活體部分小腸移植術(shù)后感染控制

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【關(guān)鍵詞】小腸移植

【摘要】目的探討臨床帶有殘余腸道吻合口瘺活體小腸移植手術(shù)后感染的控制。方法對1例帶有殘余腸道吻合口瘺的57歲短腸綜合征的男性患者進行活體小腸移植，小腸移植手術(shù)后在免疫抑制劑大量使用的情況下，根據(jù)病情，調(diào)整抗生素使用，及時引流感染灶。結(jié)果最終控制了細菌感染，患者目前已經(jīng)生存74天，移植腸功能良好。結(jié)論對帶有殘余腸道吻合口瘺的短腸綜合征患者可以進行小腸移植一期手術(shù)，但手術(shù)后感染機會增加，及時有效的處理能夠較好控制。

【關(guān)鍵詞】小腸移植；細菌感染

Perioperativebacteriainfectionmanagementofliving-relatedsmallboweltransplantation:areportofonecase

【Abstract】ObjectiveTosummarizetheexperienceofperioperativeinfectionmanagementinthelivingrelatedsmallboweltransplantationforaileus-colonanastomosisfistulaspatient.MethodsAn57yearsoldmanwithshortgutsyndromeandileus-colonanastomosisfistulasunderwentliving-relatedsmallboweltransplantation,thesegmentof150cmdistalsmallbowelgraftwastakenfromhissecondson(32yearsold）.PosttransplantimmunosuppressionwasinitiallyadministeredwithFK506,MMF,andprednisone，antibioticwithTienam.Postoperationwounddisruptionandinfectionhappenedbutwerewelltreatedandrecovered.ResultsUptothetimethisreportwassubmittedtherecipienthasenjoyedgoodlifequalityfor74days,thegraftsmallbowelremainsfunctional.ConclusionTheliving-relatedsmallboweltransplantationcurestheshortgutsyndromeinthiscase,theperioperativemanagementwasthekeyofsuccessfultransplantation.

【Keywords】smallboweltransplantation;;infection

小腸移植是治療晚期腸功能衰竭綜合征的有效方法,在移植腸的植入技術(shù)方法上，對存在腸瘺的患者能否一期手術(shù)，尚存有爭議。我院于2005年9月25日成功地進行了1例活體部分并有高位腸瘺的小腸移植，取得了一定經(jīng)驗。

1臨床資料

1.1一般資料患者，男，57歲，身高162cm，體重49kg。2005年5月20日在當?shù)蒯t(yī)院以“腸系膜上動脈栓塞”行全小腸及右半結(jié)腸切除、空腸殘端橫結(jié)腸吻合手術(shù)，圍手術(shù)期給予大量以先鋒必為主的多組抗生素，術(shù)后1周因吻合口漏、腹腔感染轉(zhuǎn)入我院，以“短腸綜合征、高位腸瘺”給予胃腸道外營養(yǎng)支持、靜脈輸注頭孢類抗生素、局部引流等治療，1周后腸瘺引流量減少，局部感染控制，停止抗生素使用。但本例術(shù)前長期依賴全腸外營養(yǎng)(TPN）維持生存,期間多次發(fā)生靜脈導管感染，亦間斷多次給予頭孢類抗生素。由于存在靜脈導管感染通道,經(jīng)歷多次靜脈導管感染，靜脈通路維持困難，且患者長期住院出現(xiàn)自殺傾向。2005年9月25日患者雖然腸瘺尚未閉合，但一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，體重增加，局部感染基本控制，被迫進行了同時切除腸瘺的親體小腸移植。供體為患者次子，32歲，身高165cm，體重62kg，自愿為父親捐贈其小腸。移植手術(shù)順利，冷缺血時間65min，移植后以0號PDS（普迪斯）縫線連續(xù)縫合剔除原切口瘢痕及瘺口的切口。

1.2術(shù)后處理術(shù)后給予受體抗感染、抗凝、抗免疫排斥及胃腸外營養(yǎng)支持等治療。出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，特別是術(shù)后12天出現(xiàn)切口皮下、腱鞘、肌肉組織壞死，腹壁裂開，清除壞死組織進行細菌培養(yǎng)，無細菌生長，給予局部換藥，充分引流，預防使用抗生素泰能，13天時細菌培養(yǎng)有耐藥菌株陰溝桿菌生長，僅對亞胺培南敏感，給予治療劑量，23天時細菌培養(yǎng)陰性，切口肉芽組織生長良好，縫合切口皮膚，43天愈合。

1.3結(jié)果腹壁裂開并切口感染，但術(shù)后恢復順利,腹部B超檢查證實血管吻合口大小、血液流速正常。觀察移植腸造口顏色正常。受體于術(shù)后第7天進流食,第24天D2木糖吸收率37.6%,現(xiàn)已健康存活74天,正常飲食,體重60kg,能參加一般體力活動。

2討論

據(jù)IITR(internationalintestinetransplantregistry,國際小腸移植登記處）統(tǒng)計,至2003年5月31日全球61個移植中心共施行小腸移植手術(shù)923人989例次，而開展臨床活體小腸移植的則更少,全世界至今僅注冊82例［1］。

