三叉神經痛診斷和治療

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關鍵詞：三叉神經痛診斷治療

三叉神經痛又稱痛性抽搐，是一種原因不明的三叉神經分布區短暫反復發作性瀕死樣撕裂樣的面部疼痛，突發、反復發作的劇烈疼痛，歷時數秒或數分鐘，間歇期無癥狀。幾乎總是在一側，其通常由觸摸受累區、冷風、吃飯、刷牙，有時甚至談話可引發。根據病因可分為特發性和繼發性，以中老年者多見，女性高于男性。原發性三叉神經痛病因不明，近年認為鄰近血管壓迫三叉神經根，使神經纖維發生脫髓鞘性變等，而引起發作性劇烈疼痛。繼發性三叉神經痛可能為顱底腫瘤、炎癥、血管病變及脫髓鞘等病變直接刺激三叉神經所致。

1臨床資料

收集三叉神經痛36例，其中男14例，女22例，年齡35-76歲，70%以上為40歲以上，病程最短2年最長30年。發作每天可有一次或多次。疼痛從口角附近放射到同側面部、耳、眼和頭部。無預兆，開始和停止都很突然，輕觸即可誘發，間歇期可完全正常。

2診斷與鑒別診斷

2.1診斷位于三叉神經分布區內陣發性燒灼、閃電樣劇痛，常影響上頜支以及下頜支，上頜支最常受累，下頜支次之，但在三叉神經眼支發作者罕見。三叉神經痛以一陣陣地發作，持續數天或數周，可以在發作期間有持續的灼樣或疼痛的背景。無癥狀的期間可以數月或數年。因面部動作或觸及面部而誘發疼痛；在洗臉、刷牙、進食、講話等時激發面部觸發點，上下唇、鼻翼、硬腭等處為敏感區，亦稱“扳機點”，可引起疼痛。本病原因不明。患者可沒有神經病學體征或提示任何相關器質性損害的其他特征，根據疼痛的部位、疼痛的發作性、無痛的緩解期和誘發疼痛的因素以及無三叉神經等器質性病變的體征，診斷上通常并無困難。原發性三叉神經痛，多數病人隨病程進展而逐漸加重，也有呈周期性，每次發作期可持續數周或數月，以后可緩解數月或數年，但很少有自愈。神經系統檢查無明顯陽性體征，發作為陣發性，如同時伴有面部感覺障礙、角膜反射消失、咀嚼肌無力以及其他神經系統損害，或疼痛呈持續性，應考慮為繼發性三叉神經痛。

2.2鑒別診斷需與繼發性三叉神經病、牙痛、舌咽神經痛、蝶腭神經痛等疾病鑒別。三叉神經痛需與頭面部疼痛如牙痛、鼻竇炎引起的疼痛鑒別；三叉神經痛與繼發性三叉神經痛發作特點與特發性相似，繼發性三又神經痛常表現為持續性疼痛，病變區域內有感覺減退，并且遲早有其他腦神經功能障礙等出現。舌咽神經痛，疼痛性質相似，位于扁桃體、咽及舌后部，咽喉、舌根和扁桃體窩可有觸發點，用4%可仁因、1%地卡因等噴涂，如能止痛可確診。蝶腭神經痛較少見，疼痛呈劇烈燒灼樣、刀割樣或鉆樣，位于鼻根后方、顴部、上頜、上腭及牙齦部，常累及同側眼眶，疼痛向額、顳、枕和耳部等處放散，可伴病側鼻粘膜充血、鼻塞、流淚。每日發作數次至數十次，每次持續數分鐘至數小時，無扳機點。蝶腭神經節封閉有效。非典型性面痛，疼痛在頭面和頸部，持續時間較長。

3治療

三叉神經痛治療主要可用抗癲癇、神經阻滯等治療。無效或失效時考慮其他療法。繼發性三叉神經痛應針對病因治療。3.1藥物治療

一般止痛劑對輕癥有效，嚴重者常首選卡馬西平，開始可給100mg，2／d，口服，如果對副作用能耐受，則隨后可很快地加到600mg，3／d，以控制疼痛。疼痛停止后逐漸減量。服藥時應注意副作用如眩暈、走路不穩、皮疹、白細胞減少、再生障礙性貧血及肝功能損害等。苯妥英100mg口服，每日3次，必要時可逐漸增加，但最大劑量不超過600mg/日。主要副作用有牙齦腫脹、皮疹、共濟失調及肝功損害等。氯硝西泮(氯硝安定)1mg，口服，每日2~3次，可逐漸增加至4~8mg/日，注意副作用，停藥后副作用消失。大劑量維生素B12，每次1000～3000μg，肌內注射，每周2～3次，連用4～8周為1療程；部分患者可緩解，或首劑1000μg，第二次2000μg，第3次3000μg并維持至產生明顯療效。無副作用，偶有一過性頭暈、全身瘙癢及復視等。其它藥物如雙氯芬酸、阿司匹林及對乙酰氨基酚等。3.2封閉療法

適于服藥無效者，在神經分支或半月神經節注藥阻斷傳導，用無水酒精、甘油封閉神經分支或半月神經節，無水酒精注射療效較短，甘油注射療效較長，甘油是高粘度神經化學破壞劑，注射后逐漸破壞感覺神經細胞，數小時至數日方能止痛。副作用為注射區感覺缺失。對年老體弱無手術條件者適用。

3.3射頻治療

適宜于不能耐受手術者，在X線監視或CT導向下將射頻電極針經皮插入半月神經節，通電加熱至65～75℃，維持1分鐘，選擇性破壞半月竹后尤髓鞘痛溫覺傳導Aδ和C細纖維，保留有髓鞘觸覺傳導Aα，β纖維，療效達90%以上。射頻治療是三叉神經痛經藥物、封閉等治療效果不佳后的較好方法，射頻治療對高血壓患者血壓影響極為明顯，主要由于患者精神高度緊張、熱凝加溫時劇烈疼痛等刺激引起反身性作用等因素有關，治療中要解除患者的緊張情緒，酌用鎮靜劑，預后服用心痛定等降壓藥。

4討論

三叉神經痛患者多為中老年，無明顯病改變，三叉神經痛治療以藥物治療為主，首選抗癲癇藥，尤其是卡馬西平常作為治療三叉神經痛的一線藥物。但在撤藥時則應每1周或2周緩慢地進行，使停藥時不是落在本病的自發緩解期。用藥時應注意止痛藥物的副作用，應從小劑量開始，逐漸增加到最小有效劑量。三叉神經痛藥物治療即可獲得良好效果，但病情較重或出現并發癥或需手術治療。三叉神經痛一般預后良好，教育病人勞逸適度、生活規律，避免勞累、緊張，嚴格遵守醫囑用藥。

參考文獻

[1]鄺賀齡,胡昌津.內科疾病鑒別診斷學.北京：人民衛生出版社，2006.

[2]蔣雨平.臨床神經病學，上海醫科大學出版社，1999.