性病和婦女生殖健康
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摘要：由于生物醫(yī)學、行為和社會諸因素的影響，婦女生殖道性病在發(fā)展中國家很多群體中極為常見。如不早期發(fā)現(xiàn)和治療，這些感染不僅可導致多種并發(fā)癥和后遺癥，嚴重危害婦女的身心健康，而且會影響胎兒和新生兒的健康和生存。因此，任何性病控制均應特別重視婦女生殖道感染的防治。
性傳播疾病（sTD）不僅可促進人免疫缺陷病毒（hIV）的感染，而且如不治療，特別是生育期婦女生殖道sTD的感染還可導致多種并發(fā)癥和后遺癥，有時是致命性后果和影響胎兒和新生兒的健康與生存[1]。現(xiàn)就生育期婦女生殖道sTD的流行現(xiàn)狀、并發(fā)癥和后遺癥及防治對策綜述如下。
一、婦女生殖道sTD流行現(xiàn)狀
（一）影響流行因素[1-3]：發(fā)達和發(fā)展中國家婦女生殖道sTD感染和流行的危險因素在社會和行為方面是不同的。主要表現(xiàn)在：①發(fā)展中國家正處在社會轉化時代，如城市化中新增人口常為單身青壯年，絕大多數(shù)為性活躍群體且受教育水平偏低。對包括sTD在內的很多疾病缺乏相應健康觀念和信息，從而限制了采取預防措施[1，2]；②很多婦女的社會和經濟地位使他們成為sTD的容易感染的群體。在不能達到經濟獨立時，她們在婚姻和性關系中與男性并非處于平等地位。此時女性性交年齡往往提前和多性伴，有時成為一些婦女僅有的生活手段[3]；③宗教、文化和社會風俗也與sTD的流行有關，如經期和產后禁欲可使他們的男伴尋求婚外性生活。高額彩禮可迫使男性婚姻推遲而導致婚前多性伴和嫖媢；④發(fā)展中國家婦女對衛(wèi)生服務利用率不僅低于發(fā)達國家，也低于發(fā)展中國家的男性，加之很多生殖感染往往缺乏癥狀而延誤早期治療[1]。
（二）流行現(xiàn)狀：有關sTD的流行資料主要來自發(fā)達國家，而發(fā)展中國家的資料常常既不完整也不準確，一般對男性的研究比對女性容易；對妓女的流行病學資料比一般群體更易獲取；對非妓女群體的研究也主要來自產前和計劃生育門診、醫(yī)院婦產科和sTD門診，而對社區(qū)群體研究甚少，這些資料往往缺乏代表性。
就全球而言，發(fā)展中國家婦女sTD的流行率高于發(fā)達國家，非洲婦女sTD的流行率高于亞洲和拉丁美洲[4]。現(xiàn)發(fā)達國家sTD呈下降趨勢，特別是梅毒和淋病下降最為明顯，沙眼衣原體感染除某些國家外仍較高，特別是美國沙眼衣原體仍為婦女sTD主要病原體，而且不同區(qū)域和群體間存在明顯差異。如黑人、城市中少數(shù)民族和青少年女性仍有較高流行率和發(fā)病率。在一項前瞻性計劃生育門診、sTD門診和學校診所12～19歲婦女調查中，沙眼衣原體感染率在771例首次就診者中為24.1%，在復診患者中為13.9%。29.1%的女至少有一次沙眼衣原體感染[5]。
發(fā)展中國家sTD的流行較為嚴重，特別是非洲估計約為發(fā)達國家的10倍[6]。1993年世界銀行估計發(fā)展中國家15～44歲群體中sTD（不包括hIV）在婦女健康壽命喪失（healthlifeloss）中占第二位[3]。來自部分發(fā)展中國家計劃生育和產前檢查門診的篩查顯示[7-10]：sTD流行率為19%～63%；淋病為0.5％～66%；沙眼衣原體為3.1%～64%；陰道滴蟲病為14%～24.7%；陰道念珠菌病為14%～30%；細菌性陰道病為13%。