小腸屬于高免疫源性器官,且是有菌的空腔臟器,嚴重的感染和免疫排斥反應是術(shù)后失敗的兩個主要原因,移植后由于應用大劑量激素和強力免疫抑制劑,感染的發(fā)生率可高達90%。美國近期小腸移植失敗的主要原因分別是感染(60%）、技術(shù)和管理失誤(22%）、排斥(14%）［2］。感染的預防和處理對于小腸移植成功至關(guān)重要,應該避免帶有腸瘺的一期小腸移植，因感染機會的增加可能導致手術(shù)失敗。但由于本例術(shù)前長期依賴全腸外營養(yǎng)(TPN）維持生存,存在靜脈導管感染通道,經(jīng)歷多次靜脈導管感染，靜脈通路維持困難，且患者長期住院出現(xiàn)自殺傾向。被迫進行了同時切除腸瘺的小腸移植。

本例圍手術(shù)期出現(xiàn)的感染主要有：壞死腸切除術(shù)后吻合口漏導致的腹腔感染，腸瘺及瘺口周圍組織炎；多次靜脈導管感染；腸移植手術(shù)后腹壁裂開并切口感染。分析腹壁裂開并切口感染的原因有：(1）由于原發(fā)病,患者經(jīng)歷一次腹部手術(shù),直到小腸移植前,仍存在消化道瘺;（2）切口為原切口及瘺口周圍組織，存在一定炎性反應組織及瘢痕組織，連續(xù)縫合后血運欠佳，移植后由于應用大劑量激素，導致組織壞死；(3）患者營養(yǎng)不良雖然糾正，但機體免疫力下降；（4）患者有長時間入住病房和長期應用大劑量廣譜抗菌藥物史,出現(xiàn)耐藥菌群感染。細菌培養(yǎng)以及藥敏致病菌僅對泰能敏感。移植術(shù)后早期大劑量激素沖擊治療和FK506的高血藥濃度,使得感染的發(fā)生和控制變得更為復雜。（5）急性排斥反應亦是促發(fā)感染的重要原因,48%的排斥反應發(fā)生在術(shù)后第1個月內(nèi),移植術(shù)后的第一次急性排斥反應最常出現(xiàn)在2周左右(3～42天）。現(xiàn)在防治細菌感染的措施有:術(shù)前嚴格的腸道準備及適當運用廣譜抗生素;提高小腸移植外科綜合技能,盡量縮短缺血保存時間;術(shù)后勤做細菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果及早足量使用敏感藥物;腸道去污方案有效抑制條件致病菌的過度生長;術(shù)后進行合理的腸道外營養(yǎng)支持同時盡早進行胃腸內(nèi)營養(yǎng),促進腸黏膜屏障功能的恢復等［3］。

本例手術(shù)流程：手術(shù)分三組人員，受體手術(shù)探查明確后，開始供體手術(shù)，供腸切取后灌洗開始，灌洗結(jié)束即開始移植手術(shù)。因此供腸幾乎無熱缺血時間，最大限度地減少了冷缺血時間。術(shù)后早期預防性應用抗感染藥物:鑒于感染發(fā)生率高且菌種復雜,預防性使用抗菌藥物應遵循“全面覆蓋”的原則［4］,即根據(jù)小腸移植術(shù)前連續(xù)3天微生物監(jiān)測結(jié)果和小腸移植常見病原菌,選用強有力的廣譜抗生素，筆者選擇了舒普深；切口裂開后，在獲得細菌培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗結(jié)果之前,應結(jié)合臨床情況對用藥方案作必要的調(diào)整，改用了泰能，符合后來的細菌培養(yǎng)以及藥敏結(jié)果。腸移植手術(shù)后腹壁裂開并切口感染的處理至關(guān)重要的是及時清除壞死組織，敞開切口，給予局部換藥，充分引流。待細菌培養(yǎng)陰性，切口肉芽組織生長良好，再縫合切口皮膚。同時針對真菌,預防性地使用大復康靜脈注射,術(shù)后連續(xù)應用5～7天。對CMV、EB等病毒的預防,則從移植術(shù)后開始給予更昔洛韋靜脈注射2周。本例供腸從斷血管至灌洗開始僅耗時1min,冷缺血時間為65min,遠低于臨床小腸移植供腸的平均冷缺血時間360min,移植效果較為理想。

經(jīng)驗和教訓:(1）患者存在消化道瘺時如果條件允許,盡可能先消滅腸瘺再手術(shù)，但消化道瘺不是手術(shù)絕對禁忌證；（2）應用大劑量激素的前提下，避免原切口及瘺口周圍組織連續(xù)縫合和過密集縫合，以免影響血運，導致組織壞死；(3）充分糾正患者營養(yǎng)不良，關(guān)注微量元素缺乏；（4）患者有長時間入住病房院內(nèi)感染和長期應用大劑量廣譜抗菌藥物史,易出現(xiàn)耐藥菌群感染。故移植前嚴格控制抗生素使用。

【參考文獻】

1InternationalIntestineTransplantRegistryData.Avaliableat:www.lhsc.on.ca/itr.AccessedMay，2003.

2TlxanpsmJS.Intestinaltransplantation.ExperienceintheUnitedStates.EurJPediatrSurg,1999,9:271-273.

3王為忠,宋維亮,吳國生,等.臨床活體部分小腸移植1例報告.中華器官移植雜志,2001,22(1）:30-32.

4《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案）XV――小腸移植術(shù)后感染的防治.中華外科雜志,2004,42（22）:1389-1390