農村合作醫療保險

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農村合作醫療保險范文第1篇

關鍵詞: 居民醫保;新農合;對比分析;新型醫療保險

中圖分類號:C9

文獻標識碼:A

文章編號:1672-3198(2010)17-0098-01

1 城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療保險基本情況,政策要點對比

兩種保險的基本情況

1.1 統籌層次、參保人數、籌資標準、繳費情況對比

昭通市現有人560萬人,2009年新農合參保人數是4561147人, 居民醫保參保人數是162329人。

統籌層次的比較:新農合縣級統籌,各縣區政策都有差異,居民醫保地市級統籌,實行全市統一政策。

籌資標準的比較:新農合每人每年100元,居民醫保籌資標準為每人每年220元,單純從數額上比較,新農合的籌資標準低于居民醫保,從籌資總額來看,居民醫保是3571萬元,,新農合45611萬元,居民醫保只占的新農合的7.8%

財政補助的比較:2008年新農合人均補助80元,而居民醫保人均補助達到110元,約是新農合的1.38倍。

參保繳費類別的比較:新農合參保人員類別較為單一,未能體現出繳費補助向低收入人群傾斜,而居民醫保中的孤兒、孤寡老人參保不用繳費,低保人群、學生兒童中的獨生子女參保繳費后還可以全額報銷。

1.2 運作模式、醫療服務水平對比

新農合全采用手工操作,運作成本低,但漏洞較多,居民醫保采用開發專門軟件,計算機連網操作,漏洞較少,但運作成本較高。

新農合定點醫院為鄉鎮衛生院,居民醫保門診則可在市區社區衛生中心就醫,住院可在市內二、三級綜合性醫院或專科醫院,因此,居民醫保的就醫環境和醫療技術資源相對具有一定優越性。

1.3 醫保待遇對比

支付限額的比較:新農合門診最高支付限額為每年200元,住院每年2萬元,居民醫門診不予報銷,住院每年最高支付限額為3萬元。

生育費用的比較:對符合計劃生育政策的生育費用,新農合參保人員按規定報銷,居民醫保則不能報銷。

住院費用的報銷比較:居民醫保基本醫療保險一級醫院平均報銷比例75%,二級醫院報銷比例65%,新農合一級醫院平均報銷比例為80%,二級醫院報銷比例為70%,都比居民醫保高5個百分點。

1.4 基金管理

基金管理對比:2009年新農合共收入45611萬元元,支出44029萬元,基金使用率96.53%。居民醫保收入3571萬元,支出566.5萬元,基金使用率15.86%(居民醫保2009年7月1日才啟動,預收2010年上半年交費,但基金結余還是過大)。

2 結論

(1)與新農合相比,居民醫保政策復雜,使人難以理解大部分參保人都反映城鎮居民醫療保險政策太復雜了,是“內行說不清,外行聽不懂”。相比新型農村合作醫療保險,無論是參保繳費、還是醫藥費用報銷管理都簡單易懂,人們更容易接受哪一種,自然明了。

(2)與新農合相比,居民醫保個人繳費更高,小額醫藥費用報銷比例更低根據政策,居民醫保成年人繳納每人每年90元,未成年人每人每年40元,新農合只要每人每年繳納20元,而小額醫藥費用報銷政策農民比居民可以享受到更多實惠,雖然大額醫藥費用居民報銷更多,但能享受到這種待遇的人群較少,居民政策與新農合政策相比缺少吸引力,故宣傳效應不高。

(3)與新農合相比,居民醫保沒有將生育費用納入報銷范圍。這是一個比較直接的對比,生育費用對一個家庭來說是一筆不可缺少的開支,居民醫保并沒有將這項費用納入報銷范圍,使人會很直觀地進行對比。

