腦脊髓膜炎臨床及實驗
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摘要】目的探討北京地區2002年與2001年流行性腦脊髓膜炎在臨床及實驗室檢查等方面的差異。整群抽取北京地壇2001.1.1—2001.5.30住院的全部流腦病例39例，及2002.1.1—2002.5.30住院治療的全部流腦病例50例，分成兩組。對這2組病例的流行病學、臨床表現、實驗室檢查進行描述性比較。結果2002年組流行性腦脊髓膜炎暴發型病例、死亡病例、并發呼吸衰竭病例、發生低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、腎功能及心肌損害的病例均明顯高于2001年組（P<0.05）；肝功能損害兩組無明顯差異（P>0.05）；2002年組病例的腦膜炎雙球菌陽性率較2001年組低（P<0.01）。結論2002年組病例死亡率較2001年組高與2002年組暴發型病例多有關；2002年組病例多器官功能損害多，提示腦膜炎雙球菌泛嗜性感染的可能；2002年組病例的腦膜炎雙球菌陽性率較低，可能與2002年細菌型別變遷有關。
【關鍵詞】流行性腦脊髓膜炎；多臟器功能損害；腦膜炎雙球菌
【Abstract】ObjectiveToelucidatethedifferencesoftheclinicalsymptomsandlaboratorytestsofepidemiccerebrospinalmeningitisbetweenin2001and2002inPekingregion.MethodsWholeaspiration39casesof2001.1.1-2001.5.30hospitalizationcaseofallepidemiccerebrospinalmeningitisthattreatedinPekingDitanhospital,and50casesof2002.1.1-2002.5.30hospitalizationcaseofallepidemiccerebrospinalmeningitisthattreatedinPekingDitanhospital,andbedividedintotwogroups.Todescribecompareanalysistheepidemiology,clinicalperformance,thecheckoflaboratoryofthis2groups.Resultsfulminanttypecaseandmortalityrateofthe2002''''sgroupwerehigherthanthe2001''''sgroup(P<0.05);Inthe2002''''sgroupoccurrencerateforhypopotassemia,hyponatremia,hypochloraemiaweresignificantdeferencethanthe2001''''sgroup(P<0.05);Inthe2002''''sgroupthelesioninthekidneyfunctionandmyocardiumweresignificantdeferencethanthe2001''''sgroup(P<0.05);Thecasesthathaverespiratoryfailureinthe2002''''sgroupincreasedthanthe2001''''sgroup(P<0.05),butthelesionintheliverfunctionhavenosignificantdifferenceinthetwogroups(P>0.05);Thepositiverateofmeningitisdiplococcusinthe2002''''sgroupwaslowerthanthe2001''''sgroup(P<0.01).ConclusionThehighermortalityratewasrelatetothelargepercentageofthefulminanttypecasesinthe2002''''sgroup.Multipleorganfunctionlesionisasignificantcharacteristicinthe2002''''sgroup,suggestingthatmeningitisdiplococcushasthepossibilityoftheextensiveinfection.Thepositiverateofmeningitisdiplococcuswaslow,maybewascorrelatedwithbacteriavibrationinthe2002''''s.
【KeyWords】epidemiccerebrospinalmeningitis;multipleorganfunctionlesion;meningitisdiplococcus
流行性腦脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis）簡稱流腦。是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。臨床表現為發熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點、瘀斑及頸項強直等腦膜刺激征，抗菌素治療有效，過去本病病死率為70%左右，使用磺胺藥、青霉素等抗菌素治療以來，病死率降至5～10%。北京地區流腦的死亡率一直較低，為1～2％。2002年北京地區流腦的發病病例較往年呈上升趨勢，臨床特征表現多樣，而且死亡病例增多。本文就北京地區2001年與2002年流腦的臨床特征以及實驗室檢查進行比較，如下。
