國際、國內提倡合理的聯合治療的目的在于較好的達標,降壓的獲益體現在對器官的保護及對心腦血管事件的降低。降壓達標對臨床器官的保護起到了重要的作用?!?/p>
隨后,孫寧玲教授指出:“器官損害的程度與血壓水平及血壓波動直接相關。”她進一步介紹說:“從東、西方人群流行病學的調查發現,血壓水平不論是收縮壓還是舒張壓,都在相當大的測值范圍內與中風的危險性有連續的正相關關系。在中年人為主的人群中,舒張壓長期降低5mmHg,可使中風的危險性降低35%~40%;HOT研究顯示,舒張壓降低至83mmHg,心腦血管風險可以降低31%,并且不存在舒張的低限水平。但隨著年齡的增高,收縮血壓的水平與腦出血和腦梗塞都有正相關關系?!?/p>
“急性及慢性應激對血壓及血壓波動性會產生影響,應激會造成血壓異常波動,將對靶器官產生影響。應激是導致控制晝夜節律的生物鐘的分子機制(即時鐘基因)以及自主神經分布的異常(即神經重構),應激后時鐘基因表達及自主神經分布的異常在靶器官損害中具有一定的作用。”孫寧玲教授繼續闡述道,臨床流行病調查還發現:應激可使冠心病事件(冠心病死亡或非致死性心肌梗死)的危險增高,這與血壓水平有聯系的正相關關系。這種相關的強度約為與中風相關強度的三分之二。已發現心力衰竭的危險與腎臟疾病的危險性與血壓水平有關,但這些關系的強度還不像中風和冠心病那樣明顯。有高血壓病史的患者,心力衰竭危險性至少增加6倍。高血壓患者降低血壓是可以明顯獲益的。鑒于上述的心腦腎的終末疾病均與高血壓有關,因此合理、有效地進行血壓的控制應作為心、腦、腎、血管疾病治療的基礎、降壓的治療策略不僅僅為降低血壓,還應放在改善器官的損害及減少心腦血管事件的重點上。
孫寧玲教授接著又指出:“器官損害與高血壓患者不同的血壓類型相關?!彼敿氷U述說,人們長期以診室血壓作為診斷血壓水平的標準。近年來,動態血壓測量技術的開展糾正了一些由于診室血壓診斷的不足,單純的診室血壓測量不能識別出那些“隱形”高血壓患者(診室血壓135/85mmHg)及“白大衣”高血壓(診室血壓BP≥140/90mmHg;動態血壓
“降壓藥物對不同的器官起到的保護作用也有所不同?!睂O寧玲教授繼續闡釋著自己的觀點。她認為,大量的循證醫學已經證實ACEI、ARB在糖尿病患者中通過其對腎臟的血液動力學的作用效應(即擴張出球小動脈大于擴張入球小動脈),實現了降低蛋白尿的特性,由于這類藥物的抗氧化應激、改善腎臟細胞外間質的非血液動力學作用效應,對糖尿病腎病的治療體現出可以延緩腎病的進展,并使大部分患者獲益。循證醫學也證實鈣離子拮抗劑的長期治療在改善頸動脈硬化、延緩頸動脈增厚的程度及延緩冠狀動脈內的斑塊進展方面優于利尿劑、β受體阻滯劑和ACEI。目前認為:兩種降壓藥物將血壓水平降至一樣水平(血壓達標),而兩組藥物的主要重點出現差異者,可能存在一定的降壓以外的器官保護作用。
“已公布的LIFE研究就顯示了這樣的結果。”孫寧玲教授認為,LIFE入選的均是左室肥厚的高危高血壓患者,平均年齡61歲。隨機分為ARB(科素亞)治療組及β受體阻滯劑(阿替洛爾)治療組。隨訪5年,研究結果表明,在血壓下降幅度相同的情況下,與以阿替洛爾為基礎的方案相比,以氯沙坦為基礎的治療可以使患者的致死性和非致死性腦卒中的發生率進一步降低24.9%。這一結果在單純老年收縮期高血壓及合并糖尿病亞組分析中也得到了同樣的證實;而諸多研究也顯示,合理的優化聯合治療方案的選擇,對那些高危的患者更有意義。
