醫學足踝畸形矯正概念

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【本論文關鍵詞】足踝畸形矯正現代

足部共41個關節，占雙下肢關節數量的84%。具有三維的解剖結構、復雜微妙的運動功能。人體在大地上的各種運動與平衡無不關系著足的著地、著力部位。因此，足踝的解剖軸線、生物力學與功能重建等牽涉的問題較髖、膝關節多。近百年來，現代科學對足踝的解剖生理、生物力學和足踝疾病的研究、預防與治療獲得了眾多成果，但對足踝的發生、發育過程、生理功能與應力變化，下肢運動與血液循環之間的關系，行走方式與人的性格特征之間的關系等還缺乏明確的研究結論。各種足踝疾病的治療，也缺乏具有國際權威性的規范指南，作者根據實施近萬人次的足踝畸形矯正經驗，提出足踝畸形矯正的現代概念。

1用人類直立行走的整體觀探討足踝畸形發生、發展的原因

從靈長目大猿科具有抓握等多功能的后爪，進化到母指內收、足跟增大、足弓形成的具有拱狀骨關節結構的人足，從而奠定了類人猿軀體直立、只用兩只腳負重行走的基礎。足的特征是：“穩定中有靈活”。在以踝關節為主的大運動中包含了足部其他微動關節的三維運動，由此形成了人類站立、行走、跑步中的自然擺動運動與“步態美”。但人足仍存在著進化上的弱點，如足的內翻肌群的肌力明顯大于外翻肌群，足踝關節韌帶的強度并不適宜人體長時間的站立狀態，母外翻、平足癥、馬蹄內翻足等畸形僅見于人足。

從個體發育過程來看，嬰兒出生時腳掌是平的，學會走路時腳部韌帶和肌腱加強了，才使腳掌中部骨骼隆起形成足弓，這個過程通常到16歲時完成。可見，具有彈簧作用的足弓是發育、行走過程的產物。

直立行走是人類區別于一切哺乳動物的根本特征，其他的特征包括腦的智力都是在直立行走的基礎上演進來的。由四足行走動物變成兩足行走動物，踝足關節的應力增加，從而成為人類產生眾多足踝部畸形和疾病的主要原因。足的畸形、關節退變性疾病和血液循環障礙性疾病的發生率較之于上肢明顯增加了，用生物進化的自然觀，研究人足的結構、生理、運動方式、足踝疾患產生的宏觀原因以及足的功能改變對全身功能的影響，將為臨床醫生提供一種新的觀察，研究視角〔1〕。

2矯正足踝畸形，要關注患者體質與下肢的持重力線

人體的站立、行走的平衡功能，是軀體統一、協調運動的結果，均起于足下。先天性體質特征（如身高、肥胖、關節松弛度）與生活地區和工作類型，可影響某些足踝疾病的發生與發展。任何下肢整體的持重力線與解剖軸線的改變，足踝關節肌肉力量的輕度失衡，均可影響足的著地、著力部位和應力變化，從而導致或影響足踝畸形的發生與發展過程。因此，在矯正足踝畸形時，不可忽視患者體質類型與生活模式對足踝畸形產生的影響，要注意下肢整體力線的X線檢查和肌力的測定。一個看似簡單的畸形，如足的內翻或外翻畸形，往往同時出現多個骨骼的畸形改變和踝足關節內外、前后肌腱、韌帶的張力改變。如矯正母外翻、平足癥，術前應攝雙下肢全長足負重位X線正側位片，如此，方能準確的測量出下肢持重力線與膝、踝關節解剖軸線之間的關系〔2〕，以正確了解足部動態畸形的發生原因，準確把握矯正畸形的方法與尺度。若因膝關節或小腿軸線改變繼發的足畸形，矯正足踝畸形的同時，必須矯正膝部或脛骨畸形恢復下肢的正常持重力線。

3足的畸形矯正由關節融合走向保留關節功能的方向發展

足的內翻、外翻、高弓、仰趾等骨性畸形改變，三關節融合曾經是矯正所有跗骨骨性畸形的金標準，但長期隨訪發現足的內外翻運動受限或喪失，行走時足的彈性下降，踝關節應力集中，絕大多數患者繼發相鄰關節早期退行性關節變〔3〕。由于微創與自然重建理念的出現，可以通過多個不經關節的跟骨和跗骨截骨，術后應用可調式骨外固定技術，做到少融合或不融合跗骨間關節而矯正足的畸形，從而保留足的三維多級的微小運動。