對象與方法
1．對象流腦的流行高峰集中在每年的1～5月。北京地壇醫院收治北京地區絕大多數流腦病例。本文整群抽取北京地壇醫院2001.1.1—2001.5.30住院治療的全部流腦病例39例，及2002.1.1—2002.5.30住院治療的全部流腦病例50例。2．方法將北京地壇醫院2001.1.1—2001.5.30住院治療的全部流腦病例39例分為一組，為2001年組；將北京地壇醫院2002.1.1—2002.5.30住院治療的全部流腦病例50例分為一組，為2002年組。對這2組病例的流行病學、臨床表現、實驗室檢查進行描述性比較分析。其中對血常規、腎功、肝功、心肌酶的結果取最大值進行統計。對相關參數MicrosoftExcel2000進行t-檢驗、X2檢驗。結果
1．一般資料（見表1）表1兩組病例一般情況比較
組別
性別
年齡
發病人群
男
女
民工
農民
學生
其他
2001年組
28(71.8%)
11(28.2%)
25.7±3.5
29（73.4%）
2（5.1%）
3（7.7%）
5（12.8%）
2002年組
38(76%)
12(24%)
22.3±3.6
31（62%）
4（8%）
8（16%）
7（14%）
X2或t檢驗
P值
0.202
>0.05
>0.05
2.011
>0.05
表1提示兩組病例在性別、年齡及發病人群構成等一般資料無顯著性差異(P>0.05)，可比性良好。2．臨床表現及預后（見表2）表2兩組病例臨床表現及預后比較
組別
發熱(例)
體溫(℃)
頭痛(例)
惡心嘔吐(例)
淤點淤斑(例)
意識障礙(例)
抽搐(例)
頸抵抗(例)
休克(例)
呼吸衰竭(例)
分型
死亡(例)
普通型(例)
暴發型(例)
2001年組
39
39.2±0.27
39
38
26
11
1
39
1
2
37
2*
2002年組
50
39.2±0.21
45
47
42
36
6
47
12
12
32
18**
7***
X2或t檢驗P值
>0.05
>0.05
2.461
>0.05
0.068
>0.05
3.65
>0.05
16.86
<0.01
1.54
>0.05
0.31
>0.05
8.07
<0.01
5.87
<0.05
11.99
<0.01
4.15
<0.05
注：*暴發休克型與暴發腦膜腦炎型各1例；**暴發休克型6例，暴發腦膜腦炎型6例，暴發混合型6例。***暴發混合型死亡5例，暴發腦膜腦炎型死亡2例。其中死于外周性呼吸衰竭者5例（經呼吸機輔助通氣不能糾正）。表2提示，在臨床表現方面，兩組病例發熱均為100％，且在平均體溫、頭痛、惡心嘔吐、淤點淤斑、頸抵抗、抽搐等方面無顯著性差異（P>0.05或0.01）；2002年組出現意識障礙、休克及呼吸衰竭的病例明顯高于2001年組（P<0.05或0.01）；2002年組暴發型病例占36%（18/50）及死亡率14％（7/50）也明顯高于2001年組（P<0.05或0.01）。3．實驗室檢查3.1血常規（見表3）表3兩組白細胞和血小板檢查結果比較
組別
白細胞（109/L）
血小板（109/L）
<4
正常
>10
均值
正常
50—100
20—50
<20
均值
2001年組
0(0%)
7(18%)
32(82%)
18.85±2.07
27(69%)
11(28%)
1(3%)
0(0%)
136.13±17.3
2002年組
1(2%)
1(2%)
48(96%)
20.98±2.07
34(68%)
12(24%)
4(8%)
0(0%)
144.00±18.7
X2或t檢驗
P值
3.28
>0.05
>0.05
0.015
>0.05
>0.05
表3提示，兩組病例血象變化無顯著性差異（P>0.05）。3.2電解質（電解質檢查取入院第一次結果）結果（見表4）。表4兩組血K、Na、Cl比較
組別
K(mmol/l)
Na(mmol/l)
Cl(mmol/l)
<3.0
3.0-3.5
3.5-5.5
>5.5
<130
130-135
135-145
>145
<98
2001年組
0(0%)
9(23%)
29(74%)
1(3%)
0(0%)
5(13%)
30(77%)
4(10%)
3(8%)
2002年組
8(16%)
14(28%)
28(56%)
0(0%)
13(26%)
23(46%)
14(28%)
0(0%)
14(28%)
X2檢驗
P值
4.23
<0.05
30.88
<0.01
5.85
<0.05
表4提示：2002年組的低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥的發生率均高于2001年組（P<0.05或0.01），低鈉血癥的嚴重程度尤其明顯。在暴發型病例中低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥發生率尤其高，與2002年組中普通型病例比較有顯著性差異（P<0.05或0.01）（見表5）。表52002年組中暴發型與普通型病例低鉀、低鈉、低氯血癥比較
分型
例數
低鉀（例）
低鈉（例）
低氯（例）
暴發型
18
14(77.8%)
16(88.9%)
10(55.6%)
普通型
32
8(25%)
20(62.5%)
4(12.5%)
X2檢驗
P值
50
13.02
<0.01
3.98
<0.05
10.59
<0.01
