急性膽囊炎急診膽囊切除術體會

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【摘要】目的探討膽囊頸管結石急性膽囊炎急診膽囊切除術的合理性與評價。方法回顧性分析我院2002年10月～2005年10月期間取急診膽囊切除術治療膽囊頸管結石嵌頓并急性膽囊炎64例的臨床資料。結果全組患者無死亡及膽管炎的發生。7例(10.9%)發生切口感染，3例(4.7%)發生肺部感染均治愈。住院時間8～10天，平均9天。結論部分經選擇的病例中開展急診膽囊切除術是安全、可行的。腹痛急性發作在72h內選擇性應用急診膽囊切除術治療膽囊頸管結石嵌頓并急性膽囊炎的理想術式，尤其是在基層醫院值得推廣。

【關鍵詞】結石嵌頓；急性膽囊炎；急診膽囊切除術

膽囊頸管結石嵌頓引起急性膽囊炎，臨床上較多見，部分病例有發生膽管的急性炎癥。我院普外科2002年10月～2005年10月期間共收治膽囊頸管結石嵌頓并急性膽囊炎患者88例，選擇性對其中在腹痛急性發作72h內的64例急診手術—急診膽囊切除術。現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者64例，女40例，男24例；年齡31～74歲，中位年齡54歲。64例均有急性發作的上腹部持續性疼痛、陣發性加劇、惡心、嘔吐等急性膽囊炎的表現。其中有12例有中等度發熱的表現，18例右上腹觸及腫大的膽囊。全組均未行消炎利膽治療，與腹痛72h內行急診手術。

1.2治療方法術前均留置胃管、尿管，糾正水和電解質紊亂，應用抗生素。38例采用順-逆結合切除膽囊，24例采用順行切除膽囊。2例行膽囊切開取石，膽囊部分切除。急診膽囊切除由于膽囊的急性炎癥，充血水腫明顯，術中出血相對較多，64例術中平均出血60ml，但早期解剖層次清楚，分離，止血容易施行，常規放置腹腔引流管，術后48h酌情拔引流管。術后無腹脹早期拔胃管，加強外科營養支持，同時治療并存疾病。

1.3結果全組患者無1例死亡，無膽管炎發生。7例發生切口感染(10.9%)，經局部引流，換藥治愈；3例發生肺部感染(4.7%)，經霧化吸入、祛痰、止咳、營養支持等治療，于術后3天、5天及7天好轉。住院時間8～10天，平均9天。

2討論

2.1膽囊頸管結石嵌頓并急性膽囊炎的診斷術前超聲對膽囊結石診斷正確率為99.7%。膽囊壁增厚，膽囊周圍積液，膽囊積液，膽囊萎縮對預測LC術難度有較高的預測值［1］。沒有LC條件下開腹急診膽囊切除術是理想術式，尤其在基層醫院值得推廣。由于反復多次的炎癥浸潤，膽囊明顯增厚變硬，解剖間隙消失，甚至積液、積膿。膽囊三角纖維化粘連嚴重，易損傷肝外膽管。所以膽囊頸管結石嵌頓的手術難度大，風險性高，初期被列為急診開腹膽囊切除術的禁忌證。隨著手術技巧的日益完善，只要術前明確診斷，思想上高度重視，技術上充分準備，對膽囊頸管結石嵌頓并急性膽囊炎實施急診開腹膽囊切除術是可行的。

2.2特殊膽囊床的處理膽囊因炎癥水腫，組織松脆或膽囊萎縮粘連而嵌頓于組織內，分離膽囊時易撕破肝床，或過深分離而大量出血，此為特殊膽囊床［2］，如有膽囊壁正常解剖間隙不存在，不要強求完整的切除膽囊，必要時可行切開取石，切除大部分膽囊壁。殘余膽囊黏膜用電刀電凝燒灼處理，也可不用處理。有資料證明［3］，局部殘留少量膽囊壁不會對患者造成不良影響，反之則容易造成膽管損傷。膽囊炎早期膽囊壁及膽囊三角的解剖間隙存在，分離較易進行。本組大部分切除2例，全切術62例。

2.3急診膽囊切除術的意義膽囊頸管結石嵌頓并急性膽囊炎時易造成膽囊的積液、積膿，甚者造成膽囊穿孔，對患者的生命構成威脅；膽囊頸管結石嵌頓有并發急性膽管炎的危險，有資料證明［4］，膽囊結石并發急性重癥膽管炎的比例為30.4%；老年人膽囊頸管結石有長期不規律的腹痛發作，消炎利膽治療，住院時間長，醫療費用高，部分患者消炎利膽治療沒有達到擇期手術的理想時限，膽囊炎再發，反復發作，給患者帶來極大的不便及心理負擔，并發癥較多。越來越多的臨床實踐證實，選擇性的急診膽囊切除術治療膽囊頸管結石嵌頓是安全可行的，尤其在基層醫院沒有LC條件下值得推廣。

2.4急診膽囊切除成功的條件急診膽囊切除成功得益于近代抗生素、無菌術、營養支持、手術技巧、電刀、電凝的認識等多因素的進步。筆者體會注意如下情況：(1)重視術前準備，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，全身應用抗生素；(2)行術中穿刺減壓，注意辨別膽囊三角，三膽關系的解剖；(3)術中遵循順行，順-逆結合，正確辨認“三管-壺腹”的關系，全部或部分切除膽囊的原則；(4)術畢小網膜孔放置橡皮管一根，以利術后引流及觀察；(5)術后加強外科營養支持，同時治療并存疾病。

2.5急診膽囊切除術的手術適應證正確掌握手術適應證是手術成功的關鍵因素之一。由于患者全身狀況及對手術的耐受性不同，因此需綜合判斷，客觀選擇術式。決不能不加選擇地一味追求急診手術，更不能去迎合患者及家屬因疼痛而急于心切的心理，否則將釀成嚴重的后果。筆者認為急診手術的指征為：(1)一般情況良好，無嚴重伴發疾病，各重要器官功能無明顯障礙；(2)梗阻時間不長，急性炎癥發作時間不超過3天；(3)有并發急性膽管炎征象的，即便有并存疾病也應積極地爭取膽囊切除術、膽道探察減壓術；(4)動態觀察腹痛加重，腹部體征明顯，有膽囊穿孔可能者；(5)邊遠山區，交通不便，不規律的反復出現的膽絞痛發作者。

近年來的臨床實踐證實，只要正確的掌握急診膽囊切除術的指征，堅持遵循順行，順-逆結合切除膽囊，正確辨認三膽關系，急性炎癥發作在3天內，全部或部分切除膽囊的基本原則，可最大限度地降低膽道損傷、出血、切口感染等。

【參考文獻】

1胡偉國，郝燕，王明亮，等.術前超聲對腹腔鏡膽囊切除術難度的預測.臨床外科雜志，2002，10：73-75.

2鄧宏武.腹腔鏡治療膽囊結石嵌頓膽囊萎縮85例體會.腹部外科雜志，2004，1：52-53.

3李際輝，鄭成竹，仇明，等.Mirizzi綜合征腹腔鏡治療.中國實用外科雜志，2002，20：727-728.

4孫自倫，戴宗晴.老年急性重癥膽管炎的診治探討.腹部外科雜志，1999，5：223-224.