醫院醫保費用結算管理制度

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醫院醫保費用結算管理制度范文第1篇

關鍵詞：事業單位;醫療保險管理;存在問題;完善對策

事業單位的良好、穩定發展需要由單位員工的共同努力才能實現，單位領導只有切實考慮員工的利益，才能激發員工的工作熱情和工作積極性。事業單位通過醫療保險管理的實施，降低了單位員工在患病之后的風險，最大化的保證了員工的利益。目前事業單位的醫療保險管理中還存在一些問題，對醫療保險工作造成了不同程度的影響，只有制定有效的措施對這些問題加以科學解決，事業單位才能構建完善的社會保障體系。

一、事業單位醫療保險管理的含義

醫療保險管理是依靠相應的機構和程序實現的，涉及到醫療活動的全部過程，通過醫療保險管理，可以確保醫療活動按照規范的程序順利開展，發揮醫療保險制度的最大價值。醫療保險管理包括兩個管理層次，分別是國家的宏觀管理和醫療保險機構的微觀管理，國家通過頒布相關的法律法規以及政策，對醫療保險管理進行指導和調控；醫療保險管理機構的職責是對醫療保險資金進行控制、對醫療保險活動進行監督。事業單位醫療保險管理需要從六個方面來實現，首先應該自上而下建立完善的醫療保險管理機構，做好基礎設施建設；根據醫療保險的不同服務項目，制定科學、科學合理的費用標準；從省、市宏觀層面對醫療保險專項資金進行調控，根據醫療保險的不同需求合理分配醫保基金，確保全面醫保的實現；完善醫療保險項目，實行多元化套餐服務，提供更多的醫療保險項目供員工自由選擇；對繳費年限進行規定，并將醫療待遇劃分成不同等級，為醫療保險建事業建設的持續深入創造有利條件；做好對醫院醫療服務的監督，將醫療保險進行落實，科學計算醫療報銷費用。

二、事業單位醫療保險管理中存在的問題

1.醫療保險制度不夠完善。完善的醫療保險制度能夠對醫療保險管理進行規范，是將醫療保險進行落實的重要保證。我國事業單位醫療保險管理起步較晚，相關體系還不夠成熟，還沒有形成較為完善的醫療保險制度，制約了醫療保險管理的發展。醫保中心不同部門之間的責任劃分不明確，沒有將醫保中心部門的醫療保險責任進行落實，患病員工在報銷醫療費用的時候找不到相關負責部門；醫保基金在進行分配的時候，沒有制度進行約束，醫療保險資金不到位現象比較常見；沒有建立完善的監管機制，對醫療機構的監管力度不足，無法保證醫療服務質量，對醫療保險管理造成影響。

2.醫保費控制不到位。對醫保費進行有效控制是事業單位醫療保險管理中一項重要工作，醫療保險制度的不完善增加了醫保費的控制的難度，經常出現醫保費結算不合理現象。事業單位根據醫療保險服務項目類型對醫療報銷費用比例進行明確劃分，在進行費用結算的時候往往會存在不科學現象；沒有建立成本制約機制，事業單位在對運行成本進行預算的時候，沒有將醫療保險費用考慮在內，經常出現醫保費不到位現象；沒有對員工出入院標準進行規范，容易造成醫保費過高現象；缺乏對院中住院期間以及結算之后的監督與檢查，醫療費用的審核標準不統一、不規范，很多醫保費的用處不明確。

3.對醫療機構的監管力度不足。醫療機構的職責是為患病員工提供醫療服務，對醫療機構進行監管是醫療保險管理中的重要環節，能夠保證患病員工的就醫質量，提高醫療保險管理水平。對醫療機構的監管力度不足，是當前事業單位醫療保險管理中普遍存在的問題，沒有成立專門的組織或者機構對醫療部門實施監督和檢查，醫療保險管理存在漏洞；有些醫院為了追求經濟效益，經常增加一些沒必要的檢查和治療項目，增加了醫療保險費用；對醫院的用藥明細不夠清晰，員工在治療過程中隨使用的藥品價格不統一，導致醫療費用結算不合理，無形中增加了醫療保險基金的壓力。