(4)新農合與居民醫保隸屬于不同的部門,有時為完成任務,出現在城鄉結合部爭搶參保人的現象。

3 相關思考

(1)兩種保險應提高政策吸引力、使政策惠及面廣,惠及程度深。重新調整藥品目錄,將一些物美價廉的適用于基層的藥品納入目錄內;適當降低住院起付線;適當提高一、二級醫院基金報銷比例,或者不再設立醫院級別限制,完全放開,只用起付線來控制轉診轉院;將生育費用納入城鎮居民醫療保險的報銷范圍。

農村合作醫療保險范文第2篇

【關鍵詞】商業保險新農合三種模式優劣勢

一、新農保的概述

新型農村合作醫療（簡稱“新農合”），是我國設立的由政府組織、引導，農民自愿參加，參保個人、集體和地方政府多方共同出資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療保險是我國社會保障的體系的重要組成部分，它的前身是制度下的農村合作醫療保險。

二、商業保險參與新型農村合作醫療保險的三種模式

（一）委托管理模式

政府通過購買商業保險機構的服務來對新農合進行管理的一種模式。政府與商業保險機構就新農合的管理問題簽訂委托合同，雙方明確各自的權利和義務。政府衛生部門負責新農合資金的籌集、醫療方案的制定和組織協調，并承擔新農合基金的盈虧風險；商業保險機構按照合同的約定，受政府委托承擔新農合基金的審核、支付和日常管理工作，并按參合規模收取一定的管理費，但不對基金的盈虧承擔責任。商業保險機構收取的管理費用不從合作醫療基金中提取，全部從地方財政列支。保險機構不負責新農合基金的投資運作，基金在每年支付后有結余的話全部進入下年度基金賬戶統籌使用，基金如果收不抵支出現出現虧損的話也由政府財政承擔。

優點：（一）加強了風險控制能力（二）提高了服務能力實現共贏。商業保險公司幫助政府醫保經辦機構減少了行政成本，提高了工作效率和服務能力。政府向保險公司支付管理費，使得政府醫保部門和保險公司實現了雙贏。

缺點：醫療保險基金具有社會保障性和互助共濟性。因此在委托管理模式下，提取管理費用會受到許多限制，對于財政狀況不好的地方無法采用此種模式；另外，商業保險公司只有依托政府社保部門才能實現對新農合的管理。

（二）保險合同模式

政府通過用籌集到的基本醫療保險基金為城鎮職工、城鎮居民和新農合參合人投保商業團體醫療保險的方式，來達到使商業保險參與到新農合的管理過程中并提高對參合農民保障程度的一種模式。

優點：（一）利用專業優勢和市場化運作機制。（二）發揮經驗優勢提供增值醫療服務。（三）提供一站式服務方便參合農民。

缺點：保險合同模式對于保險公司有較大風險。因為盈虧狀況的不確定。基金風險大，加之在此種模式下保險公司承擔基金的透支風險，一旦基金運行收不抵支保險公司將承擔一定程度的損失。

（三）混合管理模式

混合管理模式是一種介于委托管理模式和保險合同模式之間的一種管理模式。商業保險公司與當地政府的醫保部門在合作協議里明確規定雙方承擔大病基金風險的比例。在明確上方權利義務和各自責任的前提下，醫保部門和保險公司合署辦公，共同完成新農合業務的經辦工作。在混合模式下，地方政府和保險公司按比例共同承擔基金的透支風險。

三、 商業保險參與新型農村合作醫療制度的優劣勢分析

（一）優勢

1.提高了新農合的業務管理水平。商業保險公司具有完善的理賠流程和大量的專業理賠人員，在很大程度上能提高新農合業務的管理水平。

2.完善了新農合的監管機制。保險公司負責新農合基金的運營和管理，政府部門負責監督保險公司的基金支付，兩者各司其職有效的保障了基金的運行安全；在醫院的診療方面，商業保險公司負責具體業務的審核和理賠，政府衛生部門才有精力將主要工作放在對醫院的監督管理上，對醫院不合理的診療行為進行監督和整治，確保新農合高效運行。