3.3肝功能、腎功能、心肌酶結果：2001年組有34例作肝功能檢查，2002年組有30例作肝功能檢查；2001年組有32例作心肌酶檢查，2002年組有22例作心肌酶檢查（見表6）。表6兩組肝功能、腎功能、心肌酶結果比較
項目
2001年組
2002年組
X2或t檢驗P值
ALT(U/L)
<41
22(64.7%)
25(83.3%)
2.835>0.05
41—410
12(35.3%)
5(16.7%)
>410
TBil(μmol/L)
<17.1
25(73.6%)
20(66.7%)
0.360>0.05
17.1－85.5
8(23.5%)
10(33.3%)
>85.5
1(2.9%)
BUN(mmol/l)
<6.9
24(61.5%)
33(66%)
8.223<0.01
6.9—21.3
14(35.9%)
8(16%)
>21.3
1(2.6%)
9(18%)
Cr(μmol/l)
<133
35(89.7)
35(70%)
5.773<0.05
133—442
3(7.7%)
7(14%)
>442
1(2.6%)
8(16%)
AST(U/L)
34.3±8.21
57±25.9
<0.05
LDH(U/L)
197±28
347±60.1
<0.05
CK(U/L)
244±144
1005±789
<0.05
CK-MB(U/L)
18.3±8.1
43.7±27.7
<0.05
HBDH(U/L)
189.6±32.7
293±60.2
<0.05
表6提示，兩組病例肝功能損害無顯著性差異（P>0.05），2002年組在腎功能及心肌損害方面明顯高于2001年組（P<0.05或0.01）。其中2002年組暴發型病例中的腎功能不全（以SCr計）發生率(13/18)明顯高于普通型(2/32)（P<0.01）。3.4細菌學方面：2001年組和2002年組均從咽拭子、淤點涂片、腦脊液涂片染色、腦脊液培養、血培養等多種途徑尋找細菌學證據。2001年組腦膜炎雙球菌陽性率為59.0%(23/39)。2002年組腦膜炎雙球菌陽性率僅為26%(13/50)，兩組比較，2002年組腦膜炎雙球菌陽性率明顯低于2001年組（P<0.01）。其中對2002年組中細菌學檢查陰性者病例3例保留血清及中段尿檢測流腦抗體和抗原，2例為A群，1例為C群。討論
北京地區流行性腦脊髓膜炎流行病學特點：患病人群以男性、青壯年為主；職業特點，民工居首位。原因可能是：民工大多為外來人口，是易感人群；且民工多居住城鄉結合部，居住條件差，室內擁擠，缺少陽光，空氣不流通，流腦病原菌借咳嗽、噴嚏、說話等由飛沫直接從空氣中傳播；所以民工是北京地區流腦高發人群。上述流行病學特點2001年組和2002年組無明顯變化（P>0.05）。提示今后北京地區流腦疫苗接種除小兒外成人重點人群應為外來務工人員。從臨床表現，2002年組暴發型病例明顯多于2001組(P<0.01)，而且死亡率較2001年呈上升趨勢(P<0.05)，死亡病例以暴發混合型為主。另外2002年組多臟器功能損害是一大特征，在腎功能以及心肌酶方面表現尤其突出；呼吸衰竭發生率也明顯高于2001年組(P<0.05)。兩組病例肝功能損害均相對較輕，二者比較無明顯差異(P>0.05)。2002年組病例多臟器功能損害明顯的原因可能與2002年暴發型病例多有關。這提示暴發型腦膜炎雙球菌感染時有泛嗜性感染的可能[1、2、3、4]。2002年組電解質平衡紊亂突出，低鉀血癥，低鈉血癥，低氯血癥在病程早期就已出現，且集中在暴發型病例，提示今后可以據此判斷病情，指導，估計預后。兩組病例均從咽拭子涂片、淤點涂片、腦脊液涂片染色、腦脊液培養、血培養等多種途徑尋找細菌學證據，2002年組病例的細菌陽性率明顯低于2001年組(P<0.01)，所以2002年組病例多為臨床診斷。這樣就給我們帶來一個疑問：2002年組病例臨床診斷的流腦有些可能為非腦膜炎雙球菌感染所致，或者可能是2002年腦膜炎雙球菌的型別發生了變遷。由于根據本菌的夾膜多糖抗原的不同，通過血凝試驗將本菌分為A、B、C、D、X（1916）、Y（1889）、Z、W135（319）、29E（1892）、H、I、K和L共13個血清群，雖然我國的流行菌群主要是A群，B群僅占少數，但帶菌者以B、C群為主，今后是否會成為主要流行菌群，有待于密切觀察。近20年來歐美一些國家的流行菌群已由A群轉變為B群和C群，W135群的發病也呈增多趨勢，臨床表現也呈現多樣化，不再局限于中樞神經系統。2002年組細菌陽性率低，給腦膜炎雙球菌的分群帶來困難。對2002年組中細菌學檢查陰性者病例3例保留血清以及中段尿檢測流腦抗體和抗原，2例為A群，1例為C群。提示我們將來要從多種途徑尋找細菌學證據，一方面為確診，一方面可以了解菌群變遷，以便制備疫苗及篩選有效藥物，有針對性地使用抗菌素[5]。
1．譚永康.流行性腦脊髓膜炎進展.臨床內科雜志.2001.07.15;18(4):245-2472．龐昕旭.小兒暴發型流行性腦脊髓膜炎臨床及多器官功能衰竭.小兒急救醫學.2001.02.20;8(1):44-453．王曉勇.流行性腦脊髓膜炎42例臨床分析.臨床薈萃.2000.01.05;15(1):84．Amyocardialcytotoxicprocessisinvolvedinthecardiacdysfunctionofmeningococcalsepticchock..Crit-Care-Med.2000.Aug;28(8):2979-835．Diagnosisofmeningococcalsepticaemia.Lancet.2001.Jan13;357(9250):145
