停跳冠狀動脈搭橋圍術期死亡因素

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【關鍵詞】圍術期死亡率

【摘要】目的分析總結引起體外循環下停跳冠狀動脈搭橋(CABG)圍術期死亡的危險因素。方法2000年4月～2004年4月施行的單純CABG病人229例，對比性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦血管意外、肺部疾病史、腎功能、術前心梗、心衰、心功能分級以及造影情況、CPB時間、阻斷時間、搭橋數、低心排、心律失常、心衰、IABP輔助、低血壓、少尿、大量引流、開胸止血、肺部感染、呼衰、腎衰、縱隔感染、下肢感染、清創、消化道出血等因素，采用Logistic回歸法尋找危險因素。結果回歸法顯示術后使用IABP、腦梗死、長時間轉流、急性腎功能衰竭和術前NYHA分級是圍術期死亡的危險因素。結論各項危險因素需進一步細化分析，以更好地降低死亡率。

【關鍵詞】危險因素；圍術期死亡率；冠狀動脈搭橋術

multipleriskfactorsanalysisofmortalityofcoronaryarterybypassgrafting

【Abstract】ObjectiveTofindouttheriskfactorsofperi-operativemortalityofCABG.MethodsTwohundredsandtwenty-ninepatientsunderwentisolatedon-pumpCABGfrom2000to2004.Theselectedfactorsare:gender,age,hypertension,diabetes,previouscerebrovascularaccident,COPD,renaldysfunction,previousheartattack,chronicheartfailure,NYHAgrade,vascularangiogram,CPBtime,Cross-clamptime,numberofbypassedvessels,allkindsofperi-operativecomplication.UsingLogisticanalysistofindouttheriskfators.ResultsUsingIABP,brainembolism,elongatedCPBtimeandNYHAgradearetheriskfactorsofperi-operativedeath.ConclusionWeneedtodomoredetailstodecreasethemortality.

【Keywords】riskfactors；peri-operativemortality；coronaryarterybypassgrafting

冠狀動脈搭橋術(CABG)是治療嚴重冠心病的有效方法之一。常規方法是在體外循環輔助心臟停跳下進行，但目前國內不停跳手術(off-pumpCABG)呈增加的趨勢。因此有必要對常規的停跳手術加以分析，以便將來能與其分析比較。

1資料與方法

1.1一般資料我院胸外科2000年4月～2004年4月采用心臟停跳方式施行的單純CABG病人229例；年齡35～87歲，平均(66.17±8.62)歲，其中男185例，女44例。不包括不停跳搭橋、再次搭橋手術及合并其他心臟手術的病人。

1.2方法所有病人均采用氣靜全麻，所采用橋血管包括單側、雙側胸廓內動脈(IMA)，大隱靜脈(SV)，橈動脈(RA)，胃網膜右動脈(GA)。正中切口，全身肝素化，按常規建立體外循環，在主動脈根部插入順行灌注管，經冠狀靜脈竇插入逆行灌注管。體外循環平穩后，全身降溫至28℃～30℃，阻斷升主動脈。采用單純順灌或順灌+逆灌(順灌含血常溫心肌停跳液，心臟停跳后轉為逆行灌注4℃冷血心肌保護液，共1000ml。之后每完成一處遠端吻合，就經橋血管及逆行灌注管灌注心肌保護液，每次300ml)。橋血管遠端與靶血管做端側或側側連續縫合。一般最后縫合左胸廓內動脈(LIMA)與前降支，同時升溫。逆灌溫血后，開放升主動脈和LIMA。以側壁鉗部分阻斷升主動脈，在升主動脈打孔，將橋血管與之吻合。血流動力學平穩后，逐漸撤離CPB。手術結束后病人帶氣管插管返回監護室。

所有病人均在ICU中接受24h連續監護，包括多導聯心電圖、有創血壓、肺動脈壓、心排量(CO)、尿量、引流量等數據。氣管插管一般在術后第1天(16h左右)拔除。

每個病人均記錄性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦血管意外、肺部疾病史、腎功能、術前心梗、心衰、心功能分級以及造影情況。記錄CPB時間、阻斷時間、搭橋數、低心排、心律失常、心衰、IABP輔助、低血壓、少尿、大量引流、開胸止血、肺部感染、呼衰、腎衰、縱隔感染、下肢感染、清創、消化道出血及預后轉歸。其中一些變量的定義如下：低血壓指有創測壓收縮壓＜90mmHg持續30min以上；低心排指CO≤2.5且存在低血壓、少尿等癥狀；使用大劑量升壓藥指需同時使用多巴胺及腎上腺素才能維持血壓者；大量引流指術后6h內引流量≥1000ml；圍術期心梗指ECG中ST段上抬，出現新的病理性Q波且心肌酶譜顯著上升者；術后室性心律失常包括頻發室早、短陣室速、室顫；清創止血包括因出血而行再次止血手術和胸骨哆開或感染需手術清創者；所有類型感染均有細胞學診斷。

