重大傳染病強制隔離和控制倫理學討論

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【摘要】通過描述現行重大傳染病的隔離控制制度，分析其在傳染病防控中的積極意義和存在的倫理學問題，進而提出在傳染病防控中應根據疫情需要制定具體的隔離控制措施。

【關鍵詞】傳染病;隔離;控制;倫理學

公共衛生倫理學強調的人是具有社會性屬性的群體組成，在這個群體中，個體公民必須承擔個人和社會的責任，每一個個體都不可能拋棄社會而獨立生存，其個體的自由和行為均應受到社會各群體(如家庭、鄰居、工作場所、朋友圈子、宗教團體以及其他社會團體)的相互作用和影響。這些影響體現為法律、社會道德和規范、倫理性觀念的制約。個人的權利在符合社會群體權利的情況下應該最大化的被尊重，體現在公共衛生和醫療方面則包含:知情同意、隱私尊重、自由權利等方面。但是如果所有個體只追求自身的自主和權利，就會破壞整個社會的秩序和穩定。社會無秩序和不穩定后，也會導致個體追求自身權利的破壞。在人類歷史上對重大傳染性疾病患者和密切接觸者的強制隔離是在傳染病暴發或流行時最經常被使用的公共衛生控制手段之一。有關記載可以追溯到舊約甚至古希臘時代。對于來自疫區的人員的隔離管制，則可以追溯到六世紀的拜占庭帝國、七世紀的中國、中世紀歐亞的某些區域、十四世紀的威尼斯、十四到二十世紀初的歐亞大陸及美國。進入到21世紀以來，隨著2003年SARS病毒席卷全國，2005年四川報告了人感染豬鏈球菌疫情，2008年我國部分地區嬰幼兒中暴發了手足口病疫情，2009年甲型流感開始在全球流行，2013年在我國部分省市又出現了人感染禽流感疫情。各種烈性傳染病疫情的接踵而至，不僅是對我國疾病預防控制體系和醫療救治體系能力的考驗，也是對廣大人民群眾身體和心理健康的考驗。對于在這些疫情中涉及到的廣大民眾而言，公共衛生控制手段中所采取的強制隔離措施，除了帶來了生活的不便、身體健康的影響外，對其個人和社會心理健康的影響亦不容忽視。現就出現重大傳染病疫情時所采取的強制隔離和控制措施的意義及倫理學問題進行初步討論，以期在保護群眾身體健康的同時，保護其心理健康。公共衛生的政策與活動是為了改善公眾的整體健康，它并非不強調個體的健康，而是從整個人群的觀點上進行判斷、分析。其服務對象是整個人群，因此它面臨的倫理學問題與臨床醫療是不同的［1］。

1強制隔離在控制重大傳染病傳播過程中的積極意義

控制傳染病傳播的三大要素為:消滅或控制傳染源;切斷傳播途徑;保護易感人群。因此在傳染病控制過程中，對確定或疑似患有傳染病的人員進行強制隔離的首要目的就是為了保障公眾的健康安全。當具高度傳染力、偏高死亡率且尚無有效預防及治療方式的傳染病出現時，由于人作為傳染源是不能夠采取消滅措施的，所以強制性隔離是一種不得已的公共衛生控制手段。為了大多數人的安全和健康，有些患者、病原攜帶者或密切接觸者的隱私可能被公開，以便于尋找潛在的傳染源、控制傳染病的傳播。大多數這類人員也能夠理解，但這種隱私公開不能毫無限制，而且這種隱私公開所帶來的影響是無法預計的。對烈性傳染病的強制隔離措施應該由國家法律授權的部門(如疾病預防控制中心)作為專業機構提出，經衛生行政部門及時報國務院批準后予以公布、實施，并由衛生行政部門依法執行，才能滿足其合法性和符合社會公益原則這一倫理學觀念。

2強制隔離的起因

在歷史上，由于鼠疫、天花、霍亂等烈性傳染病的流行曾造成大范圍人員死亡與逃亡，導致很多城市甚至因此淪為空城。也使得現今社會一提起烈性傳染病就談虎色變，恐懼心理占上風，導致政府與公眾的過度反應。社會層面上對重大傳染病出現后的恐慌和政府為了展現防疫決心，是促使政府施行強制隔離的主因，而政府采取的強制性傳染病隔離控制措施無疑能有效的控制傳染病的流行，使其局限在一定范圍內，避免造成更為嚴重的公共衛生災難，這一點在2003年的SRAS的控制工作中得到了很好的驗證。公共健康的口號不應該是“你所挽救的是你的生命”，而應是“我們一起挽救的生命可能包括你和你們”。因此，為了控制烈性傳染病蔓延、流行而強制隔離控制少部分人的目的是為了公共安全，為了整個社會安全，這也是傳染病控制過程中強制隔離的首要意義和價值［2］。其次，傳染病控制過程中強制隔離的目的是為了維護和促進公共利益。傳染病的蔓延和流行，在危害公共安全的同時，也損害了廣大人民群眾的公共利益。受傳染病疫情直接沖擊的主要是第三產業部門，包括旅游、交通運輸、餐飲、酒店、娛樂、零售、外貿等，而對部分工業的間接沖擊也會隨時間逐漸顯露。隨著經濟的發展，第三產業在國民經濟中占的比重也越來越大，必然對傳染病疫情越來越敏感，且隨著各個產業部門之間的聯系越來越緊密，受到直接沖擊的部門不可避免地將損失傳導給前后相關聯產業，從而給上下游產業鏈造成間接經濟影響，經濟損失將會按指數效應放大［3］。