足踝關節鏡與人工關節的發展，使足踝關節某些疾病的治療模式，逐漸進入微創化、有限化、替代化的新階段〔4、5〕。痛的關節變成不痛的關節、死關節變成活的關節，顯然是患者和醫生共同追求的目標。踝關節發生嚴重病損者應首先考慮人工關節置換〔6、7〕，不得已時才選擇踝關節融合。

4足的畸形矯正是美學修復結合

社會的文明進程與人們對美的需求，推動著“足踝外科矯形技術必須與美學理念相結合，一些人甚至為了足的美學要求而實施矯形手術。”這就要求現代骨科醫生必須提高藝術的修養與審美意識，用美學的視解指導、評價手術的操作過程與治療結果。如應用腔鏡技術、小切口手術或其他微創技術，使足的畸形矯正與功能重建后不留或少留切口瘢痕且保留足的柔軟性，顯然是外科發展的趨勢。如本院開展的小切口足畸形矯形術、雙足等大術、短足延長術、跖骨延長美趾術等，滿足了年輕人對足美觀的追求。

5微創牽拉技術使足踝畸形的矯正進入生物學時代

Ilizarov發現的張力-應力法則與三維外固定器牽拉矯形技術，使足踝畸形的矯正發生革命性變化，軟組織畸形矯正不用開刀，僅安裝Ilizarov外固定矯形器通過緩慢牽拉即可達到滿意矯正。重度或復雜的骨性畸形、既往手術失敗或復發的僵硬性足踝畸形，在實施有限截骨手術后安裝三維足踝牽拉矯形器，術后在患者無明顯痛苦的情況下，根據畸形矯正的要求緩慢牽拉，畸形獲得滿意矯正，并避免了嚴重并發癥的發生。

通過牽拉組織再生的原理實現足踝畸形的矯正〔8～10〕，所有的軟組織包括肌腱、韌帶都沒有被松解或切斷，畸形矯正后仍能保留良好的解剖結構與功能，已經退變、關節狹窄、僵硬的踝關節，安裝帶鉸鏈關節的牽伸器，使踝關節間隙處于輕度分離狀態下進行關節活動，可恢復部分關節功能，避免或延緩實施踝關節置換或關節融合。這是傳統的開放手術無法達到的治療效果。Ilizarov技術符合生物學要求和自然重建理念。

6現代足踝矯形器的使用，延緩或減少了手術的范圍

由于新材料、新工藝的不斷發展，現代足踝矯形器的結構與功能可以達到：穩定松馳的關節、改變負重應力與矯形的3個作用。足踝外科醫生應注意了解和掌握足踝矯形器的材料與功能、適應證與新的構型特點。一些足踝疾病與輕的足畸形，通過裝配足踝矯形器后可以獲得明顯的功能改善和防止畸形發展，從而避免手術或延緩實施手術〔11、12〕。

7結論

人體骨與關節的變化遵循著應力與應變的基本法則。絕大部分后天足踝關節疾患，除了創傷和疾病的因素，均直接或間接的來自于直立行走的不合理或累積性應力。人類從何時進入穿鞋的階段？少年、兒童穿什么樣的鞋子、采用何種鍛煉模式有利于足的正常發育？隨著人類平均壽命的延長，老年人如何進行足踝的保健才能健康的伴隨人生？如何用循證醫學的方法評價既往足踝畸形的矯正原則？

生活的富足與生活模式的改變，使足踝疾病的發生率增加。從生物進化、社會演進與新的身體文化觀，探索足的發育、成熟與生活方式的關系，足踝損傷、畸形與疾病發生、形成與轉化的脈絡〔13〕，合理評價和正確運用各種高新技術和自然重建理念，從而研究出符合13億中國人足踝骨關節的正確解剖值，畸形矯正評價標準與常見足踝畸形的防治指南，是中國骨科醫生尤其是足踝外科醫生肩負的重大責任。

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