精神醫(yī)學(xué)發(fā)展

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長期以來，傳統(tǒng)的純生物醫(yī)學(xué)教育模式與醫(yī)療服務(wù)模式是只見樹木不見森林，只見疾病不見病人的，講病因只有微生物或有害理化因素，講發(fā)病機理只有病理解剖生理與生化變化，講診斷只有各種儀器掃描或滴定的發(fā)現(xiàn)，講治療只有幾種藥物，很少提及心理與社會因素在病因、發(fā)病機理、臨床癥狀表現(xiàn)、治療方法與預(yù)后轉(zhuǎn)歸中的作用。面對一些與心理社會因素和生活方式密切相關(guān)的疾病，如海洛因依賴，艾滋病、肥胖癥、自殺、社交恐怖癥等，按照純生物醫(yī)學(xué)的醫(yī)療服務(wù)模式去處理，往往是束手無策，一籌莫展，或者是不承認這些疾病譜。例如自殺雖可致死，肥胖雖可致病，可能不被承認是生物醫(yī)學(xué)意義上的疾病。又如海洛因依賴的治療失敗，主要原因是沒有解決心理渴求(心理依賴)與社會同伙的誘惑，因而社會干預(yù)與心理康復(fù)在治療中占據(jù)主導(dǎo)地位。不考慮心理社會因素在病因、疾病流行學(xué)、病程與預(yù)后、治療與預(yù)防中的重大作用，是很片面的與陳舊的醫(yī)療方式。當發(fā)達國家人口中位居前列的十大死因很少是生物學(xué)病因所造成的時候，醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療服務(wù)模式才開始緩慢向生物-心理-社會模式轉(zhuǎn)變。

現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)繼續(xù)迅速向前發(fā)展，新藥層出不窮，新的醫(yī)療器械與檢查方法日新月異，醫(yī)師的工作方法逐步走向診斷信息電腦化，記錄自動化，病史與體格檢查格式化、程序化，并通過聲像轉(zhuǎn)錄遙控化。這樣做的結(jié)果，一方面是醫(yī)師直接接觸病人的時間越來越少，思想與情感的人際交流機會越來越少，個別化、人性化與人情味越來越少，批量處理法、機械化、商業(yè)化越來越多；另一方面是醫(yī)療費用急劇上升，許多醫(yī)院由供不應(yīng)求到供過于求，由門庭若市逐漸變?yōu)殚T前冷落，忙著只看病的醫(yī)師如今閑著找病人了。而且到下一個世紀將和現(xiàn)代西方發(fā)達國家的情況一樣，即醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變?yōu)榇髣菟叄刹∪松祥T排隊來門診與住院求醫(yī)為主，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)護人員上門服務(wù)，開展家庭巡診與家庭病床為主的醫(yī)療服務(wù)方式。純生物醫(yī)學(xué)模式訓(xùn)練出來的醫(yī)師，不適應(yīng)社會服務(wù)，家庭醫(yī)療與心理咨詢工作，將從清高自得變成不受歡迎。

醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用科學(xué)，社會需求的變化必然促進醫(yī)學(xué)教育模式的改革，改革必須從中學(xué)教育開始，高中生可否學(xué)點普通心理學(xué)，在健康教育的課程內(nèi)容中，除身體保健知識之外，可否增加心理保健的內(nèi)容?并傳授一點心理危機應(yīng)付技能，讓青年自己掌握最基本的心理咨詢與心理治療技術(shù)呢?

作為一個醫(yī)學(xué)生，服務(wù)對象是病人，是面向社會的職業(yè)，怎么能夠不學(xué)普通心理學(xué)、社會學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、社會心理學(xué)與醫(yī)學(xué)心理學(xué)呢?正如不能不學(xué)哲學(xué)或邏輯學(xué)、外語、電腦知識、細胞生物學(xué)或分子生物學(xué)一樣，正如不能不參加軍訓(xùn)和體育一樣。純生物醫(yī)學(xué)的教育模式不能培養(yǎng)全面發(fā)展與社會需要的醫(yī)學(xué)專門人才，必須有10%～20%的課時安排人文、社會科學(xué)、心理科學(xué)與行為科學(xué)，同時使用80%左右的課時安排基礎(chǔ)科學(xué)與生物醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識內(nèi)容。在臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，精神病學(xué)與行為醫(yī)學(xué)科(或心理學(xué)科與精神病學(xué)科)必須和內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科一樣并列為五大主干學(xué)科，配備充分的師資、教學(xué)病房或?qū)嵙?xí)基地。醫(yī)學(xué)院校不開設(shè)心理學(xué)科與精神病科的畸形現(xiàn)象，再也不能存在下去了。全國現(xiàn)有600多個精神病專科醫(yī)院，600多個戒毒所。面臨精神科醫(yī)師青黃不接，后繼乏人的現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)生選擇職業(yè)時，雖然對心理學(xué)科有興趣，卻不愿作為自己的終身職業(yè)，正如大家都是美食家卻不愿去當廚師一樣。在社會職業(yè)中殯葬業(yè)與清衛(wèi)業(yè)大概是很多人不愿選擇去就業(yè)的，但有社會需求，政府必須出面調(diào)整，如特殊工種給予特殊工資津貼，優(yōu)惠的勞保福利待遇，為培訓(xùn)接班人而創(chuàng)辦特殊專業(yè)等。精神衛(wèi)生專業(yè)教育尤其需要，不能只考慮規(guī)模經(jīng)濟，教育經(jīng)濟學(xué)，不予區(qū)別對待，輕率砍掉入學(xué)時無人問津、畢業(yè)時供不應(yīng)求的偏小專業(yè)。

