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    門診醫療保險論文

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    門診醫療保險論文

    門診醫保管理中存在的問題

    1醫保政策宣傳不到位

    很多急診患者不知道有急診費用報銷政策,也有很多急診患者認為所有急診費用可以報銷。前者患者來咨詢時詳細解答即可,但是后者類型患者無論工作人員怎樣解釋仍解決不了問題,甚至導致醫保投訴。在生育險方面,最突出的矛盾就是急診自然流產患者,常常是休完產假來醫院要求報銷生育津貼,超出了5個工作日的限制醫保辦不予以解決,同樣會引起醫保投訴。此過程中,也存在接診醫生沒有履行告知患者生育險政策義務的問題。

    2業務流程告知不到位

    如急診費用報銷,生育險患者就醫以及門診規定病種患者就醫都有特殊流程。在細節上處理不好會導致參保者往返于醫生辦公室和醫保辦之間數次才能解決問題,延長了患者的就醫時間,增加了就醫不便。目前對待就診的特病患者只是口述其醫保待遇以及如何持醫保卡、特病癥到診室就醫以及后續交錢、取藥、何時復檢等。患者常常是這次記住下次就忘了。同樣,生育險患者首次就醫不知道要上傳生育險信息后才能享受待遇,多是排很長時間隊后被告知去醫保辦進行信息處理。醫保工作者經常接待由此產生負面情緒的患者,增加了工作困難,降低了工作效率。

    3特殊人群就醫流程復雜

    目前,門診規定病種的患者病歷要求由所在醫院保管,患者就醫前先到醫保辦取本,然后就診開藥、檢查等,之后仍需回到醫保辦進行審批后才可交款。省企離休患者也需要經過審批后才能交費。這類患者年齡大、身患多種慢性病、行動多有不便,這樣管理方式雖然在資金、質控等方面成效明顯,但增加了患者就醫困難,與醫院整體服務目標相違背。

    4存在大處方現象

    受門診統籌患者單次開藥量有明確規定,如門診規定病種的患者70歲以下單次藥量不能超過半個月,醫生為了讓患者一次可以開走全部藥品,就加大用藥劑量。離休患者但凡目錄內的用藥和化驗檢查等全額報銷,并且這類患者各種慢性病同時存在,可能出現醫患合謀,開具大處方醫囑、同類藥合并兩種以上使用等情況,嚴重浪費了醫保資金。

    二討論與建議

    1設立政策宣傳板

    做好醫患保溝通在急診大廳明顯處公示急診報銷政策以及報銷流程;在醫生診室設立普通參保者就醫流程告知板;在節育門診室外以及收費處附近設立生育險患者就醫流程以及相關政策要點。將急診報銷所需材料以及如何獲取做成簡易通知,發給可以報銷的患者。面對前來咨詢患者做到細心、耐心,做好解釋工作,減少醫患矛盾,平息糾紛;設立就醫人員意見箱,及時了解工作中的不足,做好醫院、醫生及醫保經辦機構之間的溝通,多為患者解決實質問題。

    2利用信息化系統

    方便參保者就醫目前,全院普通患者門診就醫完全采用電子病歷系統,只有門診規定病種和離休患者除打印打電子病歷外還需要手寫病歷,患者還需往返于醫生診室與醫保辦之間辦理相關事宜。建議利用EMR軟件,將參保者個人信息以及病種信息錄入到相關程序中,并且建立門診規定病種藥品庫和化驗檢查庫以及衛材庫,維護藥品單次開立最大量,使醫生無法給掛“門診規定病種”號的患者開立“三個庫”范圍外的醫囑。這樣既能方便患者就醫,又可以控制醫患合謀超范圍用藥、大處方等問題。醫保辦只需要定期導出患者就診信息進行監測,發現問題及時與相關醫生溝通。同時,參保者掛號后,醫生診室電腦會彈出對話框,提示3個月內需要復檢的患者辦理復檢,逾期未復檢的問題得以解決,大大提高了工作效率。

    3內部政策宣傳及醫療質量控制

    對醫生進行醫保相關政策培訓,利用臨床早會、院周會、住院醫培訓會等及時宣講新政策,解讀疑難政策,聽取醫生反饋信息;在院發周刊上設立醫保專欄,讓醫務工作者首先了解醫保相關政策,在面對患者就醫時遇到的醫保問題可以第一時間提供幫助。如果發現醫生與患者聯合大處方,亂檢查,將其行為上報黨辦,扣去當月精神文明評分,最終扣除其一定額度績效;相應地對于配合工作的醫生應給予獎勵。加強病歷質量管理,定期抽查醫生病歷,對于不按照《病歷書寫規范》記錄病歷的進行匯總及時反饋給相關科室,認真履行省、市醫保協議中涉及病歷書寫等相關規定。

    三討論

    醫保政策制定主要是為了保證醫保資金的合理使用,略有結余的情況下充分維護參保者的切身利益。首先,針對急診報銷的相關文件,筆者認為除了按規定情況和病種報銷外,可以適當增加一條,即如果該患者情況不符合目前報銷政策,但是鑒于其急診費用很高(如逾萬),可設立不同檔的報銷比例。其次是門診規定病種方面,按照文件相關要求,70歲以上患者可以開1個月藥量,70歲以下患者可以開半個月藥量,且惡性腫瘤抗腫瘤治療等慢性病患者只能開口服藥。鑒于辦理門診規定病種要滿足一定疾病條件,即病情嚴重的患者才享有該政策待遇。因此,完全可以放開開藥時間限制,無論多大年齡均可每月開立所需用藥,保證不超范圍用藥,無大處方即可,這樣可以方便很多行動不便的患者。最后長期用藥條件下,患者需要定期復查,可以放開資金使用范圍,允許其做疾病相關的化驗檢查。

    作者:王施王昕單位:中國醫科大學附屬盛京醫院中國醫科大學人文社科學院

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