醫(yī)學(xué)三腔起搏器臨床應(yīng)用

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摘要:應(yīng)用三腔起搏器治療病竇以及同時(shí)有房室傳導(dǎo)異常合并快速房性心律失常患者6例，其中5例為陣發(fā)房顫，1例為陣發(fā)房撲，心電圖示房間阻滯。植入冠狀竇電極及普通右房和右室電極，用Y型轉(zhuǎn)換器以右房耳電極為負(fù)極，冠狀竇電極為正極構(gòu)成新的雙極電極。將4例患者DDD起搏器調(diào)至AAT模式，2例患者為DDD模式，房性快速心律失常消失。隨訪2～6個(gè)月，療效滿(mǎn)意。三腔心臟起搏器適用于治療病竇并有房室傳導(dǎo)異常合并房?jī)?nèi)阻滯的陣發(fā)房撲和房顫的患者。

ClinicalApplicationofTrichamberCardiacPacemaker

AbstractSixpatientsofsicksinussyndrome(SSS)withabnormalatrioventricularconductionwereimplantedwithbiatrialtrichamberpacemaker.Fiveofthemwereaccompaniedwithparoxysmalatrialfibrillationandtheotheronewithparoxysmalatrialflutter.AllofthemshowedintraatrialconductionblockonECG.Threeleadswereimplacedintocoronarysinus(CS),rightauricle(RA)andrightventricle(RV).RAleadandCSleadwereconnectedwithYshapeadaptertoreformanewbiatrialbipolarlead.DDDPacemakerwereimplanted.FourofthemwereconfiguredtoAATModeandthetwoothersstillDDDmode.Noatrialfibrillationandflutterwasfoundwhenbeingfollowedup2～6months.It’sconcludedthatbiatrialtrichamberpacemakercansuccessfullypreventatrialfibrillationandflutterinSSSandabnormalatrioventricularconductionpatientswithintraatrialconductionblock.

Keywords:Coronarysinuslead;Biatrialtrichamberpacemaker;Paroxysmalatrialfibrillation;Paroxysmalatrialflutter;Intraatrialconductionblock

部分病竇和房室傳導(dǎo)阻滯患者合并陣發(fā)性房性快速心律失常，其表現(xiàn)為陣發(fā)房速、陣發(fā)房顫和房撲，可以交替、反復(fù)發(fā)作。這些患者伴有不同程度的房間阻滯，難以應(yīng)用抗心律失常藥物，且療效差。近年應(yīng)用人工心臟起搏器治療快速心律失常取得了一定的療效［1］，特別是三腔起搏器治療合并快速房性心律失常的病竇和房室傳導(dǎo)異常效果滿(mǎn)意，我院自1998年7月～1999年1月完成6例，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料和方法

1.病例選擇與臨床資料本組6例患者，男性4例，女性2例，年齡64～80(平均71)歲。6例均患病竇，其中5例合并陣發(fā)房顫，1例為陣發(fā)房撲。發(fā)作時(shí)有胸憋，心悸癥狀，近2個(gè)月發(fā)作次數(shù)3～17次，平均5±3.2次。術(shù)前ECG或HOLTER證實(shí)。有2例患者在院外診斷房顫，給予口服心律平150mgTid治療療效差。體表心電圖示房間阻滯，P波時(shí)限≥120ms,P波切跡形成雙峰間距＞40ms。術(shù)前行電生理檢查，6例患者竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間≥1800ms，均有房間阻滯，房間傳導(dǎo)時(shí)間≥100ms,4例文氏點(diǎn)≤110次/min，2例為≤90次/min，提示房室傳導(dǎo)異常。

2.電極和起搏器的植入同時(shí)植入三根電極，冠狀竇電極為雙極電極，直徑較粗，因而均需行鎖骨下靜脈穿刺。電極的植入順序通常為右室電極、冠狀竇電極、右房電極。植入Medtronic公司產(chǎn)2188型冠狀竇電極，先將其送至冠狀竇遠(yuǎn)端，然后向竇口移動(dòng)，在心房波(A)＞心室波(V)的前提下，分別在冠狀竇遠(yuǎn)、中、近部位測(cè)起搏閾值、P波高度和阻抗，選擇最佳位置固定。右房和右室電極植入同普通雙腔起搏器。用Medtronic公司產(chǎn)5866-38M-Y型轉(zhuǎn)接器以右房電極為陰極，冠狀竇電極為陽(yáng)極，將兩電極重新連接成一個(gè)新的雙極電極。再次測(cè)試新的雙極電極的起搏閾值、P波高度和阻抗。測(cè)試結(jié)果滿(mǎn)足心房起搏閾值＜1.5v，心室閾值＜1.0v，心房P波高度＞2.0mv，心室R波高度＞5.0mv，阻抗300～1000Ω，方能接起搏器。測(cè)試結(jié)果見(jiàn)表1。將連接器尾端接起搏器心房插孔，右室電極接起搏器心室插孔。注：V＝起搏閾值，Ω＝阻抗，mv=P波或R波高度