巴比亞新幾內亞社區(qū)群體調查顯示201名農村婦女中，59%至少有一種sTD，其中淋病為1%，沙眼衣原體為26%，陰道滴蟲病為46%。細菌性陰道病為9%[11]。烏干達56個社區(qū)5140名15～59歲婦女的調查顯示淋病為1.5%，沙眼衣原體為2.4%，細胞性陰道病為50%，陰道滴蟲病為23.8%[6]。高危人群特別是妓女中sTD的流行率明顯高于計劃生育門診婦女，如南非一組145名妓女的篩查發(fā)現(xiàn)陰道滴蟲病、陰道念珠菌病、淋病、沙眼衣原體和細胞性陰道病分別為41.3%、40.6%、14.3%、16.4%和71%[12]。應當指出，影響婦女生殖道sTD感染的因素極為復雜，不僅危險因素間而且不同病原體間的相互和交叉影響，決定了個體和群體中sTD的流行狀況。
二、生殖道sTD的并發(fā)癥和后遺癥
（一）盆腔炎：盆腔炎是婦女下生殖道sTD感染的最常見并發(fā)癥，約點婦女所有盆腔炎病因的60%～70%。在發(fā)達國家隨著對sTD的控制，與sTD相關的盆腔炎特別是淋病性盆腔炎已明顯下降。如挪威在過去10年中下降了80%；瑞典一城市醫(yī)院25年病例分析顯示淋病性盆炎從1970年的42%下降到1980年后的0，沙眼底衣原體性盆腔炎也有大幅度下降[13]。美國沙眼衣原體性盆腔為有增加趨勢，盆腔炎年患者數(shù)約為100萬。發(fā)展中國家盆腔為的流行率不明，據估計非洲盆腔炎年發(fā)病率為360/10萬。埃塞俄比亞對計劃生育門診和婦科門診的臨床檢查發(fā)現(xiàn)43%的婦女有盆腔炎[9]。巴比亞新幾內亞農村社區(qū)婦女盆腔炎的臨床診斷率為14%[11]。牙買加私立診所女性sTD患者臨床檢查40%提示有盆腔炎[14]。雖然臨床診斷盆腔炎的準確性僅有60%，但以上數(shù)字仍提示在婦女生殖道sTD流行地區(qū)和國家，盆腔炎仍是生育期婦女的常見病。
除社會和行為因素外，不同病原體所致盆腔炎的頻率也不同，如淋病性宮頸炎如不治療發(fā)生盆腔炎的可能性為10%～20%，沙眼衣原體為8%～10%。如在感染情況下進行人工流產或應用子宮內避孕工具則可增加發(fā)生盆腔炎的機率[1]。與淋病相比，沙眼衣原體感染對盆腔炎的影響更大，因為沙眼衣原體感染率遠高于淋病且更趨向于無癥狀而導致延遲就醫(yī)。
（二）不孕癥：不孕癥是盆腔炎的重要并發(fā)癥，患有盆腔炎婦女發(fā)生不孕癥的危險比無盆腔炎婦女高6～10倍。發(fā)達和發(fā)展中國家的資料均顯示不孕癥婦女中有盆腔炎病史者明顯高于有生育力婦女。wHO估計全球有6000萬到8000對夫妻患有不孕癥，特別是非洲撒哈拉地區(qū)為世界不孕癥最高發(fā)地區(qū)，約為2.6%～32%，其中多數(shù)為sTD所致[15]。
影響盆腔炎后不孕癥的因素有盆腔炎的發(fā)作頻率。一組1282例婦女中，1次、2次和2次以上盆腔炎發(fā)作不孕癥發(fā)生率幾乎呈倍數(shù)增加關系[16]。炎癥程度、發(fā)病年齡和病原體的致病性也與盆腔炎后不孕癥的發(fā)生有關。因此，控制下生殖道sTD對預防和減少盆腔炎后不孕癥有重要作用[17]。
（三）異位妊娠：異位妊娠是盆腔炎的致命性并發(fā)癥。法國15家婦幼保健院624例異位妊娠患者的多因素分析顯示既往sTD和盆腔炎病史是異位妊娠的重要因素，其中沙眼衣原體感染與異位妊娠關系最為明顯[18]。與不孕癥一樣，與sTD相關的炎癥后異位妊娠和因異位妊娠所致的死亡率在發(fā)展中國家遠于發(fā)達國家。如牙買加異位妊娠從1981年到1983年已成為孕婦死亡第三主因[1]。
（四）產后感染：產后子宮內膜炎亦為下生殖道上行性感染結果，在美國產后子宮內膜炎發(fā)生率占陰道產婦女的1%～7%，剖腹產婦女的20%～65%。在發(fā)展中國家產后子宮內膜炎仍為產后疾患和死亡的重要原因。肯尼亞一項研究表明產后子宮內膜炎為20.3%，主要病原體是淋病和沙眼衣原體。
（五）對妊娠的不良影響：婦女生殖道sTD感染發(fā)生于妊娠時，不僅影響孕婦，也影響其未出生的胎兒和新生兒。