在醫(yī)院門診部各科就診的病人中，大約1/3的就診者經(jīng)過專科各項檢查是沒有發(fā)現(xiàn)任何器質(zhì)性病變的，從純生物醫(yī)學(xué)角度來考慮，這些就診者是沒有病的，而就診者卻自感軀體與器官有某種不適，認為自身健康受到威脅，甚至有強烈病感，反復(fù)求醫(yī)，希望獲得及時醫(yī)治，解除癥狀，醫(yī)患之間的看法大相逕庭，沒有共同語言，甚至形成矛盾。

上述的軀體不適，根據(jù)病因?qū)W原則分類，稱為功能性軀體癥狀(functionalsomaticsymptom)，根據(jù)癥狀學(xué)原則分類，稱之為軀體形式障礙(somatoformdisorders)，這類癥狀的病因何在呢?充其量也只有一部分病例中存在心理致病因素或心因，如生活事件或挫折與心理沖突，伴有負性情緒(焦慮，抑郁，悲哀，憤怒等)與認知功能降低(如精神不振，注意力不集中，記憶力減低，思維與工作效率下降，易感疲勞)，與此同時有某個系統(tǒng)或多個系統(tǒng)的軀體不適感(如心跳，消化不良，尿意頻數(shù)，性功能下降，睡眠障礙等)。另一部分病例中并無明顯心因，但可能有工作或?qū)W習(xí)負擔過重，長途旅行，妊娠分娩，生活節(jié)律改變等因素，造成個體適應(yīng)的困難而出現(xiàn)軀體不適癥狀。這部分病例雖然發(fā)病不是直接源于心理致病因素，但出現(xiàn)癥狀之后，常引起患者過度關(guān)注與焦慮抑郁的情緒反應(yīng)，同樣需要心理咨詢與心理治療。

上述這類軀體不適，一部分精神科醫(yī)師認為是由心理沖突、情緒矛盾轉(zhuǎn)化而來，并命名為軀體化癥狀(somatizationsymptom)。他們認為轉(zhuǎn)化為軀體不適癥狀之后，心理沖突、情緒矛盾及其表現(xiàn)出來的心理方面的不適應(yīng)自然而然消逝了，因為找到了另一條出路。還有少數(shù)學(xué)者有不同的解釋，即認為這些軀體不適感都是抑郁癥的癥狀(抑郁癥患者在自感抑郁的同時有許多軀體不適主訴)，但主觀上沒有抑郁體驗，故命名為隱匿性抑郁癥，建議用抗抑郁劑治療，而在一部分病例中確實取得了療效。不過，這類治療有效的病例經(jīng)過詳細交談，仍然可以發(fā)現(xiàn)抑郁情緒存在，進一步研究證實隱匿性與社會文化因素并無必然聯(lián)系，更與情感發(fā)育

障礙中的述情障礙(alexithymia)無關(guān)，因而這個診斷未獲公認。

功能性軀體不適患者，以往提出過器官性神經(jīng)癥的診斷，如心臟神經(jīng)癥，胃腸神經(jīng)癥，性神經(jīng)癥，頭部外傷性神經(jīng)癥，更年期神經(jīng)癥等，90%的病例過去、現(xiàn)在與將來，都是從來沒有也不打算到精神科去看病的。他們?nèi)藬?shù)眾多，絕大部分由各科醫(yī)師與基層通科醫(yī)師、家庭醫(yī)師處理，不管這些醫(yī)師有無醫(yī)學(xué)心理學(xué)與精神病學(xué)基本知識，不管診斷與治療是否恰當，實際上都將由他們來處理，而不可能把這些病人都集中起來，專設(shè)一個臨床心理科處理。臨床心理醫(yī)師也將分散到各科去，與各科醫(yī)師聯(lián)絡(luò)、會診來協(xié)同與輔助治療這些病人，只有不到10%的病情嚴重且遷延不愈的患者，最后才找精神科醫(yī)師。

