醫(yī)療保障與國際接軌走向探析

前言：本站為你精心整理了醫(yī)療保障與國際接軌走向探析范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價(jià)值，我們的客服老師可以幫助你提供個(gè)性化的參考范文，歡迎咨詢。

2020年6月，黨中央、國務(wù)院印發(fā)《海南自由貿(mào)易港建設(shè)總體方案》（以下簡稱《方案》），提出2035年實(shí)現(xiàn)貿(mào)易自由便利、投資自由便利、跨境資金流動(dòng)自由便利、人員進(jìn)出自由便利、運(yùn)輸來往自由便利的建設(shè)目標(biāo)。自由便利帶來的直接反應(yīng)之一，便是自貿(mào)港內(nèi)外人員的進(jìn)出與往來常態(tài)化、高頻化，與之相關(guān)的各種跨境民生需求也將大幅增長，隨醫(yī)療產(chǎn)生的醫(yī)保需求也在其中。新形勢(shì)下，海南自貿(mào)港醫(yī)療保障如何在堅(jiān)持“保基本”“可持續(xù)”的原則指導(dǎo)下，積極探索應(yīng)對(duì)更加開放格局，最大程度實(shí)現(xiàn)與國際接軌的新思路、新對(duì)策，是我們應(yīng)該未雨綢繆提前謀劃的重要任務(wù)。作為海南自貿(mào)港的一名醫(yī)保人，筆者進(jìn)行了審慎認(rèn)真的思考研究，提出初步觀點(diǎn)如下：

一、提高參保機(jī)制的靈活性

我省正在實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)分城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）兩大類?？傮w來看，職工醫(yī)保因繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高，除了門診報(bào)銷制度尚未建立，其他各方面待遇相比居民醫(yī)保明顯優(yōu)越。在參保制度上，我省現(xiàn)行規(guī)定為：鼓勵(lì)居民參加居民醫(yī)保，但不能隨意參加職工醫(yī)保，非全日制從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，但全日制從業(yè)人員則必須參加職工醫(yī)保，以上規(guī)定同樣適用于外國人。隨著自貿(mào)港建設(shè)推進(jìn)，高收入家庭會(huì)越來越多，其家庭中未就業(yè)人員（包括外國人）愿意多繳費(fèi)享受更高醫(yī)保待遇的需求也會(huì)越來越多，現(xiàn)行對(duì)居民參加職工醫(yī)保的有關(guān)制度限制顯然羈絆了這類需求的滿足。德國、我國臺(tái)灣等地方的一些做法是，把人群按身份分類，設(shè)置相應(yīng)的繳費(fèi)檔次，參保以家庭為單位，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就高不就低，一人繳費(fèi)全家享受。筆者認(rèn)為，制度是社會(huì)發(fā)展階段的產(chǎn)物，我省自貿(mào)港建設(shè)初期還不具備完全重塑醫(yī)保制度的條件，但可以立足現(xiàn)有制度，借鑒參考國際先進(jìn)理念，適當(dāng)調(diào)整參保機(jī)制，提高制度靈活性。一是取消職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的類別限制，以繳費(fèi)方式及其對(duì)應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)設(shè)置多層級(jí)參保檔次，為穩(wěn)定醫(yī)保基金的共濟(jì)功能，延續(xù)現(xiàn)有的全日制就業(yè)人員參加最高檔的政策強(qiáng)制原則，對(duì)其他人員選擇參保檔次不做任何限制。二是允許退休后不滿參保年限的就業(yè)人員繼續(xù)選擇按月繳費(fèi)，以方便達(dá)到我省退休年齡但之前沒有參加職工醫(yī)保或繳費(fèi)年限不足人員，這些人不必一次性補(bǔ)繳不足年限的保費(fèi)，只需按年度繳納職工保費(fèi)即可享受在職醫(yī)保待遇。三是打通不同參保檔次之間的阻隔，有條件地允許在參保人變更繳費(fèi)方式時(shí)，將之前的繳費(fèi)年限按照一定比例進(jìn)行折算轉(zhuǎn)換，可以有效打消參保人的各種顧慮，提高參保人從低檔次變更為高檔次的參保積極性。

二、適度放開對(duì)境外就醫(yī)的報(bào)銷限制

現(xiàn)行的《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》和《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，均規(guī)定了對(duì)本省參保人在境外就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用不予支付。從發(fā)展趨勢(shì)來看，這個(gè)規(guī)定將漸漸不能適應(yīng)未來自貿(mào)港愈來愈頻繁的境外醫(yī)療醫(yī)保需求，有必要重新構(gòu)造我省境外就醫(yī)的醫(yī)保支付政策，適度放開基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)限制，與此同時(shí)也要秉持中央5號(hào)文關(guān)于“醫(yī)療保障基金是人民群眾的‘保命錢’，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)”的基本要求，嚴(yán)格控制報(bào)銷對(duì)象和報(bào)銷范圍。初步設(shè)想做法可以如下：一是嚴(yán)格限制人員范圍。明確只能是臨時(shí)出國開展考察學(xué)習(xí)、訪問交流、外事外交、商貿(mào)往來等專項(xiàng)任務(wù)和活動(dòng)的人員。二是嚴(yán)格限制期間。明確一定的境外活動(dòng)期間，如3個(gè)月或6個(gè)月以內(nèi)，與臨時(shí)出國外事管理基本保持一致。三是嚴(yán)格限制報(bào)銷情形。明確可以報(bào)銷的病種，其限于發(fā)生急診急救等緊急突發(fā)醫(yī)療行為。四是嚴(yán)格限制報(bào)銷層次。明確已購買就醫(yī)所在地政府醫(yī)療保險(xiǎn)，并已給予報(bào)銷的不能重復(fù)報(bào)銷。五是嚴(yán)格限制報(bào)銷比例。明確比照我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)同病種，按一定比例支付。