3.縮減了政府開支提高基金使用效率。政府與商業保險公司合作，避免了大量的經費開支，每年只需支付保險公司一定的管理費用，在一定程度上也提高了新農合基金的使用效率。

4.有助于保險公司提高競爭力開拓新市場。農村對于保險業來說是一個巨大的潛在市場，借助新農合這個巨大的平臺，有利于其開拓新的農村市場。

（二）劣勢

1.政府部門與保險公司在新農合業務上目標不一致。商業保險公司作為企業法人，營利是其經營的根本目的。因此在新農合的合作過程中兩者的目標相互沖突，不具有一致性。

2.政府部門與保險公司在新農合業務的管理模式上難以適應。新農合是社會保障體系中重要的一部分，而商業保險則屬于私人保險范疇，二者的運行管理模式有明顯的差別。

3.政府部門與保險公司在新農合業務上的協作機制尚不完善。國家在政策上沒有明確商業保險參與新農合的合法地位；保險業缺少相關法律法規來支持商業保險參與到新農合的管理中來，也是一大問題。

四、結語

商業保險參與新型農村合作醫療是一個非常好的政策選擇，為了促進二者共同的發展為此提幾點政策建議：（一）政府在制定合作框架時要在宏觀上把握從全局考慮。在最初制定合作框架時，應從宏觀上把握從全局出發考慮全面，使得兩者能長期合作并實現互利共贏。（二）保險公司要充分發揮商業保險與新農合的互補作用，為農村居民開發高品質符合農村居民利益的商業保險產品，與新農合形成互補。（三）政府和商業保險公司要積極探索新農合基金的保值增值途徑。新農合基金數額龐大，如何保證如此大規模基金的保值增值問題，是擺在政府和保險公司面前的一項重大課題，政府要發揮其在政策上的優勢，保險公司利用其金融行業的背景積極開拓新農合基金保值增值的途徑和辦法，使得新農合這項利國利民的政策持續為民造福。

參考文獻：

[1]田啟.六部委《關于開展城鄉居民/大病保險工作的指導意見》.http：///comp/view 2012，09.

農村合作醫療保險范文第3篇

論文摘要：近幾年來，城鎮非就業人員“失保”成為我國實現“全民醫保”的瓶頸。為解決這一問題，我國在2007年啟動了城鎮居民基本醫療保險試點工作。在人口大規模流動的情況下，解決這一問題的關鍵是:當前任何社會保障制度的設計都不應受城鄉身份的限制，而應保持一種開放的體系，賦予社會保障主體自由選擇的權利，為早日實現“全民醫保”提供基礎條件。

一、城鎮非就業人員“失保”:實現“全民醫保”的瓶頸

    據統計，截至2006年年底，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數近1.57億，而全部城鎮人口為5.77億;同時，新型農村合作醫療制度已覆蓋全部農村人口8億中的4.1億。可見，當前在基本醫療保障的覆蓋率上，農村已超過城鎮。其中的主要原因在于農村合作醫療完全按照地域標準展開，在試點地區幾乎覆蓋了所有的農村居民;而城鎮職工基本醫療保險則在地域的基礎上加人了職域的因素，即只為就業人員提供基本醫療保障，忽視了大量城鎮非就業人員的醫療保障，造成了城鎮醫療保障體系中的巨大空白。城鎮非就業人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學生和嬰幼兒、大學生、城鎮重殘人員及低保人員等;在城鄉人口流動的前提下，還應當包括未就業的進城務工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風險較高，一旦發生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經濟負擔，從而使城鎮職工基本醫療保障的目的落空。城/鎮非就業人員“失保”，已經成為我國醫療保障事業發展中的一個突出問題，成為實現“全民醫保”的瓶頸。

近幾年來，隨著城鎮職工基本醫療保險的完善和新型農村合作醫療的快速發展，城鎮非就業人員這個“醫保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規模較大的城市，醫療費用高昂，城鎮居民“因病致貧、因病返貧”現象嚴重，很多城鎮居民的醫療保障已落后于農村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮非就業人員的醫療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”，“啟動以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。

