胰腺癌術后高血糖護理

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【摘要】目的探討胰腺癌手術術后血糖水平與術后感染并發癥的發生率、住院時間的相關性，為臨床廣泛開展胰腺癌圍手術期規范的血糖護理干預提供科學依據。方法分析我科2003年1月-2008年7月間71例胰腺癌手術后康復出院患者的臨床資料。分析術后高血糖對術后感染并發癥的發生率以及住院時間的影響。結果（1）胰腺癌術后新發高血糖的發生率為29.6%，其中應激性高血糖發生率為19.7%，術后糖尿病的發生率為9.9%。（2）術后高血糖患者的感染發生率明顯高于正常血糖患者；術后糖尿病平均住院時間為30.1天，術后應激性高血糖為21.5天，而無血糖異常患者的平均住院時間為20.4天，術后高血糖的發生明顯延長住院時間。結論胰腺癌術后存在高血糖和糖尿病的高發生率，血糖水平是術后感染并發癥發生率和住院時間長短的影響因素；從護理的角度，除了做好術后規范的血糖檢測和合理的應用胰島素，提出加強糖尿病知識和飲食預防宣教，重視心理護理的必要性。

【關鍵詞】胰腺癌；Whipple手術；高血糖；護理干預

胰腺癌和糖尿病的關系密切，糖尿病可以是胰腺癌的癥狀，也可能是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量異常的發生率高達80%，合并糖尿病的占30%～40%，反過來，患糖尿病超過一年的病人發生胰腺癌的危險增加2倍［1，2］。

胰腺癌標準的Whipple手術創傷大,手術時間長，對機體內環境的影響大，其中包括引起血糖異常。胰腺手術引起血糖異常的原因包括胰腺手術的創傷引起機體產生強烈的應激，導致全身代謝和神經內分泌改變，造成糖耐量異常，出現應激性高血糖，手術應激也可以誘發潛在的糖尿病；同時廣泛的胰腺切除，胰島細胞不足，引發的糖尿病引起血糖的調控功能失常。術后高血糖造成組織高滲透性致細胞損傷和水電解質紊亂，機體的免疫功能降低，易發生感染，直接影響患者的手術效果和預后。并且由于術前血糖檢查正常，而術后高血糖的發生往往比較隱匿，發現不夠及時，容易發生高血糖酮癥酸中毒昏迷的嚴重后果，甚至導致患者死亡［3］。本文回顧性分析了2003年1月-2008年7月我科71例胰腺癌手術后康復出院的患者，總結21例出現術后高血糖的患者的臨床資料，現將治療結果分析和護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料我科2003年1月-2008年7月，收治行胰腺切除手術的胰腺癌患者71例，排除術前確診糖尿病的15例，其余56例中入選術后高血糖研究。臨床診斷胰頭癌54例，胰體尾部癌2例。

1.2診斷標準術后糖尿病診斷標準根據1997年WHO糖尿病診斷標準，胰腺癌術后患者有糖尿病癥狀+空腹血糖≥7.0mmol/L,或者隨機血糖≥11.1mmol/L，沒有癥狀或者癥狀不明顯者，不同天的2次血糖均高于糖尿病的診斷低值；或者有糖尿病癥狀，但空腹血糖在7.8～11.1mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），餐后2h血糖≥11.1mmol/L，并排除藥物、其他部位腫瘤的影響，即可診斷糖尿病［4］。

1.3納入標準術后高血糖研究納入標準。患者既往無糖尿病史，術前空腹血糖<7.0mmol/L。術后至少一次空腹血糖≥7.0mmol/L,或者隨機血糖≥11.1mmol/L，不管是否有糖尿病癥狀，排除藥物影響，即入組胰腺癌術后高血糖研究。符合術后高血糖納入標準，又未達到糖尿病診斷標準，即為術后應激性高血糖。本組共21例病人符合術后高血糖納入標準，無糖尿病病史，術前空腹血糖平均值為（4.79±0.92）mmol/L（3.90～5.93mmol/L），術前肝、腎功能均正常。