在談到減少腦卒中如何從平穩降壓中獲益的問題時,孫寧玲教授認為, WHO/ISH高血壓治療指南提出:收縮壓下降10mmHg、舒張壓下降5mmHg,10年內對于極高危的高血壓患者可使心腦血管事件的絕對風險下降10個百分點。在5個老年抗高血壓的薈萃分析中,對124843例老年高血壓患者進行降壓治療,隨訪5年,發現收縮壓降低12~14mmHg,舒張壓下降5~6mmHg,使腦卒中的風險下降34%。而國際高血壓患者采用硝苯地平控釋片(拜新同)30~60mg/d治療4年,由于緩慢降壓,血壓從治療前177/99mmHg降至4年后的138/82mmHg,并使心腦血管事件的發生率降低50%。降壓藥物聯合的原則應當體現協同降壓,使降壓幅度增加,同時聯合降壓的不良反應不增加或者減少,這稱之為合理的降壓聯合。而聯合后降壓作用增加但不良反應也上升,這種聯合則會使高血壓患者的依從性下降。目前,中國高血壓指南提出了降壓藥物的聯合方案,即:ACEI或ARB+利尿劑;CCB(二氫吡啶鈣離子拮抗劑)+ACEI或ARB;CCB(二氫吡啶鈣離子拮抗劑)+β受體阻滯劑+α受體阻滯劑+CCB。以上的聯合方案體現了協同降壓及副作用少的原則。2005年公布的2項重大的臨床研究試驗,則體現了優化聯合治療對降低事件的益處。
在結束這個話題時,孫寧玲教授建議:“在臨床使用抗高血壓藥物減少腦卒中方面,應當首先對有危險因素的高血壓患者平穩降壓,選擇初始降壓藥物時,應關注血壓下降的平穩性及有效性,此藥不應當增加危險因素。其次對已有靶器官損害的高血壓患者,選擇降壓藥物時應考慮此藥物可以逆轉靶器官的損害。第三,對已有相關的臨床疾病的高血壓患者,降壓藥物的選擇應具有可以改善相關臨床疾病的適應證。第四,還必須認識到,降低藥物不僅具有血壓控制的特點,還有降壓以外的可能器官保護作用,但應當充分考慮血壓的達標及減少血壓波動的特點。最后必須認識到,對降壓藥物合理的優化聯合應用,既可以使血壓達到靶目標水平,又可能更好地改善危險因素、逆轉器官損害,最終可以達到總死亡率下降的目的?!?/p>
心腦血管疾病防治:任重而道遠
在采訪中,孫寧玲教授提出:“我國是高血壓大國,高血壓導致的靶器官損害在我國不同于西方,其中最大的特點是我國由高血壓導致的腦卒中發病率很高。從高血壓到動脈硬化再到腦卒中是有一個過程的。如何采取有效措施,遏制病變的發生、發展,是擺在廣大醫務工作者面前的又一重任?!?/p>
據此她說:“要想提高我國高血壓的防治水平,切實降低心腦血管事件的發病率和死亡率,提高廣大醫生、尤其是基層醫生的認識極為重要。同時,心、腦血管系統無論在解剖上、生理功能調節上及致病因素方面,都有各自獨特的特點,對合并腦血管事件的高血壓及冠心病的高危患者,如何進行血壓的控制、如何抗凝及抗血小板治療,如何使用他汀類抗動脈粥樣硬化藥物,在心血管內科與神經內科的醫生和專家學者之間還存在著許多認識上的不同和爭論。目前隨著循證醫學的進展,一些新的證據不斷推出,要達到認識的統一,是需要通過‘心腦對話’取得一定共識的。中國心腦醫學論壇正是在這種背景下應運而生的!”