1.3統計學方法所有計量資料都用均數±標準差表示，計數資料用百分數表示。采用SPSS12.0統計軟件進行數據分析。首先，對全體變量進行篩選，計量資料進行t檢驗，計數資料采用ANOVA檢驗(P＜0.05表示差異有顯著性，P＜0.01表示差異有非常顯著性)。其次，選擇P＜0100的變量進行Logistic回歸(Forwardstepwise)，尋找出引起圍術期死亡的危險因子。

2結果

本組病人共229例，男186例(81.2%)，平均年齡(6566±8.71)歲，女43例(18.78%)，平均年齡(68.21±783)歲。圍術期共有14例死亡，總死亡率6.11%。選擇性手術210例，死亡9例(4.29%)，急診手術19例，死亡5例(26.32%)，兩者差異有顯著性。急診手術死亡率占總死亡率的35.71%。

2.1統計分析病人的術前具體情況見表1。死亡病例年齡偏大(65.87歲vs70.64歲，P＜0.05)，NYHA心功能分級較差(P＜0.001)，EF也較差(P＜0.01)。雖然治愈病例中部分有左主干(LM)病變，但未有因LM病變而在術后死亡病例(P=0.047)。

表1病人術前狀況分析(略)

注：*P＜0.05，**P＜0.01；LM=左主干，LAD=前降支，CX=回旋支，RCA=右冠狀動脈，EF=射血分數

2.2CABG手術情況本組病人共搭橋695支，平均(3.32±0.97)支，其中用動脈橋血管132支(LIMA111支，RIMA4支，RA14支，GA3支)，占搭橋數的19.00%。主動脈阻斷時間平均(93.65±28.35)min，體外循環時間平均(137.60±43.07)min。同時行室壁瘤切除9例，有169例(73.80%)心臟自動復跳。具體情況詳見表2。

表2CABG手術的總體情況(略)

注：LIMA：左側乳內動脈；RIMA：右側乳內動脈；RA：橈動脈；GA：胃網膜右動脈

2.3術中、術后各因子統計分析將術中情況及術后各種并發癥列為風險因子按預后分治愈和死亡兩組進行比較，見表3，死亡組病例中較多采用單純順灌方法保護心肌(P＜0.05)，較少使用LIMA作為血管橋(P＜0.05)，較多同時行室壁瘤切除術(P＜0.05)；在術后低心排、IABP輔助、使用大劑量升壓藥物、室性心律失常、心肺復蘇、胸骨哆開、腦血管意外、腎功能衰竭、心源性休克等方面差異有顯著性。

表3術中、術后各因子的統計分析(略)

注：*P＜0.05，**P＜0.01

2.4篩選因子的Logistic回歸按照P＜0.100的規則，從表1、表3中所羅列的風險因子中選擇出急診手術、年齡、術前心梗、NYHA心功能分級、LM、EF、體外循環時間、單純順灌、使用LIMA、室壁瘤切除、低心排、IABP輔助、低血壓、大劑量升壓藥物、室性心律失常、心肺復蘇、胸骨哆開、腦血管意外、腎功能衰竭、術后心衰共20個因子，采用Logistic回歸法尋找出5個易造成死亡的危險因子，分別是術后IABP輔助、腦梗死、長時間轉流、腎功能衰竭和心功能分級(按被選擇進入回歸方程的先后次序排列)，見表4。

表4篩選因子的Logistic回歸(略)

注：按照進入回歸方程的先后由上至下排列

3討論

本組病人共229例，死亡14例，總死亡率6.11%，稍高于國內外目前5%左右的一般水平［1～3］，但進一步分析可以發現，死亡的14例中有5例是急診手術，占死亡數的3571%(5/14)。而選擇性手術的死亡率為4.29%(9/210)，且近期又有逐漸降低的趨勢，這與手術指征的嚴格掌握、內外科的配合和手術組醫生經驗積累有密切關系。在本次多因素回歸分析中，急診手術未能歸入造成死亡的危險因素中就說明急診手術的死亡率是可以控制的，關鍵在于正確的病例和手術時機選擇。

