藥店醫保財務制度

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藥店醫保財務制度范文第1篇

關鍵詞：醫療保險基金；會計核算；預算管理

中圖分類號：F842.684 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）20-0214-02

一、醫療保險基金會計核算改革的必要性

為了規范和加強醫療保險保險基金的會計核算，維護保險對象的合法權益，財政部于1999年制定《社會保險基金會計制度》，規定對醫療保險基金的會計核算采用收付實現制，會計記賬采用借貸記賬法。當前，醫療保險基金會計核算基礎為收付實現制，收入和費用的歸屬期間與現金收支行為的發生聯系緊密，能客觀真實地記錄現金流量，反映醫療保險基金實際的結余。但是，以此為基礎的醫保會計核算也存在一些缺陷，難以準確反映當期損益。首先，收付實現制所提供的財務信息不完整，僅按照醫療保險基金的進出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當期損益的全貌；收入只核算實際繳納數額，不核算欠繳數，單從賬面上看，無法獲取應收未收基金的信息，難以保證應收盡收；醫療保險基金形成的隱性資產和隱性負債不能在會計賬簿和資產負債表中得到反映，其財務狀況不能真實有效地反映，增加醫療保險基金風險。其次，收付實現制不能全面揭示醫療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發生未結算及已結算但未付款的支出，這種核算方式會導致低估當期支出，虛增可供支配的醫療保險基金，無法準確評估當期結余，既造成信息誤導，影響基金收支的真實性，同時也給人為調節收支留下了操作空間。 隨著醫療保險制度改革的不斷深化，以現行收付實現制的會計核算基礎存在諸多不足，現行以收付實現制為基礎的基金財務制度所提供的財務信息不完整，甚至出現信息誤導，使社會保險基金的決策、管理、監督等缺乏準確依據，不利于形成公開、透明的監督管理體制，不利于資源的有效配置。醫療保險基金會計核算采用什么樣的會計核算基礎，不應由社會保險經辦機構性質決定，而應與社會保險基金的性質或業務相適應，針對不同險種基金運行特點，采用以收付實現制和權責發生制相結合的方式。在實行收付實現制的基礎上，根據基金核算和管理的需要，部分地采用一些權責發生制為核算基礎來彌補收付實現制的局限性，使基金管理更加合理化、全面化。

（一）采用“收付實現制與權責發生制”相結合的核算基礎，可以真實、準確記錄醫療保險基金的收入狀況和全面掌握參保單位的繳費情況

基本醫療保險基金執行收付實現制和權責發生制相結合的會計核算基礎是可行的，它既可解決現行收付實現制核算基礎存在的缺陷，滿足政府對醫療保險基金實行宏觀管理的需要，又能提高醫療保險基金財務數據的透明度和真實性。如在醫療保險費的征繳方面，對于可以正常收到的醫療保險費，可以按照收付實現制的原則，在款項實際收到時記入收入；對參保單位違反規定不按時繳納醫療保險費，補繳或預繳醫療保險費及應計利息的計提等，應采用權責發生制。經辦機構應設置“應收醫療保險費”科目，待實際收到醫保費時再沖減“應收醫療保險費”科目。“應收醫療保險費”的借方余額即為應收未收的欠繳基金，欠繳基金根據單位設立明細賬，并在會計報表附注中加以披露。只有這樣，才能反映當期醫療保險基金收入的情況，確保醫療保險基金征收的準確性，為決策部門及時調整征繳政策提供科學的決策數據。

（二）采用“收付實現制和權責發生制相結合”的核算基礎，有利于全面反映醫療保險基金的運行情況和財務成果

醫療保險基金支出管理是基金管理的重點，在醫療保險基金會計核算過程中，對已發生的定點醫療機構、定點藥店的記賬醫療費，經辦機構可以設置“應付醫療保險費”科目，待實際支付醫保費時再沖減“應付醫療保險費”科目[1]。只有這樣，才能準確、完整地反映當期醫療費實際支出的總體情況，進而真實反映出每個會計年度基金結余的情況，同時又能有效地將醫療保險基金的運行績效與醫療保險基金管理經辦機構的責任聯系起來。