有人不根據(jù)臨床實際需要與社會需求，據(jù)以往傳統(tǒng)作法，把這些疾病命名為“輕性精神病”，列入精神病或精神障礙的范圍，宣布為精神科醫(yī)師的服務(wù)對象，甚至宣揚就診于各科患者中30%左右有精神障礙，精神科在下個世紀將成為超越臨床其他各科的第一大科。如果把患有一種疾病(包括齲齒、砂眼、痤瘡、屈光不正、腳癬、肥胖癥等在內(nèi))都算病人，人群中還剩下幾個健康人呢?如果把出現(xiàn)過心理應(yīng)激或心理危機，人格特征突出與情緒不穩(wěn)定的人，功能性軀體不適與神經(jīng)癥的人，加上各種心身疾病患者，煙酒成癮與吸毒或安眠藥物依賴的人，都與智力低下或精神病患者統(tǒng)統(tǒng)列為有精神障礙的患者，那么，人群中沒有精神障礙的人肯定只占少數(shù)了，這樣考慮問題是否帶有濃厚的職業(yè)偏見，能為社會所公認嗎?他們會反問，提出多數(shù)人群有不同程度精神障礙的人，本人是否精神也不正常呢?

確有一部分人的人格特征突出，在生活與人際交往中，有過盛的自尊或自卑心理，競爭、攀比與虛榮心理，好奇、冒險與僥幸心理，猜疑與嫉妒心理，過分自私與貪婪心理，依附與逆反心理等，由于社會適應(yīng)不良而常造成他人與自己的精神痛苦，我們不能說這些人是性格健全或心理健康的人，那么他們存在什么毛病呢?需要怎樣的醫(yī)療服務(wù)呢?看來他們最需要的是心理咨詢與心理治療，而心理治療的最終目的仍然是改造性格以改善社會適應(yīng)能力。他們?nèi)绻f有病，是心理障礙(psychologicaldistarbance)心理問題(psychologicalproblems)還是精神障礙(mentaldisorders)呢?我們能否將這類問題稱之為心理障礙而有別于精神障礙呢?

生活方式與人類行為本身，也可造成一些疾病，通過行為矯正可以防治，近廿年來形成了一門新的醫(yī)學(xué)科學(xué)即行為醫(yī)學(xué)。例如進食障礙中的神經(jīng)性厭食癥與貪食癥，即人為的制造了一批營養(yǎng)不良癥與肥胖癥患者，而肥胖又繼而引起高血壓、糖尿病、粥樣動脈硬化、冠心病及下肢骨關(guān)節(jié)疾病等一系列損害；酗酒行為終于造成慢性胃腸炎，肝硬化，周圍神經(jīng)炎與慢性酒毒性精神障礙；注射海洛因引起心內(nèi)膜與血管炎癥，肝炎，腎損害，破傷風(fēng)與艾滋病，及人格改變的嚴重后果；攻擊與自殺行為，冒險、高危體育活動與嗜賭行為，性禁錮與性放縱行為，對迷信與神秘行為的迷戀入魔，都嚴重損害心身健康，不斷地人為地制造疾病，這些疾病是不良生活方式與行為方式所致，是行為醫(yī)學(xué)研究的對象。

各科還有一些疾病從純生物醫(yī)學(xué)觀點考慮，因疾病后期均有明顯病理解剖或顯微變化，應(yīng)該算器質(zhì)性軀體疾病，有別于前述的功能性軀體疾病，但在病因中有顯著的心理致病因素的作用，而被稱為心身疾病，如心血管系統(tǒng)的高血壓病，冠心病，消化系統(tǒng)的潰瘍病，腸易激綜合征，呼吸系統(tǒng)的哮喘病，皮膚系統(tǒng)的瘙癢癥與神經(jīng)性皮炎，內(nèi)分泌系統(tǒng)的甲狀腺機能亢進癥等。這些疾病與精神科關(guān)系密切，卻不能認為是精神障礙。精神科醫(yī)師，特別是臨床心理科醫(yī)師可通過聯(lián)絡(luò)會診方式協(xié)助處理，卻不能以精神科醫(yī)師為主來處理這些疾病，如按照每個疾病在教材中由那科編寫即屬那一科的疾病，那么有部分精神病學(xué)教科書中，已列入了心身疾病。

綜上所述，依序有下列幾類疾病存在重新歸屬問題：①功能性軀體不適；②神經(jīng)癥與應(yīng)激性反應(yīng)；③人格特征突出與人格障礙；④不良生活與行為方式所致之疾病；⑤心身疾病。

在醫(yī)學(xué)界，按照傳統(tǒng)分類，將麻瘋病列入皮膚科，而沒有將各種皮膚病列入麻瘋科，否則有濕疹與腳癬的病人再癢得難受也不會去看麻瘋科。精神科的傳統(tǒng)卻不然，凡是神經(jīng)癥、功能性軀體障礙等疾病，都要他們?nèi)タ淳窨疲蛘f他們患有“輕性精神病”，對他們無疑造成很大精神威脅，而人格障礙患者主動去精神科看病的，可能絕無僅有，難道這種雞兔同籠的怪現(xiàn)象還要繼續(xù)維持下去嗎?

