手術(shù)中十二指腸損傷防范
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摘要：探討膽道手術(shù)中十二指腸損傷的防范及處理。方法：收集兩家醫(yī)院遇到的8例十二指腸損傷病人作回顧性的臨床分析。結(jié)果：本組4例系在Baker''''s探條探查膽道時致十二指腸后壁損傷；2例因分離十二指腸與肝膽廣泛粘連而損傷；2例因分離十二指腸與肝腸廣泛粘連而損傷指腸前壁，其中1例致十二指腸廣泛撕裂合并門靜脈主干破裂出血；另2例為鄰近炎癥病變致十二指腸延遲性穿孔。處理方法分別用損傷修補(bǔ)、十二指腸腔內(nèi)外引流和胃空腸造瘺術(shù)。全組治愈6例，死亡2例。結(jié)論：膽道手術(shù)中十二指腸損傷防范是主要的，而合理、靈活地選擇恰當(dāng)?shù)奶幹梅椒酥委煶晒Φ年P(guān)鍵。
關(guān)鍵詞：膽道手術(shù)十二指腸損傷
膽道手術(shù)中十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的醫(yī)源性創(chuàng)傷，一旦發(fā)生，倍感棘手，處理得當(dāng)與否，直接影響到原來手術(shù)的結(jié)果。本文收集了兩家醫(yī)院8例損傷病例，并就其防范及處理進(jìn)行探討。
1病例資料
1.1探查膽總管末端時Baker''''s擴(kuò)張器戳穿十二指腸后壁
例1，男，46歲，因反復(fù)發(fā)作膽絞痛行擇期手術(shù)，術(shù)中因胰頭質(zhì)略硬，以Baker''''s擴(kuò)張器反復(fù)多次探查不能通過膽總管遠(yuǎn)端，最后發(fā)現(xiàn)戳穿十二指腸后壁。鑒于胰頭質(zhì)硬決定作胰十二脂腸切除、Child''''s吻合。術(shù)后并發(fā)胰、膽瘺和嚴(yán)重腹腔感染，最終死亡。
例2，男，42歲，因膽總管結(jié)石行膽總管切開取石。在以Baker''''s擴(kuò)張器探查膽總管時“脫空感”不明顯而多次插試，導(dǎo)致十二指腸后壁穿通傷，經(jīng)修補(bǔ)成功。
例3，男，53歲，膽總管探查時遠(yuǎn)端有阻力，暴力探查致十二指腸后壁穿通傷。作奧狄括約肌成型術(shù)和穿孔修補(bǔ)術(shù)。患者有糖尿病史，術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染，無法控制而死于MOF。
例4，女，67歲，因膽總管結(jié)石手術(shù)，在探查膽總管時戳穿十二指腸后壁。由于結(jié)石嵌頓壺腹部而行十二指腸前壁切開取石，后壁穿孔處予以修補(bǔ)并行肝總管空腸Roux-Y吻合。肝下間隙置引流。術(shù)后11天引流管引出多量消化液，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)十二指腸后壁滲漏，行胃、空腸造瘺，局部雙套管低負(fù)壓吸引，痊愈。
1.2分離十二指腸與肝膽廣泛炎性粘連時損傷十二指腸前壁
例5，男，38歲，門脈高壓并發(fā)化膿性膽管炎，擬手術(shù)解除膽道梗阻。術(shù)中見十二指腸球部廣泛粘連于肝門部，局部門脈分支充血擴(kuò)張。分離粘連時，十二指腸廣泛不規(guī)則撕裂且合并門靜脈主干大出血。即施行胃大部切除并切除損傷之十二指腸，關(guān)閉殘端，胃空腸吻合。控制門靜脈大出血后結(jié)束手術(shù)，未完成既定手術(shù)。