4.缺乏技術參考和實例借鑒。事業單位醫療保險是社會基本醫療保險中的重要組成部分，完善了社會保障體系，作為社會基本醫療保險中的補充內容，相比于其他企業或者單位的醫療保險管理，事業單位醫療保險管理處于起步探索階段，相關制度和程序都不夠完善，沒有比較先進的技術和豐富的經驗，管理工作的開展難度比較大。在對醫療保險類型進行設計的時候，受技術限制，保險類型種類較少，無法滿足事業單位實際的醫療保險需要；由于缺乏優秀的管理實例作為參考，在建立醫療保險管理機構的時候，考慮不夠全面，服務平臺功能建設不夠全面，無法充分發揮管理機構的職能。

三、事業單位醫療保險管理的完善對策

1.提高對事業單位醫療保險管理的重視。要想做好事業單位醫療保險管理工作，就要從思想上認識到醫療保險管理的重要意義，事業單位領導應該將醫療保險管理作為單位運營管理一部分，明確醫療保險管理在促進單位發展過程中起到的作用，轉變經營觀念和管理思路，以國家頒布下達的法律法規為基本準則，結合單位員工的實際情況，制定科學、規范的醫療保險管理制度，為員工的身體健康提供重要保證。加強內部管理，針對醫療保險管理中容易出現爭議或者矛盾的環節進行明確規范，比如建立藥品使用規范、出入院規范等，將醫療保險管理做到位。

2.完善事業單位醫療保險管理制度。建立完善的醫療保險管理制度，對事業單位醫療保險管理工作進行嚴格的規范。將醫療保險管理責任進行明確的劃分，協調不同管理部門之間的關系，將管理責任進行落實，保證員工在就醫之后可以及時得到相應的醫保費用；制定完善的醫保基金分配方案，結合事業單位的發展實情，根據醫療保險費用補償需求，對醫保基金基金科學調控，確保能夠將醫保基金用到正處，最大化的發揮出醫保基金的作用；建立信息公開制度，使醫療保險管理公開化、透明化，同時要發揮員工的監督和輿論作用，實施舉報有獎制度，避免醫療保險管理違法現象的發生。

3.創新醫保費結算方式。事業單位應該對醫保費結算方式進行創新，加強對醫保費的控制，確保相關費用的科學性及合理性。結合自身的實際發展情況，建立多元化的醫保費結算方法，優化結算模式，加強對新的結算方式的探索；增加醫療保險服務項目，給予患病員工更多的選擇，患病員工可以根據自己的需求，通過對不同服務套餐的對比，選擇更加合適、更加經濟的一種，節省了部分醫保基金；加強對患病員工住院期間和結算后的監督與檢查，對醫保費進行核算，明確各項費用的明細。

4.加強對醫療機構的監管力度。做好對醫療機構的監管，確保患病員工可以得到更高水平的醫療服務，提高醫療保險管理質量。制定統一的藥物標準，邀請醫藥學專家，通過對不同藥物的分析制定統一的藥品價格，規范藥物的收費標準，推動科學付費的實現；根據不同患病類型規范用藥種類，將藥品價格及各種信息進行公開，提高患病員工對藥物的認識，在進行治療的時候，對應該用到的藥物種類做到心中有數，避免出現過度用藥現象；明確不同患病類型需要進行的檢查項目，防止醫療機構為了獲取利益故意增加檢查項目。

四、結語

就當前的事業單位醫療保險管理而言，還有很多不足之處有待完善，必須堅定不移的深入推進事業單位醫療保險管理建設工作，提高思想重視、完善管理制度、創新結算方式、加大監管力度，確保醫療保險管理的科學性和有效性，推動我國基礎醫療事業的發展。

作者:蔣海巖 單位:吉林省通化縣人力資源和社會保障局

參考文獻：

[1]趙慶歡.淺談事業單位醫保問題與解決建議[J].中國外資，2013，（5）.