在這一精神的指導下，國家選擇了若干城市進行城鎮居民基本醫療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議”在其第一次會議上出臺了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。《指導意見》規定，城鎮居民基本醫療保險所針對的人群是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。《指導意見》要求充分考慮地方差異性，發揮地方主動性，根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準。根據《指導意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。

城鎮居民基本醫療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫療保障制度正在向“全民醫保”的目標邁進，它與城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療制度共同構成了我國覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫療保障水平。在人口大規模流動的背景下，這些醫療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農民工群體。當同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設計，使各種保障體系不致發生矛盾，從而實現平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權益的充分實現，更對我國城鄉社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。

    二、突破身份限制:實現:“全民醫保”的基礎條件

    多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領域的一個十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當前的多元社會保障與歐盟內部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮醫療保險與新型農村合作醫療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療將共同為農民工就業人員提供基本醫療保障;而在非就業人員醫療保障的領域，城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療有可能存在如下過渡與銜接:

    第一，兩種制度在小城鎮居民醫療保險領域的對接。在城鎮居民基本醫療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發的城鎮居民合作醫療以及城鎮居民就近參加新型農村合作醫療的保障方式應該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮居民合作醫療，實際上與當前試點推行的城鎮居民基本醫療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫療保險制度，因此應并人城鎮居民基本醫療保險中，不再獨立發展。而對于小城鎮非就業居民直接納人新型農村合作醫療的并軌模式來講，當前的情況則相對要復雜一些。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當一個主體面對多種醫療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫療保障均未達到全民統籌，而是地方統籌、分散建立，同一地區的城鎮居民基本醫療保險和農村合作醫療可能各有其優勢與弊端;同時在城鎮化進程中，小城鎮居民與農村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分。基于這些原因，我們認為，應該賦予城鎮非就業居民在就近參加合作醫療與參加當地城鎮居民基本醫療保險之間進行選擇的權利，以實現其社會保障利益的最大化。

    第二，兩種制度在“農民工非就業人員，醫療保障領域的對接。近幾年來，城鄉人口流動中出現了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農民工這個群體更加復雜化。因此，對農民工群體應進行擴大理解，即不僅包括就業人員，同時也包括與就業農民工一同進城生活的非就業人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮非就業人員設置的城鎮居民基本醫療保險是否應將后一種人員包括在內，是個值得探討的問題。在農村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫療保障由城鎮職工基本醫療保險和農民工獨立醫療保險分工承擔。

但在城市化進程中，城市規模不斷擴大，進城農民工就業越來越穩定，這些青壯年勞動力的家屬隨其進城生活的情況也越來越多。但其家屬沒有自主收人，生活水平普遍不高，大部分處于城市邊緣弱勢群體的地位，特別需要基本的醫療保障。雖然當前我國農村地區新型合作醫療的覆蓋率已經相當高，但以地域為中心的特點，使其在短時期內很難實現全國范圍的“便攜式”保障，異地就醫繁復的程序、較低的報銷比率以及定點醫療機構的稀少都使得新型農村合作醫療在農村中的進城非就業人員的醫療保障上顯得“鞭長莫及”。因此，我們認為，應將農村中的進城非就業人員納人城鎮居民基本醫療保險中進行保障，以真正實現“全民醫保”的目標。對于已經以家庭為單位遷人城市定居的農村戶籍人口，其與城市居民的區別僅存在于傳統的戶籍制度之中，理應將其納人城鎮居民基本醫療保險中，不再以新型農村合作醫療進行保障;對于那些游走于城鄉邊緣的農民群體，應賦予其選擇權，使其根據自身利益在兩種制度之間進行選擇。當然這需要建立相應的社會保障網絡管理制度來進行配合，以避免可能發生的重復保障。但這種技術性問題不能成為陳舊保障理念的借口，現實中很多地方依然在強調城鎮居民基本醫療保險的“身份性”，對這種頑固的城鄉二元思維定式，我們應該進行深刻的反思。

