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    薛生白治濕熱病

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    【摘要】清代名醫薛雪,字生白,自號一瓢。他所著《濕熱病篇》是一部辨治濕熱病的重要著作,其對濕熱病的論述極為詳盡,尤對濕熱病的病因病機、感邪途徑與傳變趨勢、辨證要點及治療方法等方面作了精辟的闡述。筆者通過對《濕熱病篇》的研究,結合自己的學習體會,對薛生白辨治濕熱病的學術特點進行初步的探析。

    【關鍵詞】薛生白;濕熱;《濕熱病篇》

    清代薛生白所著《濕熱病篇》是一部辨治濕熱溫病的重要專著,該書對濕熱病的論述極為詳盡,其問世使后人辨治濕熱性質的疾病有章可循。本文試從薛氏對濕熱病的病因病機、感邪途徑與傳變趨勢、辨證要點及治療方法等方面作初步探析。

    1病因病機

    薛氏認為濕熱病的形成不外乎內外兩方面:內因在于脾虛濕停,外因在于濕熱邪氣,即所謂:“太陰內傷,濕熱停聚,客邪再至,內外相引,故為濕熱”。說明了在濕熱的發病機理方面,其強調濕熱為病多是內外合邪,即素有內濕者易感受外濕,外濕入侵人體后又必與內濕相合,并進一步影響脾運而助內濕。這與葉天士在《臨證指南醫案》中所論:“又有酒客,里濕素盛,外濕入里,里濕為合”的濕熱發病觀點是一致的。他還指出,濕熱的病位以脾胃為中心,“陽明為水谷之海,太陰為濕土之臟,故多由陽明太陰受病”及“濕熱乃陽明太陰同病也”,這就說明在濕熱病的病機轉化方面,與中氣的虛實密切相關,即“中氣實者病在陽明,中氣虛者病在太陰”、“若濕熱之證,不挾內傷,中氣實者其病必微”。反之,中氣虛者其病必甚。

    2感邪途徑與傳變趨勢

    薛氏認為:“溫熱之邪,從表傷者,十之一二,由口鼻入者,十之八九。”又謂:“邪由上受,直趨中道,故病多歸膜原。”并進一步解釋說:“膜原者,外通肌肉,內近胃腑,即三焦之門戶,實一身之半表半里也”。所謂“上受”仍是指從“口鼻”而入。由此可見,薛氏認為濕熱病邪由表入里者少見,而多從口鼻而入,困阻中焦脾胃。此外,薛氏在闡述傳變趨勢上,將其分為“濕遏衛陽”“濕在表分”“濕在肌肉”等邪在衛表;“濕熱傷肺”“濕熱阻遏膜原”“濕伏中焦”“濕滯陽明”“濕在下焦”等邪在氣分;“邪灼心包,營血已耗”“熱邪充斥表里三焦”“邪陷營分”“上下失血”等濕熱化燥化火,入營動血。

    3辨證要點

    在濕熱病的辨證方面,薛生白認為“濕熱證屬陽明太陰經者居多”,遂以中焦脾胃為中心,建立了一套由表入里、從上到下的立體辨證模式,即初期的衛氣同病,中期的邪在氣分,后期的邪入營血,其中邪在氣分還分為邪在上焦、邪在中焦、邪在下焦。在這一模式中,薛氏注重辨舌,并把辨舌作為診斷濕熱病各個階段的主要依據。《濕熱病篇》中共有七條原文論述辨舌,若見“舌白”或“舌遍體白”,多為濕未化熱或濕重尚未蘊熱之輕證;若見“舌根白,舌尖紅”,乃“濕漸化熱,余濕猶滯”;若見“舌光如鏡”,乃“胃液受劫,膽火上沖”,為邪在中焦;若見“舌黃或焦紅”“舌焦紅或縮”“或舌無苔”,為熱入營血;若見“舌黃起刺,脈弦緩,囊縮舌硬”“舌苔干緩起刺或轉黑色”者,多為濕熱化燥,熱結致痙。此充分體現其“驗舌以投劑,為臨證時要決”的辨證思想。縱觀該篇全貌,其于濕熱病之辨證,除注重辨舌,還以臟腑、經絡、六經、三焦與衛氣營血辨證綜合運用為其最大特點。

    4治療方法

    濕熱病邪,熱處濕中,濕中蘊熱,兩者相互搏結,其結果往往滯留于體內,膠著不化,使病勢纏綿,難于速去。為此,葉天士指出:“濕熱濁氣,交扭混亂……必日分消”“熱自濕中而來,徒進清熱不應”,明確指出治療濕熱溫病,當分解濕熱邪。薛生白亦說:“熱得濕而熱愈熾,濕得熱而濕愈橫”“濕熱兩分,其病輕而緩”“濕多熱少則蒙上流下,當三焦分治”。否則“濕熱兩合,其病重而速”,“濕熱俱多,則下閉上壅而三焦俱困矣”。可見,薛氏在治療上繼承了前人的濕熱分治,三焦分治之法。