醫院醫保費用結算管理制度范文第2篇

關鍵詞：規范醫院醫保；管理；合理控制；醫療費用

在社會保障制度中，醫療保險制度則是一個十分重要的組成部分，同時也是關系到人們切身利益的事情[1]。然而醫院則是實施和落實醫保制度的主要載體。醫療機構要實現收支平衡和略有結余以及有效的控制醫療費用支出，必須要對定點醫院進行合理的規范，實施嚴格的醫保管理，同時還需要提高醫療質量和降低成本以及縮短患者的住院時間等，進而獲得最大化的社會效益和經濟效益。但是對于怎么樣去規范醫保管理，做到有效而合理地控制醫療費用增長，則是目前醫院醫保管理所面臨的問題，以下是詳細報道。

1 醫務人員要及時理解并掌握醫保政策

在實施醫療保險制度之前，患者來院就醫，其的費用到所在的單位進行報銷，醫生只負責看病，而不需要負責費用等問題。然而在醫療保險制度實施之后，患者來院就醫，醫療費用中的個人承擔部分則直接在醫院進行結算，需要醫保報銷的則由定點醫院每個月與醫保機構進行結算。對于患者住院的費用，則是采取定額結算的方式。如果醫療出現管理不當使得患者出現重復檢查或者濫用藥物等情況，患者將會拒絕支付費用。對醫務人員進行必要的培訓，讓其的觀念進行轉變，同時加深其對醫保政策的理解和認識，同時要有新的費用觀念等[2]。

2 建立和完善相關的醫保管理制度

成立相關的部門來建立和完善以及落實醫院以及相關的醫保政策和制度。由院長擔任組長，其親自抓落實制度。根據我院的實際情況來制定相關的醫保管理制度，在制度制定之后，要進行規范化的管理并落實到每個科室，同時要組織考核。

3 實現醫院醫保管理的信息化

隨著社會的不斷進步和發展，計算機技術得到了飛速的發展，同時計算機在各個領域也得到了廣泛地應用。此外，隨著醫療保險制度的不斷更新和完善，其在運作模式和管理方式上也在不斷地完善。為此，醫院采用信息化管理的方式對醫療保險制度進行管理，同時也促進其的改革發展[3]。此外，建立和實施醫院醫保信息化管理，其能夠有效地規范醫保管理，實現資源共享，減少醫療費用的支出，做到合理地控制醫療費用增長情況。醫療信息化管理則主要是采用計算機和相關的通訊設備，為醫院的各個部門和科室提供患者的相關診斷和治療信息，同時還會對一些行政管理信息進行必要的收集和存儲以及處理等，并將有效地數據進行提取，進而滿足用戶的需求。

4 加強醫療質量管理，保證醫療安全，合理控制醫療費用增長

對醫療質量要進行嚴格的管理，確保醫療的安全性，同時有效地控制醫療費用的不合理化增長，進而能夠有效地保障醫院醫療保險管理的健康成長[4]。醫務人員要嚴格的執行相關的診斷和治療規定，要不斷地提高自身診療能力和醫療質量，保障患者的生命健康安全，進而做到醫療安全。對于住院患者，要減少患者發生感染等各種并發癥的發生，促進患者的康復，縮短患者的住院時間，節約醫療等相關支出成本，并降低患者的住院和治療費用。

建立起相關的反饋機制，醫保辦的工作人員要每個月向醫院領導和各個科室的主任對醫保結算信息進行及時的反饋[5]。同時還需要對醫保結算的數據進行及時的分析，并對一些醫療費用和醫保超標嚴重的科室進行處罰和警告，同時分析發生的原因，并制定相關的控制措施。制定相關的考評機制，根據醫保管理部門制定的考評機制，然后結合我院的實際情況來制定相關的考評機制。每個月需要對各個科室的完成情況進行評分，并進行匯總和總結，并召開全院醫保管理大會，對于一些做出突出貢獻的科室要進行獎勵和表彰，起到鞭策的效果。進而促進我院醫保管理水平的不斷提高。

目前，世界上使用十分普遍的衛生費用管理模式則是醫療保險制度。在我們國家，很多地區的醫療保險經辦機構與相關的定點醫療費用結算都是采取"總量控制-定額結算-普通病種與單病種結算相結合"的結算模式[6]。也就是在患者住院和治療的總費用中將患者自己需要支付的費用進行扣除，剩下的部分則由醫保部門和定點的醫院進行定額結算。在醫院中，基本的醫療保險制度在運行過程中，由于患者疾病的類型和病情的嚴重程度存在異同，同時在實際的臨床工作過程中，醫生的技術水平以及護理的業務技能等都存在一定的差異性，使得醫院往往會出現一定的經濟風險，也就是醫生出現濫用藥物等情況，進而使得醫保費用超支而由醫院承擔。然而目前則需解決的是讓參保的人員的健康得到有效地保障，同時降低醫院的經濟風險，使得醫療保險基金得到合理的使用。