3現行的重大傳染病強制隔離的法律依據

傳染病的隔離和控制制度是以《中華人民共和國傳染病防治法》、《國境衛生檢疫法》、《突發公共衛生應急條例》、《國內交通衛生檢疫條例》、《國家突發公共衛生事件應急預案》等法律法規為基礎進行的。《傳染病防治法》中第四條、三十九條、四十一條、四十二條分別給出了隔離控制制度的詳細規定。如第四條規定:對乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取甲類傳染病的預防、控制措施。其他乙類傳染病和突發原因不明的傳染病，需要采取甲類傳染病的預防、控制措施，由國務院衛生行政部門及時報經國務院批準后予以公布、實施。具體針對甲類傳染病病人、病原攜帶者、疑似病人以及密切接觸者的管理、發生甲類傳染病病例的場所、傳染病暴發、流行的控制等，則分別在第三十九條、第四十一條、第四十二條做出了規定，且特別說明:拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機關協助醫療機構采取強制隔離治療措施。現行的法律法規中已明確表明強制隔離可適用于確診的患者、疑似患者和密切接觸者。而法律規定下的強制隔離又可分為三種情況:隔離、留驗和醫學觀察。

4現行的隔離控制制度符合公共衛生倫理學原則

對于傳染病人強制性隔離措施的使用已經由相關法律進行了規定。隨著對傳染病流行知識和法律的宣傳，該措施也被廣大人民群眾所理解和擁護。合法的強制隔離也是符合公共衛生倫理學的要求。王春水認為公共衛生倫理學的基本原則應當包括效用原則、公正原則、尊重原則、互助原則和相稱性原則［4］。在滿足這些原則的前提下，還應該符合以下原則。

4.1使目標人群受益原則合法的強制隔離，限制了法律法規規定的傳染病人、疑似病人和密切接觸者的活動范圍，也就限制了這些傳染病的擴散范圍，從而保護了在那些人周圍的健康人群(公共衛生措施的目標人群)，達到了保障涉及目標人群的健康和社會公正。

4.2使被隔離者所受影響減到最小

(1)最大程度的保護被隔離者隱私。通過采用集中隔離和醫學觀察的手段，將其帶離日常生活環境，避免被隔離人員日常生活環境的周圍民眾對其產生的歧視;

(2)盡可能的減少被隔離者的經濟損失。根據《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》及衛生部的相關規章要求，嚴重危及公共衛生安全的疑似傳染病人、疑似傳染病人的密切接觸者，經醫學隔離、觀察、排除后，不是傳染病患者的，醫學隔離、觀察期間的工資待遇由所屬單位按出勤照發。這種規定是對被隔離者勞動權的補償和保護，也是對其隔離期間所產生的經濟損失的一種補償;

(3)關注被隔離者的心理問題。被隔離的人群，由于對傳染病的性質、程度及預后不了解，可能對自己是否發病及外界對自身的看法產生焦慮心理，遠離親人，社會生活領域急劇縮小，有可能產生孤獨感和被遺棄感［6］，故集中隔離地點應為被隔離者提供必要和充分的醫療設施、生活設施、娛樂設施及人文關懷，避免類似負面情緒的蔓延。

5減輕傳染病暴發流行時對社會心理的影響

對傳染病人的密切接觸者進行強制性隔離，無論是在法律層面上還是在人民群眾的理解上，都還存在著爭論。由于傳染病的密切接觸者是無癥狀、未發病的人員，其可能會被感染而發病，也可能未被感染，或者由于自己的抵抗力較強而不發病。從而就給普通群眾帶來困惑:即一個沒有患病的人員，為什么要限制人身自由被隔離?傳染病具有一定的潛伏期，潛伏期中的病人不表現出疾病的狀態。然而在潛伏期中，特別是在潛伏期到發病期的過程中(潛伏期末)傳染因子就開始擴散，并能夠傳染給其他密切接觸的人員。此種情況下，若不采取隔離措施，這些可能在潛伏期內的感染者在社會上流動，也就可能將傳染因子進行播散，而在社會中引起廣泛的傳播，某些傳染病的攜帶者及隱性感染者、密切接觸者由于潛伏期等原因，同樣可能造成傳染病的廣泛傳播。故對特定傳染病的攜帶者、密切接觸者、隱性感染者、患者等應根據需要進行隔離或醫學觀察，但必須注意的是:被隔離或被實施醫學觀察者有知情同意及保護隱私的權利，有避免被遭到醫源性歧視與傷害的權利。故在傳染病防治過程中，既要尊重患者的各種權利，又要維護公眾利益，才能減少對社會心理的影響。

