尿激酶溶栓治療
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尿激酶溶栓已成為治療急性心肌梗死（AMI）的主要措施之一，它可使閉塞的冠狀動脈再通,從而挽救瀕死的心肌,縮小心肌壞死的面積,改善心功能,大量臨床資料表明溶栓治療明顯降低了AMI病死率。我院2003年6月～2005年6月應(yīng)用尿激酶治療AMI，明顯降低了早期病死率，提高了AMI患者的生活質(zhì)量，收到較好效果。現(xiàn)就其療效及安全性給予探討，報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇我院2003年6月～2005年6月符合中華心血管學會頒布的AMI診斷和治療指南［1］的患者共128例，其中男86例，女42例，年齡25～78歲，平均64歲。梗死部位：廣泛前壁41例，前間壁29例，前壁20例，下壁+正后壁18例，下壁15例，前間壁+高側(cè)壁5例。溶栓時間均在6h以內(nèi)。
1.2治療方法
將128例患者隨機分為治療組（64例）、對照組（64例）。治療組中男性40例，女性24例，平均年齡65（26～79）歲。對照組中男43例，女18例，年齡63（24～70）歲。2組患者年齡、性別、病程差異均無顯著性（P>0.05），具有可比性。所有AMI患者均給予心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、臥床休息、靜脈滴注硝酸甘油、口服腸溶阿司匹林等常規(guī)治療。治療組：溶栓前即刻口服阿斯匹林200mg后,立即給予尿激酶50萬u加生理鹽水40mL靜注,繼以100萬u尿激酶加生理鹽水100mL靜滴,30min內(nèi)滴完。溶栓開始后12h起每隔12h皮下注射低分子肝素鈣0.6ml，連用5天，阿斯匹林次日后改為100mg,1次/d口服，出院后長期服用。。對照組：給予硝酸甘油0.1～0.2mg/min,肝素鈉125μg/d靜脈滴入。
1.3療效標準
1.3.1溶栓標準
（1）胸痛>0.5h;（2）相關(guān)導聯(lián)2個或更多導聯(lián)ST段抬高，肢導≥0.1mV、胸導1～3≥0.3mV、胸導4～6≥0.1mV;（3）年齡≤80歲;（4）血壓≤160/100mmHg，血壓超標經(jīng)過降壓后溶栓;（5）無明顯溶栓禁忌證;（6）發(fā)病≤12h。
1.3.2再通判定標準
①心電圖抬高的ST段于開始用溶栓劑2h內(nèi)回降>50%;②胸痛2h內(nèi)緩解或消失;③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;④心肌酶峰值前移,CK、CK-MB峰值在起病后14h內(nèi)到達。以上4項中2項或2項以上者判為再通,其中②、③兩項組合不能判為再通。
1.4統(tǒng)計學處理
兩組數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差x-±2s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。
2結(jié)果
兩組經(jīng)治療其纖溶酶原激活物、抑制物變化情況、血管再通率、CK-MB比較，分別見表1、表2、表3、表4；
表1兩組治療前后t-PA、PA1比較
組別
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3討論
AMI是在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，一些誘發(fā)因素激活凝血瀑布反應(yīng)，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福诿}管腔內(nèi)血栓形成，造成冠脈閉塞，供血中斷，相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血性壞死。為了盡快能使閉塞的血管再通，恢復心肌灌注，挽救缺血心肌，縮小梗死面積，從而能改善血液動力學，保護心功能和降低泵衰竭發(fā)生率和病死率，溶栓治療已成為目前治療AMI的最重要的急救措施，使AMI的病死率從25%～35%降至10%以下［2］。溶栓治療的時間窗，國內(nèi)外一致的觀點是盡量爭取在AMI發(fā)病6h內(nèi)進行，可降低病死率30%，如果能在1～2h內(nèi)進行，則可降低50%［3、4］。尿激酶溶栓可直接作用于纖溶酶原,使之變?yōu)槔w溶酶,無抗原性,無過敏反應(yīng)[5]。尿激酶溶栓激活血漿中及血栓內(nèi)的纖溶酶原,內(nèi)外結(jié)合對血栓的溶解都發(fā)生作用。劑量過小、血藥濃度低、彌散面積大、達不到理想的溶栓效果,劑量過大,纖溶性過大,易發(fā)生出血并發(fā)癥,也不能防止再梗死的發(fā)生[6]。
從本次資料中可看出，溶栓組死亡率明顯低于對照組，證明溶栓治療可以挽救更多的生命。治療組開通率為76.5%，與文獻報道查相近［7］在治療中,我們采用了聯(lián)合用藥方法,因為尿激酶在血中半衰期短(僅十幾分鐘),作用不持久。所以,主要缺點是近期再閉塞發(fā)生率很高(約在14%～29%)。多數(shù)學者主張,在溶栓治療后給予肝素、阿斯匹林治療,溶栓期間凝血與纖溶并存，血小板激活在整個過程中起主導作用，而且它可以減少梗死區(qū)延展、降低病死率，因而阿司匹林是溶栓治療的必用藥物。本組溶栓成功的病例在加用以上藥物治療后,住院期間未發(fā)現(xiàn)再閉塞者。AMI患者接受溶栓治療以后,其冠狀動脈多存在斑塊及狹窄,是再次形成血栓的隱患,再次梗死的可能性依然存在。因此在溶栓治療以后,繼續(xù)擴冠及抗凝治療是必要的。我們認為應(yīng)用尿激酶為AMI患者溶栓治療,劑量選擇在100萬u為好。
大量研究表明，AMI早期溶栓治療，可以縮小梗死面積及改善預(yù)后，且不良反應(yīng)少,再通率高,。說明尿激酶治療早期心肌梗死可提高痊愈率，縮短住院時間，改善預(yù)后。治療組溶栓過程中并無明顯副作用。因此,我們認為在應(yīng)用尿激酶溶栓治療AMI療效確切,再通率高,簡便易行，是一項安全有效的措施，值得推廣。