病人的年齡早已不是絕對手術禁忌，國內外80歲以上病例的報道屢見不鮮，更有90歲以上的病例。關鍵在于病人的生理年齡和全身各臟器功能是否耐受。本組病例中80歲以上4例，年齡最大87歲，均順利出院。雖然在單項比較中死亡病例的年齡偏大(70.6歲vs65.9歲，P=0045)，但在方程回歸時被剔除，說明年齡本身已不是致死的危險因素。

對病人心功能的評價方法很多，包括NYHA分級、彩超或造影測EF、Swan-Ganz導管心排量(CO)測定以及經食管超聲測CO、根據二氧化碳排出量測CO等。較常用且較準確的是前三者。Swan-Ganz導管法雖然準確，但非常遺憾本組病例為回顧性研究，由于種種原因CO值缺失較多，未能加以分析。左室造影仍是觀察心肌動態活動和測量EF的金指標，但對心肌梗死病人存在一定風險，我院心內科未列入常規檢查，本文所采用的EF均為心臟彩超所測。其僅反映心功能情況，雖然單項分析中P=0.007，但未能歸入方程。相反，NYHA分級更能反映出病人包括心肺功能在內的全身綜合狀況，其在回歸方程中的體現，表明它是病人能否耐受手術的有效指標，應該引起更多的重視［4］。

隨著生物材料和導管技術迅猛發展，外科手術的范圍逐漸縮小到嚴重三支病變(P=0.476)和左主干病變(P=0.047)。但進一步統計分析并未發現這種變化造成更多病人備受爭議，本組病人多采用順灌+逆灌的方法，雖然單純順灌的死亡率較高(P=0.016)，但并非是造成死亡的危險因素。以死亡率來分析這兩種灌注方法太過粗略，不能反映出兩者的優缺點。采用LIMA作為橋血管的益處已經得到公認，本組死亡病人采用的LIMA較少(P=0.047)，可能與因病情較重手術者求穩的心態有關，并非是死亡的危險因素。體外循環時間作為手術預后的一項重要指標向來受到重視，它是手術中各種矛盾的綜合表現，它作為一項客觀指標歸入危險因素是意料之中，提醒我們盡可能縮短非生理的循環時間，為病人創造生機。

CABG術后低血壓、應用大劑量升壓藥物、低心排、IABP輔助，代表了不同程度的術后心衰，原因眾多，包括心功能差、病變糾正不全、圍術期心梗、感染等，以需要IABP輔助最為嚴重，病人往往已經低氧、少尿、使用大劑量活性血管藥物，各臟器已受到不同程度損傷，病人生死懸于一線。因此，IABP輔助成為第一個被選入方程的危險因子。隨著近來我們提倡預防性使用IABP，即根據病人的病情演變規律，經驗性地盡早使用IABP，已獲得良好成果，病人的搶救成功率明顯提高，使危險因素轉化為有利因素［5］。

腦梗死是體外循環手術后較為棘手的并發癥，CABG術后發生率較其他心臟手術為高，與年齡、動脈硬化、體外循環有關。臨床表現從情感、認知方面障礙到肢體運動障礙，更嚴重者術后一直昏迷，CT提示腦部大面積梗死。本組病人中2例昏迷病人全部死亡，因此腦梗死成為第二個進入方程的危險因素。正因為其高風險性，非體外循環下的搭橋術受到更多醫生的推崇。

隨著血液透析技術的發展完善，術前腎功能衰竭已不再是體外循環手術的禁忌。但是術后的急性腎功能衰竭在短時間內造成極大的內環境紊亂，水鈉潴留，損傷心肺功能，在治療上矛盾重重，更易合并感染，造成病人死亡。雖然經床邊血液透析治療，但死亡率仍高，其危險性在回歸方程中得以表達。近來，只要病人循環穩定、無抗凝禁忌，我們則盡早對這些病人采用了血透治療，獲得了較滿意效果，但具體資料還有待于進一步總結。

綜上所述，本組資料通過對各種因素的單項和回歸分析表明，術后IABP的使用、腦梗死、轉流時間的延長、急性腎衰竭和術前心功能分級，是影響CABG圍術期死亡率的危險因子。但影響手術死亡的因素錯綜復雜，本組資料只是對死亡病例的粗略統計，且病例較少，各因素的詳細分析及交互影響，有待于進一步研究，以更好地降低死亡率。

【參考文獻】

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4張永，顏鈞，張希濤，等.冠狀動脈旁路移植術危險因素的預測.上海醫科大學學報，2000，27(2)：87-90.

5于洪泉，王捷，趙傳龍，等.術前置入主動脈內球囊反搏對高危冠狀動脈旁路移植術患者預后的影響.中國胸心血管外科臨床雜志，2001，10(4)：244-247