總之，對于醫療保險制度來說，定點醫院則是其的主要實施載體。醫院自身的發展情況和其的醫療技術水平以及服務水平與醫院的規范、科學管理是存在十分緊密的關系。在醫院的管理工作中，醫保管理則是其中的一個十分重要的內容，因此需要引起重視。管理工作要從醫務人員的行為等方面進行規范，降低相關的支出成本，有效地控制醫療費用的不合理現象。此外，要不斷地增強醫院的服務質量和醫療水平，同時還不斷地總結經驗，提高醫院的管理水平，實現最大化的經濟效益和社會效益。

參考文獻：

[1]楊莉華，劉榮甫，賈海燕，等.深化醫保管理的幾點體會[J].實用醫藥雜志，2011，04：381-382.

[2]王魁，尤健，張春陽.軍隊醫院適應國家醫改加強醫保管理的思考[J].東南國防醫藥，2011，03：273-274.

[3]傅全威，車兆暢.醫院醫保管理部門如何有效發揮監管作用[J].航空航天醫學雜志，2011，09：1107-1108.

[4]李萬華，張艷芳.在新形勢下醫療機構如何做好內部醫保管理工作[J].中華全科醫學，2012，11：1800-1802.

醫院醫保費用結算管理制度范文第3篇

隨著我國新的《社會保險法》的實施，作為醫保政策執行者，具體與參保人員接觸、溝通，為其提供基本醫療服務，醫保管理的好與壞直接關系到參保人員的切身利益，關系醫院的可持續發展。我院通過規范醫療保險管理，建立以院長為領導、各臨床科主任為成員的醫療保險管理小組，實現了醫、患、保三方的滿意，促進醫院良性發展。

1 醫療保險管理組織

醫療保險管理工作是一項政策性強、涉及面廣，是關系民生的大事。院領導高度重視醫保工作的管理，設置醫療保險管理科，配置專職人員負責醫療保險日常結算管理工作。

2 轉變觀念，提高認識，創建和諧的醫患關系

醫療保險管理制度使醫院除了要接受衛生行政部門的管理外，還要接受醫保管理機構的監督和管理。通過組織全院職工在醫院各種會議上的醫療保險政策制度、醫德醫風的學習和培訓，提高技術水平和服務質量，在保證醫療安全的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低了患者的住院費用，減少了醫保管理機構對醫保費用的拒付，營造良好的就醫環境。利用的有限的資金為參保人員提供良好的醫療服務。

3 加強業務溝通和學習，完善制度，提升管理

醫療保險制度涉及醫學、經濟等多個領域，作為醫療保險政策執行部門，為保證醫療保險政策在醫院的順利實施，結合醫院的實際情況，需要對全院職工進行醫療保險政策制度的培訓，并對實際執行過程的各個環節進行監督檢查，對其中存在的問題給予及時的反饋，以確保相關政策制度的落實。

醫院每年在年初與醫療保險管理機構簽訂協議后，都會根據新的協議內容和新的醫保政策制度及時的調整內部管理規定，利用院周會、科干會等形式組織學習，吃透文件精神，并將新的規定下發到科室要求各科組織學習，醫院將各科學習情況納入科室考核，落實到人，做到人人不僅知曉，還得理解，使醫保工作走向制度化、規范化。

及時更新醫院HIS系統中藥品編碼信息。現在醫保結算采取聯網出院立即結算，藥品和診療費用編碼的準確性關系到醫保管理機構最終撥付的金額。我院采取由藥劑科統一建藥品檔案、醫保科負責核定編碼的方法，并在HIS系統里的對碼工作落實到人，確保藥品編碼的準確性，以免造成不必要的損失。

4 加大醫療費用監督力度，促進醫療費用的合理增長

根據醫保管理協議關于人均費用的規定，有效的監督管理是控制醫療費用、保證醫保政策順利實施、避免醫院遭受損失的基礎。為此，醫院將醫保管理與人員績效相結合，使制度落到實處。