1.4治療和護理

1.4.1手術行經典的Whipple手術18例，胰體尾部切除2例，行保留幽門的Whipple術1例。

1.4.2術后監護和護理多功能監護儀監測血壓、呼吸、心電圖、脈搏、血氧飽和度；記錄24h出入量；觀察患者意識、呼吸深淺及頻率、呼出氣體的氣味等。留置尿管的病人要做到尿道清潔,注意觀察尿液顏色是否澄清,稀碘伏棉球擦洗尿道口2次。觀察傷口有無滲血、滲液，每日或隔日換藥1次，并觀察傷口局部有無紅、腫、熱、痛感染情況。

1.4.3術后血糖監測所有胰腺癌手術患者均于手術前、手術中、手術結束、術后2h、術后4h、術后8h，術后12h及術后24h監測血糖。術后根據血糖水平調整血糖監測頻度。在血糖高于13.9mmol/L時每1～2h測血糖1次，血糖在8～13.9mmol/L時，監測血糖每4h1次，血糖降至正常后，每12h檢測1次。

1.4.4術后高血糖的處理首先穩定生命體征和適當鎮靜治療，減少術后應激。在此基礎上對血糖>8mmol/L患者進行胰島素強化治療，一般劑量從0.1U/（kg·h）開始，逐漸降低血糖水平，根據血糖數值確定胰島素用量，治療目標為血糖控制在6～8mmol/L。

1.4.5胰島素注射按醫囑合理使用胰島素，輸液過程中,加強監視,并告訴病人若出現頭暈、心慌、出冷汗、乏力、脈速等癥狀時要注意可能發生了低血糖反應,發生反應應立即進甜食、糖水。皮下注射胰島素的患者，改用胰島素皮下注射專用針頭，以減少注射器內殘留胰島素。注射胰島素后，避免立即進行熱水浴，防止因皮下注射的胰島素迅速吸收而引起低血糖。

1.4.6飲食指導所有胰腺癌術前或者術后發生糖尿病的病人，予以糖尿病飲食。飲食要求：三大熱量比為碳水化合物50%～60%,蛋白質12%～15%,脂肪10%～30%。

1.4.7健康宣教對伴發糖尿病的胰腺癌患者，宣教預防糖尿病知識和飲食預防，而術前無糖尿病病史的患者則無糖尿病宣教。

2結果

2.1胰腺癌患者的血糖狀態56例術前無糖尿病的胰腺癌病例，術后發生高血糖的患者共21例，占37.5％，其中男13例，女8例，平均年齡63.2歲（48～80歲）。21例中7例符合術后糖尿病的診斷，占術后高血糖33.3％，14例為術后應激性高血糖，占術后高血糖66.7％（見表1）。表1胰腺癌患者的血糖狀態

2.2胰腺癌病人術后感染并發癥比較將71例胰腺癌術后病人，按術前和術后血糖的狀態分為四類，分析在切口、泌尿系和肺部發生的感染情況。無血糖異常的有35例，共3例發生感染，發生率為8.6%，切口感染、泌尿系感染和肺部感染各有1例。術前確診糖尿病的15例，發生切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染1例，總發生率為26.7%。術后發生應激性高血糖的14例，共發生2例感染，發生率為14.3%。術后發生糖尿病的7例患者中，1例發生切口感染，發生率為14.3%（見表2）。表2不同血糖狀態胰腺癌患者術后感染并發癥的發生比較

2.3不同血糖狀態胰腺癌病人平均住院時間比較本組病人以血糖控制在正常水平，無感染等并發癥，予以出院。術后住院時間：35例未發生術后高血糖的平均住院時間為20.4天，21例發生術后高血糖的平均住院時間為24.3天，其中7例術后并發糖尿病平均住院時間為30.1天，14例術后應激性高血糖患者平均住院時間為21.5天，而術前確診為糖尿病的15例胰腺癌患者平均住院時間為28.6天（見表3）。表3胰腺癌術后病人的平均住院時間