三、支持醫(yī)院開展國際先進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格管理，在很大程度上引導(dǎo)、影響甚至制約著醫(yī)院開展新型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的力度和方向。與其他發(fā)達(dá)地方相比，我省醫(yī)療服務(wù)整體水平相對(duì)落后。用發(fā)展的眼光來看，我省現(xiàn)階段的醫(yī)療服務(wù)水平離未來自貿(mào)港的人群醫(yī)療服務(wù)需求，特別是高收入、高端人士的高層次需求，還有很大的差距。我省有必要加快研究出臺(tái)調(diào)動(dòng)醫(yī)院引進(jìn)開展新型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的管理政策，通過市場(chǎng)自主和政府引導(dǎo)雙軌驅(qū)動(dòng)，推動(dòng)代表國際先進(jìn)水平的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目將在自貿(mào)港蓬勃發(fā)展。一是堅(jiān)持鼓勵(lì)創(chuàng)新和使用適宜技術(shù)相結(jié)合的原則，加大受理新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目力度，簡化工作程序，促進(jìn)代表國際先進(jìn)水平的醫(yī)療新技術(shù)盡早在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。二是在爭取有關(guān)部門支持的前提下，嘗試試點(diǎn)性放開公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務(wù)比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)10%的比例限制，激發(fā)公立醫(yī)院改革創(chuàng)新的動(dòng)力。三是通過不斷總結(jié)臨床實(shí)踐效果和評(píng)價(jià)，逐步穩(wěn)妥地將其中一些療效好、價(jià)格適中、醫(yī)?；鹉艹惺艿尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入省級(jí)醫(yī)保診療服務(wù)目錄。

四、爭取特藥進(jìn)醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整權(quán)限

2019年8月，國家醫(yī)保局、人社部下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>的通知》，對(duì)地方增補(bǔ)或調(diào)整目錄內(nèi)藥品及其支付范圍權(quán)限作了嚴(yán)格限制。國家此舉意在整頓規(guī)范地方醫(yī)保藥品目錄參差不齊的現(xiàn)象，但并沒有將新特藥拒之醫(yī)保目錄門外，此后開展多次史無前例的藥品集中談判行動(dòng)，將一批認(rèn)可度高、新上市且臨床價(jià)值高的藥品，如惡性腫瘤、罕見病、慢性病和兒童用藥調(diào)入目錄，足以表明國家對(duì)待新特藥高度秉持“以人為本”的科學(xué)態(tài)度。海南與全國其他地區(qū)相比，既有共性，也有特性，特性表現(xiàn)在兩處：一是它是中國唯一的自由貿(mào)易港，需要賦予更多更大的自主權(quán)限，才能擔(dān)當(dāng)開放程度最大、國際化程度最高的發(fā)展使命；二是它擁有全國唯一的樂城醫(yī)療旅游先行區(qū)，在藥品器械使用方面具備與全球基本同步的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?；谝陨蟽商幪匦?，海南有條件向國家爭取放開一定的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整權(quán)限，將樂城先行區(qū)已經(jīng)使用得比較成熟、患者評(píng)價(jià)較高、治療效果好、價(jià)格合理的國外已上市而國內(nèi)未注冊(cè)的新特藥，嘗試性納入省級(jí)醫(yī)保藥品目錄，研究制定科學(xué)合理的支付方式，為自貿(mào)港建設(shè)釋放更多更大的醫(yī)保紅利。

五、提升醫(yī)保服務(wù)國際化程度

醫(yī)療保障由待遇保障和服務(wù)保障組成，二者相互依存、相互影響，我們?cè)诖蛟熳再Q(mào)港醫(yī)保制度時(shí)，既要千方百計(jì)提升政策效能，也要不遺余力優(yōu)化服務(wù)保障。一是實(shí)行線下服務(wù)標(biāo)記標(biāo)識(shí)雙語化，如醫(yī)保經(jīng)辦場(chǎng)所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算場(chǎng)所的引導(dǎo)指示標(biāo)識(shí)、服務(wù)手冊(cè)、紙質(zhì)結(jié)算單等均使用中英兩文。增加線上服務(wù)語言選擇功能，如線上掛號(hào)、診療問詢、處方和電子醫(yī)保憑證、電子社?？ǖ仍黾佣喾N國際通用語言的選擇功能。二是開展窗口人員素質(zhì)化建設(shè)，優(yōu)先選用會(huì)英文交流的人員，定期對(duì)其開展國際常用禮儀應(yīng)知應(yīng)會(huì)的培訓(xùn)。三是塑造與國際接軌的經(jīng)辦服務(wù)理念，盡量精簡經(jīng)辦規(guī)程，建立適應(yīng)自貿(mào)港極簡審批要求的容缺辦理機(jī)制，逐步推行審查、備案事項(xiàng)“負(fù)面清單”管理制度，普及醫(yī)保服務(wù)自動(dòng)化。四是推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與國際商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)院的一站式結(jié)算。五是落實(shí)《方案》要求，建立與國際商業(yè)保險(xiǎn)付費(fèi)體系相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，支持保險(xiǎn)業(yè)金融機(jī)構(gòu)與境外機(jī)構(gòu)合作開發(fā)跨境醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

作者:周靜 單位:海南省醫(yī)療保障局政策法規(guī)處處長