（三）采用“收付實現制和權責發生制相結合”的核算基礎，為科學、翔實地編制醫療保險基金預算提供了有力依據

隨著醫?；饡嫽A的轉換，要滿足財政管理的要求，預算管理不僅要根據以前一年度的現金實際收入數和現金實際支出數，也要參考那些當取得的收入或承擔的支出而實際尚未收到或無力承擔的債權或者債務，對醫保基金預算采用權責發生制也是一種可行的方法。

（四）采用“收付實現制和權責發生制相結合”的核算基礎，是促進醫療保險財務管理科學化、網絡化的需要

隨著計算機網絡技術廣泛應用，單一的收付實現制已無法對醫療保險基金的收支在醫療保險信息系統應用軟件與財會電算化應用軟件系統同步、同數額進行核算。采用收付實現制與權責發生制相結合的會計核算基礎，才能使財會電算化軟件與醫療保險信息系統應用軟件實現接口成為可能，從而促進醫療保險財務管理的科學化、網絡化的需要。同時，也適應將來實現市級統籌后發生的大量的縱向、橫向醫療保險基金往來結算的要求。

二、加強對醫院的醫保管理與會計核算

強化醫保資金管理。醫療保障制度是社會保障體系的核心組成部分，也是醫療衛生事業的重要內容。醫保費用的會計核算，對醫療保險基金有著重要影響，對其合法使用有著舉足輕重的作用。隨著醫療保險制度改革的不斷深化，醫療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫療保險范圍的人數起來越多，醫院作為醫療保險制度的主要載體，醫保管理的好壞，關系到醫療保險基金的使用合法性，合規性，關系到醫院、患者的切身利益[2]。醫保資金是醫院主要收入來源之一，財務部門應協同醫保部門共同強化醫保資金管理。醫院的會計核算也應根據醫保資金收支情況采用收付實現制與權責發生制相結合會計核算基礎，設立醫療保險資金應收、應付科目，加強應收款項的追收，醫保的回款事項定期整理，及時發現問題并向相關部門反映，將滯留的資金及早收回，從而減少醫院資金周轉壓力。要配備財務管理能力強、業務素質高、責任心強的財務人員來負責醫保結算事務，盡量提高醫保資金的匯款速度，而且應設立專門報賬人員，對當醫保費用超過總控費用時，其實質是無法收回的應收醫療款，要根據現行《醫院會計制度》視為壞賬處理，在清理和核對后，報經主管部門批準，在壞賬準備中沖銷，如果壞賬準備不足，可留作下年度計提后沖銷。

醫院應加快醫保管理體系的建設步伐，優化結構布局，強化醫保會計核算，提高醫保管理部門管理水平、服務質量、服務效率和民眾滿意度，促使院內各項工作協調發展，為患者提供更加優質、高效、便捷的醫療服務，為構建和諧醫院，促進醫療保險制度的改革與發展奠定堅實基礎。

三、加強醫療保險基金的預算管理

目前，我國醫療保險基金的會計核算區分為城鎮職工基本醫療保險基金、居民醫療保險，是以《社會保險基金會計制度》為依據，編制會計報表，進行會計核算，《社會保險基金會計制度》中規定：醫療保險基金的會計核算采用收付實現制，會計記賬采用借貸記賬法。主要目的是將醫療保險基金納入國家社會保障預算體系，以實際收支的款項為確認標準，能如實反映國家醫療保險基金預算的收支和結余情況。將醫療保險基金的會計核算應納入政府會計核算體系中，作為政府托管基金，歸屬政府會計的一部分，完善了政府預算編制體系。進一步推行醫療保險基金預算管理體制改革，改進和完善預算支出科目體系，醫保資金實行財政專戶管理，銀行存款賬戶既要開設支出戶又要開設收入戶。收入戶核算收到的醫療保險費收入；支出戶核算醫療基金的支付支出，該戶除從財政專戶存款中撥入款項外，一般只支不收，強化財政監督。建立有效的監督制約機制，一方面醫療保險基金會計核算要加強內部控制與自我約束，嚴格審查醫療保險待遇支付程序，防范基金風險，保證醫療保險資金的安全、快捷；另一方面財政職能部門要加強對醫療保險基金會計核算的有效監督與制約，醫療保險基金的使用年初有計劃，年中有監督，年末清繳財政專戶。嚴格執行預算管理，不斷健全并完善醫療基金預算管理體系，努力使醫療保險基金管理進一步科學化。