    4.1衛氣同病此濕熱病的初起階段,多為濕重于熱,薛氏治以祛濕為主,兼以清熱。如“濕熱證,惡寒無汗,身重頭痛,濕在表邪分,宜藿香、香薷、羌活、蒼術皮、薄荷、大力子等味”,薛氏用辛溫芳香之藿香、香薷以疏散表濕,辛涼疏風之薄荷、大力子以清表熱,使濕熱由表而去。

    4.2邪在氣分濕熱之邪在衛分停留時間不長,必直驅中土,滯留脾胃氣分久而不解,故濕熱多以脾胃為病變中心。薛氏認為,氣分證在濕熱病中,病程最長,變化較多,應據其濕熱孰輕孰重以及部位的不同,分為邪在上、中、下三焦治療。邪在上焦,宜芳香宣化為主。如“初起壯熱口渴,胸悶懊憹,眼欲閉,時譫語,濁邪蒙蔽上焦。宜涌泄,用枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔、無汗者加葛根”“數日后脘中微悶,知饑不食,濕邪蒙繞三焦。宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、鮮稻葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味”。薛氏所用藥物皆輕清透化之品,以輕開上焦之氣,使腠理通達、氣機調暢,達到氣化則濕亦化,濕化則熱清。邪在中焦,宜苦溫燥濕為主。如“發熱,汗出胸痞,口渴舌白,濕伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、郁金、蒼術、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、六一散、佩蘭葉等味”“寒熱如瘧,濕熱阻遏膜原,宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、六一散、蒼術、半夏、干菖蒲等味”,薛氏所用藥物以蒼術、厚樸、草果、半夏等燥化中焦之濕為主。病雖在中焦也可見有上焦之證,故加入桔梗、藿香清宣上焦,并以六一散清熱利濕,引導濕熱之邪自下而出。邪在下焦,則宜淡滲利濕為主。如“數日后自利,溺赤,口渴,濕流下焦。宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味”。薛氏其所用藥物均性甘味淡,淡滲以利濕,使濕濁從小便而解。即劉河間所言“治濕之法,不利小便非其治也”。此宣上、燥中、滲下三法在臨床上往往又互相配合運用,不拘某一階段。

    4.3邪入營血濕熱之邪留戀氣分日久,易化熱化燥,若病邪進一步深入可內傳營血分,導致動風動血閉竅之證。如“壯熱煩渴,舌黃或焦紅,發痙,神昏譫語或笑,邪灼心包,榮血已耗。宜犀角、羚羊角、連翹、生地、玄參、鉤藤、銀花露、鮮菖蒲、至寶丹等味”“壯熱煩渴,舌焦紅或縮,斑疹,胸痞、自利、神昏痙厥,熱邪充斥表里三焦。宜大劑犀角、羚羊角、生地、玄參、銀花露、紫草、方諸水、金汁、鮮菖蒲等味”“上下失血或汗血,毒邪深入榮分,走竄欲泄。宜大劑犀角、生地、丹皮、赤芍、連翹、紫草、茜根、銀花等味”。此階段,薛氏常配伍咸寒之品,以犀角涼血解毒、羚羊角清肝熄風。清心開竅、涼肝熄風予鉤藤、鮮菖蒲、至寶丹之屬。銀花露芳香化濕,生地、玄參、連翹涼血養陰。若見濕熱化燥,熱結陽明,其亦用承氣湯通泄腸胃之熱。如見“發痙撮空,神昏笑妄,舌苔干黃起刺或轉黑舌,大便不通者,熱邪閉結胃腑,宜大承氣湯下之”。由此可見,邪入營血后,病情復雜多變,所以薛氏治療不拘一法,以清營解毒、開竅熄風、涼血止血、通腑泄熱等多管齊下,分而治之。

    5善后調理

    濕熱后期,邪戀臟腑,易阻礙氣機,薛氏根據不同情況提出了一系列病后調理之法。如“大勢已退,唯口渴,汗出,骨節痛,余邪留滯經絡,宜元米湯泡于術,隔一宿,去術煎飲。”薛氏以元米配芋術,隔日再飲,乃“宗仲景之法,取氣不取味,走陽不走陰,以元米湯養陰逐濕,兩擅其長”。若病后中氣虧損,升降悖逆,則用谷芽、蓮心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓甘淡和胃,健脾除濕,升清降濁,使吐利自消;若見濕熱余邪未清,胃氣未醒之證,予五葉蘆根湯宣暢氣機,芳香醒胃,使祛邪而不傷正;若余邪內留,膽氣不舒,致目瞑驚悸夢惕,予郁李仁滑可去著,泄除濕熱余邪,姜汁炒棗仁、豬膽皮寧心安神又兼散邪。由此可見,薛氏善后調理注重脾胃肝膽,以健脾醒胃,疏泄肝膽來清除余邪,對癥治療。

    綜上所述,薛生白的《濕熱病篇》中對濕熱病的辨證論治融臟腑、八綱、經絡、六經、三焦與衛氣營血等辨證為一爐。雖在內容上略顯龐雜,但對濕熱病的辨治說理透徹,條分縷析,立法用藥,皆有案可據,有法可循。因此,其辨證論治法則一直有效地指導著后世的臨床實踐,更被后學奉為治療濕熱病之圭臬,故其是一篇研究濕熱病比較系統而完整的文獻。

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