農村合作醫療保險范文第4篇

關鍵詞：農村合作醫療；保險公司

合作醫療是由體現互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮重要的作用。新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。保險公司可根據新型農村合作醫療業務的特點，結合自身優勢積極參與新型農村合作醫療建設，發揮保險公司的社會管理功能。

一、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的作用

(一)有利于保險公司發揮較為成熟的醫療保險管理經驗。保險公司在費率厘定和風險管理方面具有優勢，善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法，進行賠償額度的設置。發揮理賠管控的專業優勢，有效防范道德風險。通過成立專門的農村醫保業務管理中心，選聘醫保專管員派駐各定點醫療機構，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉院管理及現場現金結報支付等工作。利用保險公司的業務網絡系統和專業人員的優勢，在業務管理中心和各定點醫院間建立遠程審核結報網絡平臺。業務管理中心建立數據庫．各定點醫院設立工作站，專管員對結報人的醫療費用進行初審，然后將數據傳輸到業務管理中心，業務管理中心即時核準。農村醫保專管員制度和遠程審核結報網絡平臺的建立，縮短了保險公司與醫療機構的距離。業務管理中心通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及信息數據管理等辦法，規范業務流程的各個環節。保險公司參與新型農村合作醫療建設可積累農村保險經驗數據，便于保險公司設計和開發有針對性的農村保險產品及拓展農村保險市場，實現保險公司做大做強的戰略目標。

(二)有利于政府發揮指導和監督職能，實現政府職能從辦農醫保向管農醫保的轉變。政府設立新型農村合作醫療保險辦公室，負責監督業務管理中心的基金運作情況和各定點醫療機構參保病人的醫療行為。加強對農保基金的監督，真正做到農保基金取之于民、用之于民。衛生行政部門不參與農保基金的運作和結報補償等日常性事務工作，只負責監督管理和政策的調研與完善，真正實現監督管理與具體經辦的分離。

(三)為群眾提供便捷專業的補償支付服務。保險公司的參與可提高農民健康保障水平，解決廣大農民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農民體驗到新型農村合作醫療的好處，增強農民群眾的參保意識，有利于提高農民的參保率，有利于改善政府和群眾的關系。

二、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的方式

我國建立新型農村醫療制度的困難在于資金的缺乏，農村在進行稅費改革后，作為鄉鎮政府重要財政收入來源的農業稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據我國人口70％的農民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農村市場的養老保險、健康保險及責任保險必然可讓保險公司與農民實現“雙贏”。保險公司參與新型農村合作醫療建設的方式主要有三種。

(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農民提供醫療費用補償服務，不承擔新農合基金的運行風險。在具體操作中，根據是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農合補償費用支付服務，實現新農合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔基金管理與運作風險，有利于規避政策風險，是目前保險公司參與新農合試點工作的主流模式。

(二)“風險管理”模式。完全按照商業保險規律運作，根據雙方協商確定保費和補償標準，保險公司為參保農民提供醫療費用補償(報銷)服務，承擔新農合基金的運營風險，自負盈虧。這種模式有利于發揮商業保險的保障功能，調動經辦公司在風險管控方面的主動性和積極性，促使新農合向公平與效率的方向發展，但鑒于國家有關政策限制，目前僅限在個別地區進行初期探索。

(三)“風險共擔”模式。為提高公司經辦管理效率，增強風險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎上，雙方約定按一定比例，分享新農合基金盈余，共擔基金虧損風險。這種模式具有平衡機制，結合了前兩種模式的優勢，有利于調動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經濟關系，具體操作相對復雜，保險公司面臨較大風險。