參考文獻：

藥店醫保財務制度范文第2篇

堅持政府主導推進的原則。提高基金抵御風險的能力；堅持以人為本的原則，精心組織、穩步實施；堅持醫療保險基金共濟的原則。提高醫療保險服務管理水平，方便參保人員就醫。

二、目標任務

從2010年起在全省范圍內全面啟動城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作。醫療保險實行內部封閉運行管理的企業按要求納入醫療保險社會統籌，2011年6月底前規范和完善市級統籌工作。目前。并按規定向統籌地區醫療保險經辦機構繳納醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇。

三、統籌內容

市級統籌要實現“六統一”即統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一預決算管理、統一經辦模式、統一信息系統。市級統籌要在全市執行統一的城鎮職工基本醫療保險政策。

統一繳費標準。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則。統一用人單位和職工個人繳費比例；統一大額醫療費用補助籌資標準。統一核定醫療保險繳費基數。

統一待遇水平。統一醫療保險個人賬戶劃撥比例、統籌基金起付標準、自付比例、最高支付限額和門診特殊疾病病種等主要政策；統一大額醫療費用補助政策和補助標準；統一醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的統籌基金支付標準。

統一基金管理。統一征收醫療保險費。醫療保險基金納入市級社會保險基金財政專戶。全市統一使用醫療保險基金。市級財政部門要設立醫保基金財政專戶，實行收支兩條線管理?？h級醫療保險經辦機構可設立基金收支過渡戶?？h級醫療保險經辦機構征收的醫療保險費要按時上解市級社會保險基金財政專戶。強化基金管理，建立工作目標考核機制，確保基金安全完整。

統一預決算管理。市級財政、人力資源和社會保障部門要根據社會保險基金財務制度和上級業務部門有關規定。明確市、縣兩級人民政府對基金缺口的彌補責任，統一編制、報送、批復、調整醫療保險基金收支預決算。強化基金預算管理。對基金預算內形成的收支缺口，由市級醫療保險經辦機構統一安排和市人民政府解決；對縣級未完成收入預算和違規使用醫?；鸬刃纬傻幕鹑笨?，由縣級人民政府解決。

統一經辦模式。市級統籌實行市、縣兩級醫療保險經辦管理。要建立分工協作的工作機制和參保地與就醫地經辦機構共同監管、相互制約、相互協調的就醫和醫療費用管理模式。建立統一規范的經辦業務流程、內部考核辦法和費用結算辦法，明確市、縣兩級經辦機構的責任。執行統一的定點醫療機構、定點零售藥店資格準入、退出和服務協議管理標準。通過政府購買服務的方式進一步充實醫療保險經辦力量，提高經辦服務能力。

統一信息系統。結合“金保工程”和社會保障“一卡通”實施統一醫療保險信息系統。實現參保人員就地就醫、持卡結算，建設覆蓋全市各級經辦機構、社區業務辦理平臺、定點醫療機構和定點零售藥店等方面的信息網絡平臺。逐步實現省內信息共享和費用結算“一卡通”目標。

四、工作要求

確保擴面、征繳等任務的完成。一各市人民政府要建立工作任務考核、獎懲激勵和約束機制。

二要加強醫療保險費的征繳管理。實行市級統籌后。負責醫療保險費的征收管理。用人單位負責向經辦機構直接繳納醫療保險費，縣級經辦機構仍是醫療保險費征收的主體。代扣代繳個人繳費部分。財政負擔的用人單位繳費部分，由同級財政部門按照規定的繳費基數和繳費比例列入部門預算，按時撥付到用人單位，再由用人單位向醫療保險經辦機構繳納，不得由財政部門直接扣繳或統一繳納。