例6，女，67歲，因壞疽性膽囊炎急診手術(shù)，多年前有十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)史。術(shù)中見膽囊與干門、十二指腸廣泛致密粘連。分離粘連切除膽囊時，十二指腸第一段廣泛撕裂傷。因當(dāng)時病人情況極差，不宜進(jìn)一步手術(shù)，故只予以膽總管插管引流、十二指腸修補(bǔ)，十二指腸第二段置導(dǎo)管減壓引流，肝下間隙置雙腔管低負(fù)壓吸引。病人痊愈。
1.3鄰近膽道炎癥病變致十二指腸延遲性穿孔
例7，男，32歲，因化膿性膽管炎手術(shù)，術(shù)中見膽總管前壁近十二指腸處壞疽。行膽囊切除、膽總局管T管引流。術(shù)后5天，發(fā)現(xiàn)引流管引出大量消化液，口服美藍(lán)即可見于引流液中。再次手術(shù)見十二指腸球部鄰近膽管處有直徑0.8cm之漏口，其周圍腸壁組織炎癥明顯。從漏口向腸腔置入18號導(dǎo)管一根，周圍填以大網(wǎng)膜，低負(fù)壓吸引減壓；肝下間隙雙套管持續(xù)吸引；膽道T管置低負(fù)壓吸引，最終分次拔除導(dǎo)管痊愈。
例8，男，46歲，因急性膽囊炎保守治療無效而手術(shù)。術(shù)中見膽囊與十二指腸緊密粘連成8.0cm×3.0cm之硬塊，從腸壁剝下硬塊并切除膽囊，術(shù)中冰凍切片證實(shí)為膽囊炎性病變。術(shù)后第4天，從引流管見大量消化液，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)原粘連處有直徑1.0cm之漏口，修補(bǔ)漏口，十二指腸腔內(nèi)置引流管，肝下間隙雙套管吸引，空腸造瘺。三月后拔管痊愈。
2討論
2.1十二指腸損傷的防范
2.1.1重視膽系原發(fā)病變對十二指腸的影響，嚴(yán)重的膽系病變常波及到鄰近的十二指腸，解剖分離炎性粘連時易造成損傷；若術(shù)者只專注于膽道的病變而忽略受累的十二指腸病變也易造成損傷。所以，術(shù)者應(yīng)重視膽道手術(shù)中鄰近臟器受累與否的探查和判斷，對炎癥或者既往手術(shù)造成的嚴(yán)重腹腔粘連，術(shù)時應(yīng)估計到十二指腸損傷及術(shù)后腸瘺的可能，術(shù)中應(yīng)采取措施，包括細(xì)心修補(bǔ)腸壁，曠置引流等，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察。
2.1.2合理、靈活地運(yùn)用膽道探查，用Baker氏探條探查膽道下段是常用的方法之一。探查時，由于膽道出口處痙攣或狹窄，為追求“脫空感”而用暴力，常可招致十二指腸的損傷。對此，我們體會，對膽道下段的探查應(yīng)采用綜合的方法，尤疑膽道下段存在病變而探查困難時，可插入導(dǎo)尿管注水判斷膽道阻力，或經(jīng)T管造影或插入膽道鏡檢查。對擇斯手術(shù)的患者，應(yīng)盡可能采用如ERCP等診斷手段明確膽道末端的病變，作好手術(shù)預(yù)案。如此既防止膽道下段病變的遺漏，又避免可能的十二指腸損傷。
2.1.3合理選用針對十二指腸損傷的處理方法。膽道手術(shù)，尤在急診手術(shù)時，因病人的病情較急及術(shù)前準(zhǔn)備有限，一旦發(fā)生十二指腸損傷，應(yīng)合理處置，勿盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，以免增加并發(fā)癥。如例3，在十二指腸損傷時，不必要地采用創(chuàng)傷較大的胰十二指腸切除術(shù)，導(dǎo)致胰、膽漏并發(fā)癥，最終死亡，教訓(xùn)深刻。
2.2膽道手術(shù)中十二指腸損傷的處理