三、保險公司參與新型農村合作醫療存在的問題

(一)缺少積極的新型農村合作醫療保險參與主體。雖然在新型農村合作醫療保險中農民的應繳費用降低了，減輕農民的義務，但農民做為此項制度的核心地位并沒有發生任何改變。上世紀90年代由衛生醫療部門主導重建農村合作醫療時，由于制度設計的問題，導致資金缺乏并造成沒有給參保農民報銷醫藥費的現象。因此，農民參加新型農村合作醫療保險制度的積極性不高。

(二)政府和監管機關尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設。還缺少政府有關的法律、稅收等方面政策法規的基礎支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農村合作醫療建設的指導意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優惠制度安排。保險監管機關對保險公司參與新農合建設的產品開發、精算技術標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應的保險法規和監管政策的規范與支持。

(三)保險公司缺乏經驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設，缺少針對農村地區整體人群的衛生統計數據或經驗數據的積累和儲備。長期以來，農村基層衛生服務情況的統計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統計數據儲備，導致保險公司參與新農合建設的保險費率厘定缺乏科學數據支持，無法確定合理的標準費率。其次，新農合建設遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務“三農”，建設社會主義新農村的戰略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農合建設往往只能寄托于參與新農合建設所帶來的農村保險市場開發的潛在附加效益。再次，對醫療機構在醫療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫療機構的有效監督，往往只能依托政府的監督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務農村市場的經驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農合業務的風險識別評估、服務流程、業務系統網絡，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術支持。

四、對保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的建議

(一)加強宣傳引導。充分利用村務公開欄、黑板報及發放宣傳資料等，搭建新型農村合作醫療制度的宣傳平臺。發揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農民的典型事例進行報道，努力提升新型農村合作醫療在農民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農民真正認識建立新型農村合作醫療制度的意義和好處，自覺參加新型農村合作醫療。

(二)加強對保險公司參與新型農村合作醫療的指導和監督。衛生行政部門是實施新型農村合作醫療制度的主管單位，衛生部門和保險監管部門應對保險公司參與新型農村合作醫療進行指導和監督，規范工作流程和服務標準。共同總結經驗，不斷提高保險公司參與新型農村合作醫療的工作能力和服務水平，使保險公司參與新型農村合作醫療的運作模式得以持續健康發展。

農村合作醫療保險范文第5篇

吳永霖，常熟市農村合作醫療管理中心，顧問。

摘要：全面實施支付方式改革，旨在建立醫療機構費用自我約束和風險分擔機制，進一步規范醫療服務行為，實現優化管理、規范服務、控制費用、提高效率目標，帶動和推進基層及縣級公立醫療機構綜合改革。常熟市從2012開始，以衛生部、亞洲開發銀行新農合供方支付方式改革項目縣實施為契機，在衛生部、省衛生廳和項目專家指導下，全面實施支付方式改革，經過二年多實踐，運行總體情況平穩，取得了明顯進展和初步成效。

關鍵詞：衛生；醫保；支改；實踐；探索

2012開始，我市以衛生部、亞洲開發銀行新農合供方支付方式改革項目縣實施為契機，在衛生部、省衛生廳和項目專家指導下，全面實施支付方式改革，經過二年多實踐，運行總體情況平穩，取得了明顯進展和初步成效。

一、支付制度改革實施的背景

我市從1955年舉辦農村合作醫療，2003年由傳統合作醫療轉型為新型農村合作醫療制度。2007年城鎮居民基本醫療保險建立并與新農合并軌運行。2010年開始，以新農合為基礎，整合少年兒童醫療保險、大學生醫療保險等不同保險資源，實施城鄉統籌一體化管理的常熟市居民基本（農村合作）醫療保險制度。2012年開始在鞏固完善居民基本（農村合作）醫療保險制度基礎上，組織實施大病補充醫療保險。我市居民基本（農村合作）醫療保險覆蓋全市所有非就業人群、大病補充醫療保險對基本醫療保險作了有效補充、醫療救助制度為貧困對象進一步兜底，從而形成了具有常熟特色的“三位一體”城鄉統籌的基本醫療保險體系，較好實現了城鄉居民病有所醫制度。