三縣級歷年結余的城鎮職工基本醫療保險基金。市、縣兩級政府要加大清欠工作力度，要在認真清理的基礎上全部劃轉市級醫療保險基金財政專戶。對歷年欠繳的醫療保險費。采取有效手段予以清繳。

五、組織領導

藥店醫保財務制度范文第3篇

第二條本辦法所稱城鎮基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經醫療保險經辦機構確定的，具備為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條對定點醫療機構的資格審定應綜合考慮區域內醫療機構的分布、規劃、功能、服務質量、服務成本，以及區域內醫療保險需求，并遵循以下原則：

（一）公平、公正、公開；

（二）方便參保人員就醫，并便于管理；

（三）兼顧中醫與西醫、?？婆c綜合，注重發揮社區衛生服務機構的作用；

（四）促進醫療衛生資源的優化配置，合理控制醫療服務成本，提高醫療衛生資源的利用效率和醫療服務質量。

第四條以下類別經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，或經軍隊主管部門批準，并在所在地衛生行政部門備案的有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可申請基本醫療保險定點資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、?？漆t院；

（二）中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院、婦幼保健院(所)；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部；

（四）診所、中醫診所、衛生所、醫務室；

（五）?？萍膊》乐卧?所、站)；

（六）經衛生行政部門批準設置、登記注冊的社區衛生服務機構。

第五條定點醫療機構應具備以下條件：

（一）取得衛生行政部門頒發的《醫療機構職業許可證》；

（二）遵守國家、省有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全與完善的醫療服務管理制度；

（三）嚴格執行國家、省物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策，并經同級物價部門監督檢查合格，有健全的財務制度；

（四）嚴格執行基本醫療保險有關政策規定，建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度，配備必要的設備和一定的專（兼）職管理人員。

第六條愿意承擔城鎮基本醫療保險定點服務的醫療機構,應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請,并提供以下材料:

（一）執業許可證副本；

（二）大型醫療儀器設備清單；

（三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等）等書面材料；

（四）符合醫療機構評審標準的證明材料；

（五）藥品食品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；

（六）軍隊醫療機構在所在地衛生行政部門備案的證明材料；

（七）統籌地區勞動保障行政部門規定的其他材料。

統籌地區醫療機構定點資格由當地勞動保障行政部門負責審定，并將取得定點資格的醫療機構名單報省勞動保障行政部門及醫療機構主管部門備案。

在肥中央駐皖及省屬醫療機構定點資格由省勞動保障廳負責審定。

第七條統籌地區勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的有關材料，對照定點標準，會同衛生、藥品食品監督管理和物價等有關部門組織人員對醫療機構定點資格進行實地審查。審查合格的由同級勞動保障行政部門頒發《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》，并向社會公布，供參保人員選擇。

《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》由省勞動保障廳統一制定。

第八條醫療機構取得定點資格后，醫療保險經辦機構應與其簽訂城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議（以下簡稱協議），明確雙方的權利和義務及協議期限。一方違反協議，另一方有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人。

協議還應包括以下內容：

（一）醫療服務人群、范圍；

（二）醫療服務內容、水平與質量；

（三）醫療費用結算辦法，包括結算方式、時間和支付標準、結算范圍和程序；

（四）醫療費用的審核、管理和控制措施；

（五）有關責任和制約措施；

（六）其他事項。

協議簽訂后，醫療機構方可為參保人員提供基本醫療保險服務。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂或解除、終止協議的，應報同級統籌地區勞動保障行政部門備案。

第九條取得定點資格的醫療機構可供統籌地區參保人員就醫選擇。參保人員可選擇不同層次的定點醫療機構，其中至少應包括2家基層醫療機構(包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構)。

醫療保險經辦機構應根據本地實際，確定并向社會公布可供參保人員就醫選擇定點醫療機構的數量和等級，鼓勵參保人員到基層醫療機構就醫。

第十條定點醫療機構要求在城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議期滿后繼續作為定點醫療機構的，應當在協議期滿前2個月向統籌地區勞動保障行政部門提出申請，并按照本辦法第六條、第七條、第八條規定重新辦理有關手續。