1．自發(fā)性流產和死胎：有關生殖道sTD與自發(fā)性流產和死胎的報告甚少，發(fā)達國家研究表明自發(fā)性流產主要與淋病、支原體或單純皰疹病毒感染有關，而死胎更常見于梅毒、沙眼衣原體和巨細胞病毒（cMV）感染。
2．低體重兒：低體重兒是指新生兒體重低于2500g，主要是由于子宮內胎兒生長延遲或早產或兩者共同作用的結果。現(xiàn)有資料表明沙眼衣原體和cMV感染可導致子宮內胎兒生長延遲和早產，而細菌性陰道病[19]、陰道滴蟲病[20]、支原體、淋病、梅毒和皰疹病毒感染可促發(fā)早產。低體重兒的死亡率可高達70%。因此，婦女下生殖道sTD感染對新生兒的存活率有重要影響。
3．先天性感染：胎兒先天性和生產期感染是患有sTD妊娠婦女的又一不良后果，其嚴重性因病種不同而異，據報告淋病的垂直感染率為30%～50%，沙眼衣原體為25%～30%，急性原發(fā)性皰疹為50%～80%，梅毒和原發(fā)cMV為40%[1]。
新生兒眼炎可造成失明，該癥的發(fā)生頻率取決于產婦生殖道淋病和沙眼衣原體的流行率及預防措施。此外，新生兒的感染還可造成感染擴散，如腦膜炎、關節(jié)炎及膿毒血癥[1]。
三、婦女生殖道sTD控制對策
健康教育以避免或減少sTD感染的危險性是任何sTD控制項目的基本內容。其次應致力促進正確求醫(yī)行為，使有癥狀婦女盡早得到診斷和治療。性伴追蹤也是花費較少和較為有用的預防婦女姓殖道sTD再感染和減少并發(fā)癥和后遺癥的方法[21]。
對任何婦女生殖道sTD控制項目均應在考慮診斷所需的實驗設備和方法、資源投入、人培訓和藥品供應后，才有可能設計診斷和治療方案。對各種sTD流行程度和病原體對藥物的敏感性資料也是必需的。wHO推薦的婦女陰道分泌物流程圖必須結合本地區(qū)的上述資料加以修訂。但遺憾的是目前多數(shù)臨床病征評價研究顯示其敏感性、特異性和陽性預測值均偏低，特別是對計劃生育門診無癥狀婦女不能進行病征處理[22]。
在無任何檢查和實驗條件下，治療可能必須完全依靠病史和當?shù)馗鞣NsTD病原體的流行情況而定。對訴有陰道分泌物的婦女，首先要考慮采用針對淋病和沙眼衣原體感染及細菌性陰道病病原體治療，因為這些病原體有較高上行性感染率和導致盆腔炎的可能性。
具備簡單實驗設備如顯微鏡將有助于提高診斷的準確性。在發(fā)達國家，陰道分泌物涂片檢查與培養(yǎng)法相比，對滴蟲病正確診斷為65%～70%，對念珠菌的正確診斷率為85%；宮頸取材革蘭染色涂片與培養(yǎng)法相比，對淋現(xiàn)感染的正確率為60%。
對具有相應實驗室設備的醫(yī)療機構，上述簡單試驗輔以培養(yǎng)、單克隆抗體或酶免疫試驗可進一步提高診斷的可靠性。宮頸標本或長時間不排尿后的首次尿。dNA擴增（pCR）對淋病和沙眼衣原體感染與培養(yǎng)法相比具有敏感性高和快速的特點，特異性也在可接受性范圍內[23]，但需有較可靠的試劑和嚴格操作程序和條件。
對孕婦人工流產或使用宮內節(jié)育器（iUD）婦女也可考慮到單劑量或24小時療程預防服藥，這種預防性服藥花費不多，極少副作用，并對醫(yī)源性感染有預防作用。這種預防方法所采用的藥物需依本地區(qū)sTD病原體的流行率和對藥物敏感性而定。一項用多烯環(huán)素預防用藥的雙盲對照試驗結果表明，服藥組盆腔炎發(fā)病率和因iUD相關癥狀復診率比對照組降低了31%。對行刮宮術婦女采用預防服藥可減少術后感染40%～50%。對無癥狀婦女的篩查項目是控制婦女生殖道sTD感染的重要方法[24]。對淋病和沙眼衣原體感染的篩查近來報告較多，但敏感的篩查標準往往取決于不同群體的危險因素和sTD的流行率。一個好的篩查標準要有較高的陽性預測值。當然，物力和人力資源投入的多少也將影響篩查的范圍。
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