全市在2010年12月開始全面實施基本藥物制度，2011年被衛生部列為部長綜合改革聯系點，承擔衛生部和亞行新農合供方支付方式改革項目縣任務，被省衛生廳列為全省15個縣級醫院綜合改革試點縣市。

我市從基本醫療保險制度持續發展和基層醫療機構、縣級公立醫院改革內在需要出發，以衛生部、亞洲開發銀行新農合供方支付方式改革項目實施為契機，全面實施支付方式改革，旨在建立醫療機構費用自我約束和風險分擔機制，進一步規范醫療服務行為，實現優化管理、規范服務、控制費用、提高效率目標，帶動和推進基層及縣級公立醫療機構綜合改革。

2006年，我市在省內已率先開展了住院按病種結算試點，從開始的12個病種逐步擴展到30個病種，實施病例住院費用平均下浮10%左右，試點工作也取得了一定成效。但是，我市在開展按病種結算試點工作中，存在著一些的困難和不足：ICD疾病診斷編碼使用欠規范導致費用測算困難；由于病情變異大，不能覆蓋全部病種；兩種制度不同步推行帶來管理困難；病例實施率低，對控費作用有限。

根據我市工作實際情況、信息化條件以及前期試點和工作評估總結，借鑒國內其他地區經驗，在衛生部項目專家指導下，我市支付方式改革方案選擇確定為門診實施總額預付，住院實施按床日付費和按病種付費混合支付方式。

二、支付方式改革實施的方案

門診總額預付是指醫療保險經辦機構對全市定點醫療機構為參合居民提供門診服務，按一定的付費標準計算付費總額，并實行按月考核付費的支付方式。具體涉及到確定門診統籌基金和門診總額付費預算，各級醫療機構門診人次預測和醫療機構門診總額預付包干資金。經辦機構每月按包干資金的90%比例進行預付，其余10%按考核結果兌付，年終進行總決算，結余留用，超支原則不補。

按住院床日付費制度是指在住院治療中，根據病情嚴重程度和治療進展情況，對疾病進行分類和分段，在嚴格測算基礎上，制定各級（類）醫院、各類疾病和各時間段的每床日付費標準，病人出院后按實際發生費用和規定補償比（補償政策）與醫療機構結算，經辦機構以實際住院天數的規定付費標準和實際補償比與醫療機構結算的一種付費制度。

基金支付額大于醫院實際墊支額的，大于部分歸醫院所得；基金支付額小于醫院實際墊支額的，原則上由醫院負擔。市經辦機構按月對各定點服務機構住院費用進行審核，并按基金應支付額的90%-95%比例撥付，年終考核后進行決算。

三、支付方式改革的實施要點

（一）制定方案，全面覆蓋

2011年下半年開始，通過信息管理系統，挖掘歷年數據信息，結合2012年度基金總量、補償方案和主要經濟指標增長幅度，制定形成了《常熟市居民基本（農村合作）醫療保險支付方式改革2012年實施方案（試行）》。本市定點服務機構2012年開始，門診實施總額預付，住院實施按床日、按病種付費混合支付方式。支付方式改革醫療機構覆蓋率達到100%、住院病例覆蓋率達到100%。實施方案的制定，堅持和貫徹了結合實際動態調整原則、兼顧多方利益確保持續發展原則、強化質量監管保證服務水平原則的三項基本原則。

（二）宣傳培訓，加強監管

全市加強支付方式改革的組織領導，做好宣傳改動，強化定點醫療機構考核。在具體實施推進中，堅持結合實際，對支付標準進行動態調整；堅持激勵與約束并重，合理確定基金支付水平，充分調動醫務人員積極性，使醫療機構獲得合理補償；堅持強化質量監管，確保實施支付方式改革后醫療機構服務內容不減少，服務水平不降低，實現優質服務和控制費用不合理上漲的雙重目標等基本原則。