3討論

胰腺癌和糖尿病的發生有著一定的關系。胰腺癌手術創傷大，手術時間長，腫瘤本身和阻塞性黃疸使得機體的應激能力下降，加上胰腺切除導致胰島細胞的減少，使得胰島素分泌不足和（或）胰島素抵抗，導致術后高血糖和糖尿病的發生。術后糖尿病的發生隱匿，易被忽視，而導致術后酮癥酸中毒的發生［3］。糖尿病患者術后切口不愈及感染等并發癥的發生率明顯高于非糖尿病患者，因為高血糖嚴重影響機體的修復能力，削弱機體的抗感染防御功能，容易發生呼吸道、泌尿道和手術切口的感染［5，6］。近來的危重醫學研究顯示，術后應激性高血糖是影響患者預后的獨立因素，術后積極控制血糖對改善患者預后具有重要作用［7，8］。因此胰腺癌術后血糖的監測有助于減少胰腺癌圍手術期的風險，幫助患者順利渡過圍手術期。本組中病人血糖規律監測，根據不同的血糖水平調節血糖檢測的頻度，無一例酮癥酸中毒昏迷發生。本組胰腺癌術后發生高血糖的21例病例，予以小劑量胰島素強化治療并有效地控制術后血糖于6～8mmol/L水平，同時加強了并發癥的觀察和預防措施，有3例發生感染，發生率14.7%，低于術前糖尿病患者的感染發生率，但經過抗感染治療和血糖控制后，都康復出院。

胰腺癌術后新發糖尿病患者的血糖水平容易波動，血糖調整比較困難。分析原因，可能有兩方面因素。一方面，手術后機體往往有胰島素抵抗，對胰島素治療往往不敏感。另外一方面，術前沒有糖尿病病史，患者對糖尿病的認識不足，對飲食控制和胰島素治療的醫從性不夠。有些患者和家屬對糖尿病認識不足，一味追求術后增加營養，而不控制熱量攝入。從住院時間上可以看出，術后發生糖尿病患者的平均住院時間長于術前就有糖尿病的患者。提示對術后糖尿病患者的血糖調整除了胰島素治療，更需要重視糖尿病知識和飲食預防宣教。比如患方和醫護人員可以共同制定一份飲食計劃，循序漸進地控制飲食。鑒于胰腺癌患者的糖尿病的高發生率，建議對所有胰腺癌手術病人進行糖尿病知識宣教，提高術前或術后發生糖尿病患者對飲食控制的認識，增強患者對血糖治療的醫從性，實現患者參與疾病的自我護理。

社會和心理因素在糖尿病的發病和治療過程中起著重要作用［9］。胰腺癌患者術前對手術的恐懼，本已精神高度緊張，加之術后并發糖尿病，會出現心理應激反應。并且胰腺癌術后伴發糖尿病患者,傷口愈合相對較慢，并發癥發生率增多，住院時間較普通的術后病人明顯延長，患者手術后心理障礙表現為焦慮和厭煩情緒，嚴重者將發展到抑郁對治療完全失去信心。因此護理上應重視心理護理，首先護士應掌握糖尿病護理、操作知識，結合不同患者特點，加強心理疏導，解除患者顧慮，樹立患者戰勝疾病的信心，幫助病人接受糖尿病病人角色轉變的現實和飲食習慣的改變，因此，對于胰腺癌術后出現高血糖的患者，規律的檢測血糖，及時發現糖尿病的發生，合理使用胰島素，從護理的角度，加強糖尿病知識和飲食預防宣教，重視心理護理，從而減少胰腺術后血糖和感染相關并發癥的發生率，縮短住院時間，促進患者康復。

【參考文獻】

1楊飛，許樟榮，胡成偉，等.糖尿病對腹部外科手術的影響.中國糖尿病雜志,2002,10（5）：268-272.

2苗毅.糖尿病病人行胰腺手術時的圍手術期處理.中國實用外科雜志，2006，26（2）：89-91.

3李濟宇，全志偉.合并糖尿病急腹癥病人圍手術期處理.中國實用外科雜志，2006，26（2）：91-92.

4葉任高.內科學，第5版.北京：人民衛生出版社,2002，822.

5周瑞耀.糖尿病圍手術期的內科處理.心肺血管病雜志，2002，21：184.

6劉秀文.糖尿病患者及危重患者圍手術期的血糖控制.中國醫刊，2003，38：23-25.

7VandenBergheG，WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed,2001,345:1359-1367.

8VandenBergheG,WilmerA,HermansG,etal.IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU.NEnglJMed,2006,354:449-461.

9唐煒立,周智廣.糖尿病教育的意義及方法.中國糖尿病雜志,1998,6（1）:45-46.