逾期未提出申請的，視作自動放棄定點醫療機構資格，由醫療保險經辦機構自協議期滿之日起終止其所有城鎮基本醫療保險業務，收回《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》，并向社會公布。

第十一條參保人員應憑統籌地區勞動保障行政部門統一制定的醫療保險證(卡），在選定的定點醫療機構就醫或按相關規定到定點零售藥店購藥。

除急救搶救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。

第十二條參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，政策范圍內個人負擔醫療費用的比例應有所差別。其具體比例由統籌地區勞動保障行政部門商衛生行政部門按參保城鎮職工、城鎮居民分別確定。

參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。

定點醫療機構應協助醫療保險經辦機構做好參保人員就醫、定點醫療管理服務工作。對基本醫療保險參保人員的診斷、治療及醫療費用等資料實行單獨管理、單獨建帳，實行信息化管理，并及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員就醫信息。

第十三條定點醫療機構應建立醫療服務、醫療收費等內審制度和監控機制。不定期公布定點醫療機構費用信息，特別是要加強大型檢查治療和特殊醫用材料使用信息與費用信息的。要保證參保人員的消費知情權，使用自費藥品、醫療服務項目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。

參保人出院時，定點醫療機構應及時向其提供住院期間各項費用清單，并經參保人員或親屬(委托人)簽字。

第十四條醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十五條醫療保險經辦機構應按照協議約定，及時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

第十六條參保人與定點醫療機構人員因就醫發生糾紛時，定點醫療機構應及時處理。對處理不服的，可視不同情況分別提請統籌地區勞動保障行政部門和衛生行政部門處理。

第十七條統籌地區勞動保障行政部門應加強對定點醫療機構的監督管理，組織衛生、財政等部門負責對定點醫療機構的年度考核工作。研究建立定點醫療機構醫療保險服務管理制度和獎懲約束機制。

各級醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構醫療保險服務行為的日常監督檢查，對發現的問題要及時查處，重大違規行為要逐級上報。

第十八條對定點醫療機構違規行為的認定及查處應遵循嚴肅、慎重、定性準確的原則。定點醫療機構發生下列違規行為，統籌地區勞動保障行政部門應會同衛生等行政部門及時予以查處，并列入年度考核：

1、對初次發生的分解住院、掛床住院、降低入院標準住院行為采取核減或追回當次所撥付的費用。

對推諉病人的定點醫療機構提出批評和整改意見，并做出記錄。

對冒名住院，除追回基金損失外，應將被冒名參保人員列入重點監控對象，通報定點醫療機構和參保單位。如屬醫患串通，責令定點醫療機構對有關醫務人員做出批評教育或行政處理。

對濫用藥物、分解收費項目及超標準收費所導致的基金支出予以核減或追回。

2、對發生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導住院、虛假和轉嫁收費等嚴重違規行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標準住院的行為，除追回撥付的費用外，視情節可處以1-2倍核減。核減金額從當月應撥付的費用中扣除，同時責令定點醫療機構進行整改。

3、定點醫療機構應嚴格執行城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及相應的管理辦法，嚴格控制參保人員個人自費比例。對超過確定比例的定點醫療機構，予以通報批評，并在醫療費用結算時視情扣減。

4、對多次違規或嚴重違規的定點醫療機構，發出書面整改通知書，限期3-6個月整改，并予以公布。

5、對發生違規行為情節嚴重且拒絕整改、或整改達不到要求的定點醫療機構，取消其定點資格，并予以公布。

6、對定點醫療機構及醫務人員偽造病歷等騙取醫保資金，按照《中華人民共和國執業醫師法》和國務院《醫療機構管理條例》等規定處理，處理結果應向社會公布。對造成違規行為的有關責任人，視其違規情節，可采取責令檢查、暫停執業、吊銷執業醫師資格。如違紀、政紀，建議或提請有關部門給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十九條定點醫療機構對勞動保障行政部門作出的定點資格審定等行為有異議的，可以向同級人民政府或上一級勞動保障行政部門提出行政復議。

第二十條各統籌地區可結合實際制定具體實施意見。