醫院每月會根據上月醫保管理機構審核時發現的不合理現象扣除的金額在財務部門發放阿績效時扣除當事醫生，并對科主任按一定比率加大處罰，對涉及到的科室在各種會議上進行通報，以利其改進工作。

為避免冒名頂替現象的發生，醫院實行首診負責制，由首診醫生對其參保身份進行確認，在辦理入院手續后三天內要求患者必須將社保卡、身份證拿到住院收費處進行醫保入院登記。

嚴把用藥、檢查、治療關，不濫用與病情無關的藥品，不作不必要的檢查和治療，嚴格執行知情同意原則，遵循藥品的法定說明書，對于因病情需要使用自費的藥品、大型檢查、特殊治療的，告知病人取得其同意后方才進行。未按規定執行造成患者拒付的由當事醫生負責。 醫保結算人員在結算時會根據出院診斷和診療小結的描述審核藥品、檢查、治療的合理性，對于其中存在的問題及時反饋到科室。將醫保管理從事后管理變為事前監督、事后審核相結合，有效遏制不合理的醫療行為發生，確保參保患者的切身利益，減少醫保拒付費用。

5 加大宣傳、加強溝通、主動協調

醫院醫保費用結算管理制度范文第4篇

關鍵詞：新醫改 醫院 財務管理

目前，我國衛生事業改革不斷深入，企事業單位職工、城鎮居民醫療保險，農村新合療制度等相繼推出，基本醫療參保地區、參保人群不斷擴大，在確保人民群眾得到基本醫療保障的同時，也給醫院發展帶來了新的機遇和挑戰，給醫院財務管理提出了新的要求，醫院財務管理的主要職能是計劃、決策和控制，醫院的正常經營和前瞻決策都要以財務核算為依據，都必須有準確的會計數據，嚴密的財務分析，在經營決策的實施過程中更離不開財務部門合理的財務控制，最終，還要用財務分析指標來評估經營成果，因此醫院財務管理水平是保證醫院持續健康發展的重要條件。本文從以下以下幾個方面闡述了醫院財務管理應重點抓好的幾個問題。

一、 加強醫院基礎財務管理

醫院基礎財務管理是指醫院在日常經濟活動中采用基本方法、管理原理、管理制度進行的財務管理，包括會計機構和人員管理、預算管理、會計核算管理、庫存物資管理、固定資產管理、會計監督、內部會計管理制度等。

（一）、提高財會人員綜合素質

醫院財務工作專業性較強，在日常管理方面工作量大，要想不斷跟上新的發展形勢，需要高素質的財務人才，要鼓勵財務人員努力做好業務的同時，通過多種形式加強進修，加強會計職業道德教育，開展繼續教育學習，使得財務人員的知識水平能跟上醫院發展步伐，提高醫院財務管理水平。

（二）、加強醫院核算的軟件、硬件投入，提高醫院會計電算化水平

隨著醫院的發展，醫院的管理決策對財務信息的要求量越來越大，對財務工作的準確度、及時性要求越來越高，醫院應全面開展會計電算化工作，才能滿足醫院財務管理的要求，滿足醫院發展的需要。

（三）、加強醫院預算管理

醫院應建立預算管理領導小組，負責預算的編制、調整和考評等工作，改變現如今由財務部門牽頭負責的預算編制形式。院長作為第一責任人對醫院總體預算負責，各科科主任對本科室預算負責，醫院應當根據總體發展規劃和目標，確立總的業務收入及收入結構，不搞赤字預算，確定支出時，既要根據前三年的實際支出情況，也要考慮物價上漲、業務量增加等因素，確定醫院整體收支預算，對收支指標合理分析，層層落實到科室，醫院還要做好預算的執行評價與激勵。

（四）、完善醫院會計內部控制制度

加強醫院財務管理，就必須建立健全醫院內部會計控制制度，醫院應依法設置會計機構、配備會計人員，建立會計崗位責任制，按照會計法和醫院會計制度的要求進行會計核算，編制會計報告，同時財務管理不能將眼光局限于財務活動，而應貫穿醫院經營管理全過程，在確定醫院財務發展戰略、分析評估風險和作出決策等環節，應扮演好關鍵助手和管理角色，醫院財務負責人應參與醫院相應決策工作，并關注經營管理的更廣范疇。