“‘心腦對話’十分重要!”孫寧玲教授繼續說:“比如說,頸動脈粥樣硬化是反映心腦血管病變的窗口,是高血壓靶器官損害的重要指標和中間終點,過去很少有醫生在臨床工作中想到給病人進行頸動脈的檢查。在以往的各屆論壇上,與會專家曾多次就‘高血壓動脈病變與腦卒中’的關系展開研討與交流,心血管和腦血管專家分別從動脈功能異常及頸動脈病變進展中的治療對策、頸動脈病變在TIA及缺血腦卒中發作中的作用——比如危險因素、自然病程、處理等方面的差異等,以及24小時血壓波動性對頸動脈病變與腦卒中的影響及相應的對策、不同血壓狀態在不同頸動脈病變時對腦血流的影響以及降壓、降糖和調脂治療對頸動脈病變的延緩和逆轉作用等,多角度深入探討頸動脈硬化的診斷和治療,取得了諸多成就,達成了諸多共識?!?/p>
據記者了解,北京大學人民醫院高血壓專業是北京市綜合醫院中第一個成立的高血壓專業科室,下設高血壓病房、高血壓研究室、專家門診、專業門診、心電圖室、動態血壓監測室、超聲檢查室和實驗室等,堅持基礎和臨床科研共同發展的道路,在高血壓及其相關疾病的臨床和基礎研究方面的工作都處于國內高血壓領域的第一方陣。在采訪中,記者希望了解一下該團隊在學科建設方面所開展的工作和取得的成就。
孫寧玲教授介紹說:“在基礎研究方面,我們對高血壓所涉及的器官損害如動脈硬化、心肌肥厚、心力衰竭等,從細胞水平、分子水平,從發病機制到病理生理過程進行了系列研究,為更好解釋高血壓發生發展的機制奠定了基礎,提供了具體的數據及經驗。在基礎與臨床結合方面,進行了藥物基因組學、血壓波動性以及神經內分泌激素與高血壓相關關系的系列研究,相關研究結果具有較重要的理論及現實意義。在臨床方面,更是在血壓波動性、左室肥厚、頸動脈硬化、微白蛋白尿及代謝綜合征等與高血壓的關系進行了一系列研究。近些年來,陸續申請到國家科技部‘十五’、‘十一五’支撐計劃,國家‘星火計劃’、國家科技部‘863’項目等多項國家課題,以及國家教委‘211工程’、‘985’課題等多項基礎研究基金。在臨床工作中,積極開展各種與高血壓及其相關疾病有關的專業檢查項目,包括血管功能檢查,頸動脈超聲檢查,交感神經張力測定以及同型半胱氨酸等心血管新的危險因素的測定。在學術交流方面,已組織召開了全國性高層次的高血壓及相關疾病大型專業性會議多次,得到了專家的認可和廣大醫師的歡迎;尤其是已成功舉辦十屆的全國心腦論壇,第一次創新地將兩個相關學科聯系在一起,為廣大臨床醫師提供交流的平臺,促進了多學科的共同發展?!?/p>
孫寧玲教授繼續介紹說:“自2002年以來,我們定期舉辦北京市基層醫務人員高血壓相關知識培訓,對于普及高血壓知識,提高基層醫師高血壓的診治水平起到了極大的作用;并倡議并成立了由北京大學十所教學附屬醫院參加的北京大學高血壓與動脈硬化論壇,旨在更好地基礎與臨床相結合,調動心血管高血壓及動脈硬化專業人員的積極性,通過專業的互動、學習、講演等活動,在全國體現出北京大學在本專業領域的實力,并帶動及逐漸領導全國的心血管高血壓動脈硬化專業?!?/p>
話題回到剛剛閉幕的“第十屆中國心腦醫學論壇(4C論壇)”上,孫寧玲教授坦率地說:“自2003年起至今,‘心腦醫學論壇’已成功舉辦了十屆,在以往各屆論壇上,國內外廣大同仁從腦卒中的流行病學、降壓治療預防腦卒中的循證醫學證據、腦卒中防治中抗凝藥的合理選擇、腦卒中與顱內外血管疾病的關系及干預對策、代謝性疾病與腦卒中、抗動脈硬化治療在降低心腦血管事件中的作用以及腦卒中患者如何降壓等多個方面的研究進展進行了交流與討論,對這一交叉學科的發展起到了重要的推動作用?!?/p>
孫寧玲教授最后說:“經過10年的攜手前行,我們肩負著繁榮學術、規范臨床、指導診療、培養人才的重任。學科發展需要我輩不懈的努力。我堅信,精誠所至,金石為開。聯手全國各地的醫學同道,團結一心,一定可以使我國心腦共患疾病的預防和診療,得到質的飛躍!”