植入起搏器，1例為Medtronic公司產(chǎn)THERAD7966i型起搏器，5例為Medtronic公司產(chǎn)PRODIGYD7864i型起搏器。因有Y型轉(zhuǎn)換器，起搏器囊袋較普通雙腔起搏器囊袋稍大一些。

結(jié)果

1.術(shù)后快速心律失常的控制4例患者DDD程控為AAT模式時(shí)均能下傳到心室，其中1例有房早，呈短陣性，而且合并高血壓病，給予口服長(zhǎng)效異搏定240mgQd，血壓及心律失常控制滿(mǎn)意。有2例患者房室傳導(dǎo)異常較重，用DDD模式起搏。其余病人未再服用任何抗心律失常藥。術(shù)后隨訪2～6個(gè)月，無(wú)癥狀發(fā)作，心電圖示P波明顯變窄。術(shù)后做二次HOLTER檢查，未發(fā)現(xiàn)有陣發(fā)房撲或陣發(fā)房顫，療效比較滿(mǎn)意。

2.電極起搏閾值的變化術(shù)后2周用Medtronic公司9790C程控儀測(cè)試，心房雙極電極起搏閾值輕度升高，結(jié)果見(jiàn)表2。其閾值升高的程度與普通心房電極相似。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月再次測(cè)試，閾值無(wú)明顯變化，起搏及感知功能良好。術(shù)后2周及1月復(fù)查胸片，電極位置無(wú)變化。

討論

近年來(lái)人工心臟起搏器技術(shù)進(jìn)展最突出的表現(xiàn)是不僅局限于治療緩慢的心律失常，而且能治療快速心律失常。在部分房性快速心律失常患者存在房間阻滯。房間阻滯導(dǎo)致左右心房的電活動(dòng)非同步性，竇性心律時(shí)如此，右房或左房房早時(shí)這種非同步性更為嚴(yán)重。心房電活動(dòng)的非同步性易引起房?jī)?nèi)折返，導(dǎo)致陣發(fā)性房速、房撲、房顫。有資料表明，93.7%(15／16)的此類(lèi)患者30個(gè)月內(nèi)將發(fā)生快速房性心律失常，抗心律失常藥物治療效果差［2］。雙房同步起搏可以消除房間阻滯，從而消除快速房性心律失常［3，4］。起搏器治療適應(yīng)癥選擇要合適。本組患者均有病竇和房室傳導(dǎo)異常，均適合安裝DDD雙腔起搏器。但同時(shí)又合并陣發(fā)房顫和房撲，有房間阻滯，故三腔起搏器更為合適。

冠狀竇電極前端沒(méi)有固定翼，有二個(gè)45°角，頂端的45°角允許電極和冠狀竇內(nèi)的左房后壁緊密接觸，遠(yuǎn)端稍后一段的45°角使電極導(dǎo)線便于通過(guò)冠狀竇口進(jìn)入冠狀竇內(nèi)。冠狀竇內(nèi)空間范圍相對(duì)較小，在調(diào)整位置時(shí)應(yīng)較精細(xì)，包括進(jìn)入冠狀竇的深淺以及電極頂端的方向，滿(mǎn)意后令病人深呼吸和咳嗽，反復(fù)測(cè)試，以保證位置合適。有文獻(xiàn)報(bào)道冠狀竇內(nèi)最佳起搏位置依次為中部、遠(yuǎn)端和近端。本組3例在近端，2例在中部，1例在遠(yuǎn)端。因例數(shù)少，尚無(wú)法斷定國(guó)人在冠狀竇內(nèi)起搏的最佳部位，在實(shí)際工作中只能反復(fù)標(biāo)測(cè)。本組起搏閾值0.5～0.9V，與國(guó)內(nèi)一組報(bào)告相近(平均0.56V)［3］，較另1組報(bào)告稍低(0.5～2.0V)［4］。本組冠狀竇電極植入均成功，無(wú)冠狀竇穿孔及心包填塞等并發(fā)癥。

起搏模式對(duì)此類(lèi)患者非常重要，如用DDD模式起搏，心房實(shí)際為AAI，起搏器起搏時(shí)為雙房同步起搏，如有早搏，心房感知后為抑制，又可出現(xiàn)房間阻滯。如果患者有較嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)異常，需用DDD模式起搏，可適當(dāng)提高最低起搏心率，以便減少房早的發(fā)生，而且可以適當(dāng)?shù)丶臃幬铩１窘M中有2例患者應(yīng)用了DDD模式，未再發(fā)作房顫。AAT模式無(wú)論是心房起搏還是早搏，均為雙房同步起搏。本組患者有4例應(yīng)用AAT模式，其中1例有房早，加用異搏定后早搏消失，平時(shí)基本為起搏心率，心房起搏均能下傳至心室，房撲或房顫未再發(fā)作。

本文證實(shí)應(yīng)用三腔起搏器治療病竇并有房室傳導(dǎo)異常合并房間阻滯的陣發(fā)房撲和房顫的患者是有效的。

參考文獻(xiàn)

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4郭繼鴻，李學(xué)斌，許原，等．三腔心臟起搏器臨床應(yīng)用研究．中華心律失常學(xué)雜志，1998，2(3)：192～196．