6強制隔離可能帶來的社會影響

首先，過度控制帶來的消極的社會影響。以手足口病的控制為例，手足口病(Hand-foot-mouthdisease，HFMD)是腸道病毒引起的常見傳染病之一，多發生于5歲以下嬰幼兒，可引起發熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，極個別患者可并發心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發癥［5］。此病大多數手足口病患兒的癥狀較輕，無需治療就能自愈。但我國現行的管理辦法是:出現重癥或死亡病例，或1周內同一班級出現2例及以上病例，建議病例所在班級停課10d;1周內累計出現10例及以上或3個班級分別出現2例及以上病例時，經風險評估后，可建議托幼機構停課10d。對于一個丙類傳染病，采取停園停課的措施，本來就值得商榷，另外，停課后這些孩子的去向更是一個大問題。大多數的家庭，孩子不上課家長就要請假照看孩子，這給家長的正常工作帶來很大的不便。在家休息的孩子如不能嚴格執行在家隔離的措施，就可能提高手足口病在社區內傳播的風險，和停園措施的初衷不符。同時，停課措施的執行又會給公眾帶來恐慌的情緒，認為這種疾病一定很兇險，才會采取如此嚴格的措施。其次是隔離控制政策造成的經濟損失的問題，以霍亂外環境監測為例。在監測到霍亂外環境疫情的時候，首先要對出現疫情的地方進行采樣，然后就是消毒和封存所有待出售的物品(以水產品為主)。檢測周期一般為3d，如果檢測結果為陽性，則銷毀所有產品，如果為陰性，允許其繼續出售。眾所周知，水產品的價格一直很高，銷毀某個攤位的所有產品，損失是巨大的;同時，由于水產品的特殊性，封存3d后即便允許其繼續出售，但由于水產品的死亡也帶來很大的經濟損失。還有禽流感疫情出現時，大規模的捕殺禽類，豬鏈球菌出現時集體宰殺生豬等。這些措施在控制了傳染病流行的同時，都帶來了巨大的經濟損失。但是現行的制度里沒有明確的提及合理的損失賠償問題，這就導致，公共衛生問題由極少的一部分人來買單，這顯然是不合理的。

7在疫情控制時要兼顧人的情感和疫情需要

在傳染病疫情出現時，應盡可能的兼顧疫情控制的需要和人的情感。出現烈性傳染病時，必須要采取最嚴格的措施，避免疾病的傳播給廣大人民群眾帶來的威脅，這個時候，隔離，停課、停工、禁止集會都是必要的。但是，一些可控制的疾病，病死率比較低的疾病，則應在充分了解傳染病發病、流行特征的條件下，采取相對溫和、易于被群眾接受的應對方式，盲目的采取擴大化的強制性措施，不僅會引起不必要的恐慌，同時也是對社會資源的浪費。綜上所述，針對重大傳染病的流行時期，對傳染病患者、疑似患者和密切接觸者采取強制隔離措施，既是有效地控制烈性傳染病流行的有力措施、也是符合現行的法律規定、同時還遵循了倫理道德的規范要求。只要在操作過程中注意細節，就能夠獲得良好的效果。

參考文獻

［1］江芹，胡善聯．公共衛生領域中的倫理學［J］．中國倫理學雜志，2003，16(1):11－12.

［2］孫雯波．傳染病極其防控的倫理分析［D］．廣東:中南大學公共管理學院，2010.

［3］張文斗，祖正虎，許晴，等．突發傳染病疫情經濟損失評估研究進展［J］．軍事醫學，2012，36(10):797－799.

［4］王春水，翟曉梅，邱仁宗．試論公共衛生倫理學的基本原則［J］．自然辯證法研究，2008，24(11):74－78.

［5］趙成松，趙順英．手足口病的流行概況和應對策略［J］．中國實用兒科學雜志，2009，24(6):419－421.

［6］蘇聯珍，李瑞林，樊永娟，等．某高校傳染病隔離患者的心理分析與倫理學對策［J］．中國醫學倫理學，2011，24(3):396－397

作者:吳曉娜 賈蕾 王小莉 林長纓 龐星火 王全意 單位: 北京市疾病預防控制中心