其實廿多年以前，美國許多醫(yī)學(xué)院的精神病科已更名為精神病科與行為科學(xué)科；美國權(quán)威教科書，即Kaplan等所編寫的精神病學(xué)教科書，已經(jīng)加上一個副標題：行為科學(xué)(behavioralsciences)與臨床精神病學(xué)(clinicalpsychiatry)。正如五官科之劃分眼科、耳鼻喉科與口腔科一樣，婦產(chǎn)科進一步劃分為婦科與產(chǎn)科，而腹部外科劃分了肝膽外科與肛腸外科，傳統(tǒng)的精神科劃分為精神病科與行為醫(yī)學(xué)科(或臨床心理科，心身醫(yī)學(xué)科)也是大勢所趨。醫(yī)療服務(wù)發(fā)展要分細專科，醫(yī)學(xué)教育要拓寬基礎(chǔ)，二者可并行不悖。未來的精神病科將只包括傳統(tǒng)的重性精神病，服務(wù)對象為精神病專科醫(yī)院的精神病人，還有社區(qū)防治對象，即社區(qū)與家庭照顧的精神病人，病院精神病學(xué)(Hospitalpsychiatry)與社區(qū)精神病學(xué)(Communitypsychiatry)即以這部分病人為診療與研究對象。進一步的學(xué)科內(nèi)部分化，專業(yè)化，又出現(xiàn)了兒童精神病學(xué)、老年精神病學(xué)、法律精神病學(xué)、成癮精神病學(xué)(addictivepsychiatry)、民族與文化精神病學(xué)(culturalpsychiatry)、聯(lián)絡(luò)會診精神病學(xué)(consultationliaisonpsychiatry)等。

除此之外，前述5類疾病都應(yīng)與精神病科脫鉤，在綜合醫(yī)院與基層醫(yī)院中，新組行為醫(yī)學(xué)科(或臨床心理科，或心身醫(yī)學(xué)科)其服務(wù)對象是除精神病以外的各種與心理障礙或心理應(yīng)激相關(guān)的疾病。

患重性精神病的患者，在人口中不過1%，包括探親的家屬在內(nèi)，與精神病院有供求醫(yī)療關(guān)系的人不到5%，終生不入精神病院的人占95%以上，但由于一些常見的精神病雖然發(fā)病率低但患病率高，即容易形成慢性病程，因而每省都有幾個到幾十個精神病院，比任何其他一種慢性疾病專

科醫(yī)院為多。在英美國家，用于精神分裂癥防治工作的開支，即占衛(wèi)生經(jīng)費年度總支出的2%左右。其他上述5類疾病在人口中的患病率也在5%～10%之間，即使包括全部就診于各科的功能性軀體不適，也不過25%或30%左右。正如宣揚人人都有屈光不正或齲齒，不能說明眼科與口腔科在醫(yī)學(xué)界的重要位置一樣，危言聳聽地宣揚普通人口中多數(shù)人都有精神障礙，并不會在過去或?qū)恚岣呔窨圃卺t(yī)學(xué)界的位置。隨著經(jīng)濟建設(shè)的發(fā)展，生活節(jié)奏加快，工作競爭性增加，知識更新快，信息社會與知識經(jīng)濟社會或工業(yè)社會的到來，并不能預(yù)示心理應(yīng)激及其相關(guān)疾病與日俱增，以致前景堪憂。而實際情況是與此同時，隨著溫飽問題的解決與社會福利措施的改善，饑寒交迫的最嚴重的生存應(yīng)激消失了；隨著每周工作日與每日工作時的減少，休息和娛樂時間的增加，職業(yè)應(yīng)激的程度可能下降；隨著電腦與自動化技術(shù)、遙感與遙控技術(shù)的發(fā)展，腦力與體力勞動強度的減少與效率的增加，勞動將成為人們的需要、愛好，而不是負擔與應(yīng)激。因而隨著社會精神與物質(zhì)文明的增長，生活方式與生活質(zhì)量，身體健康與心理健康都將獲得發(fā)展與提高。

綜上所述，預(yù)計我國在下一個世紀，在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中，以專科醫(yī)院(精神病院)為主要基地的精神病學(xué)科，將與以綜合醫(yī)院為主要基地的行為醫(yī)學(xué)科(或臨床心理科，或心身醫(yī)學(xué)科)分化，精神障礙與心理障礙將有嚴格的人為分界。