（五）、加強醫院資產管理，防止國有資產流失

加強資產管理，確保資產保值、增值，醫院資產包括固定資產、流動資產、無形資產，主要有：醫療設備、藥品、庫存物資、債權和貨幣資金。在管理中實行專業管理與群眾管理相結合的原則，建立一套行之有效的管理制度，特別是加強對閑置不用的材料和設備的管理。

如何把這部分呆滯的資金靈活運用起來是醫院資產管理容易忽視的問題，每個年度，財務部門和物資部門、設備管理部門應共同調查摸底，提出積壓清單，明確處理積壓物資的意見和審批手續，按國有資產管理辦法的規定，辦理報廢手續或者變賣為貨幣資產，加速醫院資金周轉，使閑置的物資和設備給醫院帶來效益。

二、 加強成本核算，建立目標成本責任中心

目前，醫院實行差額補助，經費不足，又要降低醫療收費水平，醫院要保證正常的經營發展，就必須加強成本核算。加強成本核算可以推行目標成本核算制度，完善目標成本管理，目標成本管理是指醫院在一定時間內（通常為一年），為實現目標規定的經濟效益而確定的成本，可以分為醫療服務目標總成本和單位成本。目標成本管理是指根據醫院總的規劃和發展目標，對醫院經營成本進行事先預測，制定出目標成本，事中對目標成本執行情況進行監督、控制，并做一些適當調整，事后進行考核、分析，以達到用最小的成本實現最大的經濟效益的成本管理體系。其成本核算方法就是將成本費用指標分解落實到各核算單位即目標成本責任中心，然后考核其成本控制情況，利用成本考核指標進行事后的成本分析評價，并依據目標成本的完成情況進行獎金的考核分配，做到獎懲分明，充分調動全院職工參與管理的積極性。

三、 加強資金運營管理

    醫院應加強資金的運營的過程管理，統籌協調內部各部門的資金需求，切實做好資金在醫療服務各環節的綜合平衡，全面提升資金運營效率，保證資金的合理占用和良性循環，并定期召開資金調度會或資金安全檢查，嚴格規范資金的收支條件、程序和審批權限，辦理資金業務時要符合不相容職務相互分離的要求，不得由一人辦理貨幣業務的全過程，醫院還應開展資金運營分析，掌握醫院資金運營的效率和效果，為持續的優化調整奠定基礎。

四、 加強對醫保病人醫藥費用的管理

新醫改形勢下，各類醫療保險參保病人越來越廣泛，醫務人員違反醫保管理制度，如超規定、超范圍，超計量用藥等還存在，由此產生的費用被醫保部門拒付后只能由醫院承擔，導致每年有相當一部分醫保病人的醫藥費不能收回，影響醫院的經濟效益，醫院財務部門聯合醫保部門完善各項規章制度，定期或不定期檢查醫保費用，對超規定、超范圍，超計量用藥情況進行公布，并將醫保扣款與科室經濟利益掛鉤，促使醫務人員嚴格遵守醫保的各項規定，合理檢查、合理用藥，減少醫保拒付金額，同時醫院應與社保機構密切配合，加快醫保計算機網絡的硬件建設與軟件開發，提升網絡運行質量，加快醫保病人醫藥費用的結算。

總之，新醫改形勢下，醫院財務管理是醫院自身建設和發展的需要，醫院財務管理活動只有不斷拓展，不斷完善，才能提高資金使用效益，降低醫療服務成本，實現醫院資金運動的良性循環 ，使醫院的發展更快，取得更好的社會效益。

參考文獻：

醫院醫保費用結算管理制度范文第5篇

1完善醫保管理體系建設

1.1建立健全醫保管理組織

為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。

1.2領導重視支持醫保管理

中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。

2注重醫保政策學習宣傳

2.1有效開展醫保政策培訓

在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。

2.2加強社區醫保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。

4規范內部監督管理制度

4.1完善醫保監管體系建設

充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。

4.3執行違規醫師約談制度

根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫保定期自查制度

完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。

4.5異常醫保費用動態監控

醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。

4.6未納入醫保聯網服務站監管

為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫保預算合理可行

根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。

6持續改進醫保信息管理

6.1健全醫保信息管理制度

建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。

6.2完善醫保網絡安全管理

落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。

7小結