2.2.1對十二指腸前壁損傷，應(yīng)根據(jù)損傷的程度、部位作不同的處理。小而規(guī)則的前壁損傷僅修補(bǔ)即可；廣泛而不規(guī)則的撕裂傷，術(shù)后并發(fā)滲漏的危險較大，務(wù)必精細(xì)修補(bǔ)，曠置十二指腸腔內(nèi)外引流，以保障愈合；腸壁炎癥、損傷嚴(yán)重者，可行畢氏Ⅱ式胃切除，以策安全。
2.2.2膽總管遠(yuǎn)端十二指腸后壁穿透傷，處理困難，尤其在尚須進(jìn)一步處理存在的膽管遠(yuǎn)端狹窄病變時，更增加處理上的難度。本組4例，只有例2是單純后壁穿孔修補(bǔ)獲成功。方法為作Kocher氏切口游離十二指腸第二段，找到破口予精細(xì)橫形修補(bǔ)，并置十二指腸腔內(nèi)外減壓引流。在為膽管遠(yuǎn)端良性狹窄病變者手術(shù)時，發(fā)生十二指腸后壁損傷，應(yīng)修補(bǔ)穿孔，行空腸Roux-Y吻合術(shù)，力求術(shù)式簡單，引流有效而可靠。本組例1，不適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍，最后死于嚴(yán)重并發(fā)癥；例3，急診手術(shù)時，同一部位前壁行奧狄括約股成型術(shù)、后壁穿孔修補(bǔ)，手術(shù)過于復(fù)雜，加之患者原有糖尿病未控制，術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染而死亡；例4，雖已行膽管空腸Roux-Y吻合，但十二指腸內(nèi)外并未有效地減壓引流，術(shù)后修補(bǔ)處仍發(fā)生滲漏。此三例教訓(xùn)值得吸取。
2.2.3對膽道炎癥累及鄰近十二指腸者，術(shù)中應(yīng)視情況作必要的處置。腸壁受累輕者，可用漿膜包埋縫合或網(wǎng)膜覆蓋縫合；嚴(yán)重者，應(yīng)預(yù)防性設(shè)置十二指腸腔內(nèi)外引流，以防延遲性滲漏。
2.2.4充分有效的十二指腸腔內(nèi)外引流，對十二指腸損傷的處理至關(guān)重要。由于十二指腸腔內(nèi)每天通過大量的消化液，尤其胰液，是引起腸瘺的主要因素［1］。鼻胃管引流難以持久，可行十二指腸或胃的造瘺，持續(xù)低負(fù)壓吸引，以引走腔內(nèi)消化液，促進(jìn)修復(fù)口愈合。而腸腔外引流在于避免修復(fù)處浸泡于積聚液中，防止?jié)B漏。
方法可取大口徑雙套管置于肝下間隙，持續(xù)低負(fù)壓吸引，并保持其通暢。引流管的放置應(yīng)強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)外引流并重。拔管約于術(shù)后14天，先停腸腔內(nèi)引流，若無滲漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。
2.3抗感染和全身營養(yǎng)支持
抗感染與全身營養(yǎng)支持對膽道手術(shù)中十二指腸損傷的重要性自不待言。但控制感染的措施仍是引流，黎介壽指出，有效的引流對控制感染較抗菌藥的應(yīng)用更為重要［2］。
對膽道手術(shù)中的十二指腸損傷，臨床醫(yī)師術(shù)中的防范是主要的，一旦發(fā)生常加重病情，遷延病期。而合理、靈活地選擇恰當(dāng)?shù)奶幹梅椒ㄊ侵委煶晒Φ年P(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)
［1］MckenneyMG,NirI,LeviDM.Evaluationofminorpenetratingduodenalinjures［J］.AmSurg,1996,62(11):952-955.
［2］黎介壽.展望腸外瘺的治療［J］.中國實(shí)用外科雜志，1999,19(4):195.