（三）系統改造，費用結算

支付方式改革實施后，市農村合作醫療管理中心和蘇州嘉華軟件公司共同努力，軟件研發經數十次測試和現場驗證取得成功，2012年3月，支付方式結算軟件投用，市居民基本醫療保險管理中心在每月5日前下撥當月門診總額包干資金，同時結付前一月度按床日付費支付基金。

門診總額包干資金、按床日付費結算應支付基金大于醫院實際墊支額的，大于部分醫院留用。 2012年，門診總額預付包干資金大于醫療機構補償墊支10.40萬元， 28家定點服務機構（含管理的社區衛生服務站）包干資金大于補償墊支，占62.22%；提供住院業務的43家定點服務機構，22家基金支付額大于補償墊支額，占51.16%。

（四）嚴格考核，適度調節

為了保證改革有序推進，市衛生局、市居醫（農合）辦制定《常熟市居民基本（農村合作）醫療保險支付方式改革考核辦法（試行）》，明確了考核對象、內容、指標、周期、考核結果使用。

我市支付方式改革實施方案還明確，每年提取一定量的調節資金，在嚴格考核基礎上，統籌用于定點服務機構主動承擔責任、認真履行職責、出現收支差額的調節處理。

2012年末，我們根據調節資金使用原則，結合年度考核，對部分醫療機構認真履行職責、執行醫療保險政策，費用控制好、有效縮短住院床日、不推諉重病人，因測算上的一些客觀原因而出現的一些虧損給予了調節補償。2012年，全市實際使用調節基金925.12萬元，較好發揮了政策導向作用，充分調動了醫療機構的積極性。

四、取得的初步成效

（一）支付方式改革全面實施，順利推進，實現了醫療機構和住院病種兩個全覆蓋

我市支付方式改革，覆蓋了本市范圍內所有的定點服務機構、覆蓋了全部享受居民基本（農村合作）醫療保險的住院病人和門診統籌補償的病人，促進了醫療機構之間公平競爭，有效發揮了支付方式改革內在激勵和制約。

（二）定點醫療機構從被動適應到主動合作，增強了控費責任和意識，初步建立起了費用分擔和約束機制

各定點服務機構成立了支付方式改革領導小組，將支付方式改革提上議事日程，加強支付方式改革政策和業務培訓，制定實施細則和方案，納入醫院常規工作。各醫療機構增強了控費責任和意識，初步建立起了費用分擔和約束機制。

（三）醫療費用得到控制，保障水平提高，病人就醫流向合理

2012年，全市定點醫療機構次均門診費用54.16元，同比下降3.97%；低于蘇州市同期平均次均門診費用（62.53元）的13.39%；次均住院費用5368.82元，同比增幅2.49%，低于全省同期平均次均住院費用的3.00%，低于蘇州市各縣市（區）同期平均次均住院費用的14.82%。

在支付方式改革的有效引導下，鎮村醫療機構門診占比達到81%以上；本市鄉鎮衛生院住院人次占比穩定在50%左右，市外醫療機構住院人次占比控制在3.5%左右，較好實現了國家綜合醫改提出的90%以上病人留在縣域治療的目標。

（四）提高了居民基本（農村合作）醫療保險經辦管理能力

我市在全面實施支付方式改革后，研制住院支付方式改革信息化結算系統，解決了住院按床日付費計算機病種分類識別和按床日標準費用結算。建立經辦機構與醫療機構談判機制，結合實際動態調整支付標準。重點發揮居民基本（農村合作）醫療保險技術指導組作用，采取綜合措施、加強精細理，確保實施支付方式改革后醫療服務內容不減少，服務水平不降低，實現保證服務質量和控制費用不合理上漲的雙重目標，維護參保人員利益。

（五）2013年運行繼續保持了較好勢頭

2013年，我市支付方式改革繼續按原定的總體框架實施，根據2012年費用和基金運行實際，對支付標準作了動態調整。根據醫院能力提高和等級醫院評審情況，對醫院按床日結算分級（類）作了一些微調。