預(yù)擴(kuò)容剖宮產(chǎn)術(shù)

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【摘要】目的：探討容量預(yù)處理在剖宮產(chǎn)術(shù)中對產(chǎn)婦血壓的影響。方法：選擇擇期第一胎足月妊娠剖宮產(chǎn)120例，隨機(jī)分為A、B、C3組，每組40例，均采用1.73％碳酸利多卡因（內(nèi)含1：20萬鹽酸腎上腺素）行連續(xù)硬膜外麻醉。A組病人麻醉前快速輸入（約40min內(nèi)輸入）聚明膠肽500ml后用乳酸鈉林格氏液維持；B組病人麻醉前快速輸入（約40min內(nèi)）乳酸鈉林格氏液500ml后，用乳酸鈉林格氏液維持；C組病人不給予預(yù)充液，直接用乳酸鈉林格氏液維持，記錄麻醉后約15min內(nèi)（胎兒娩出前）（T1）和胎兒娩出后（T2）兩個(gè)時(shí)間內(nèi)低血壓發(fā)生率，血壓低于基礎(chǔ)值30%，記為低血壓，所有胎兒娩出后Apgar評分。結(jié)果：在T1時(shí)間內(nèi)，3組血壓下降率分別為A組7.5％、B組7.5％、C組25％，A、B兩組間比較，P>0.05。A組與C組、B組間比較，P<0.05。在T2時(shí)間內(nèi)，3組血壓下降率分別A組10％、B組27.5％（其中有1例與T1時(shí)間內(nèi)重疊）、C組37.5％（其中有2例與T1內(nèi)重疊），A組與B組、A組與C組間比較，P<0.05。B組與C組間比較，B組低血壓率低于C組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。討論：剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉前用膠體液或晶體液擴(kuò)容治療均能預(yù)防術(shù)中低血壓，膠體液效果優(yōu)于晶體液。

【關(guān)鍵詞】容量擴(kuò)充;聚明膠肽；剖宮產(chǎn)術(shù)；麻醉；硬膜外；低血壓

1資料與方法

選擇擇期第一胎足月妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦120例，ASAⅠ~Ⅱ級，年齡22~36歲，體重54~75kg，排除妊娠高壓綜合征患者及合并其他心血管疾病患者．隨機(jī)分為A、B、C3組，每組40例。術(shù)前常規(guī)禁食飲6h以上，術(shù)前30min肌注魯米那0.1mg，阿托品0.5mg,入手術(shù)室后行多功能監(jiān)測，吸氧，建立靜脈通道。3組均選擇L1-2直入穿刺，頭向置管3~4cm，平臥后將床向左傾斜30°。硬膜外給藥前A組病人快速輸入（約40min）聚明膠肽500ml后用乳酸鈉林格氏液維持，B組病人快速輸入（約40min）乳酸鈉林格氏液500ml后用乳酸鈉林格氏液維持，C組病人不給予預(yù)充液，直接用乳酸鈉林格氏液維持。3組病人硬膜外腔用藥方式相同：注入1.73％碳酸利多卡因（內(nèi)含1：20萬鹽酸腎上腺素）4ml，觀察5min無異常情況，追加1.73％碳酸利多卡因3~8ml，約10min后，手術(shù)開始。術(shù)中一般不需追加局麻藥，術(shù)后常規(guī)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，排除術(shù)中出現(xiàn)大出血（出血量超過500ml）的患者并予隨機(jī)補(bǔ)足。血壓低于基礎(chǔ)值30％記為低血壓，低血壓處理方法為快速輸液、使用麻黃素升壓，記錄麻醉后約15min（胎兒娩出前）（T1）和胎兒娩出后（T2）低血壓發(fā)生率。全部數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

阻滯平面上界T6-8，極少數(shù)病人達(dá)T5。在T1時(shí)間內(nèi)，3組血壓下降率分別為A組7.5％、B組7.5％、C組25％。A、B兩組間比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組與C組、B組間比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在T2時(shí)間內(nèi)，3組血壓下降率分別為A組10％、B組27.5％（其中有1例與T1時(shí)間內(nèi)重疊）、C組37.5％（其中有2例與T1內(nèi)重疊），A組與B組、A組與C組間比較，P<0.05。B組與C組間比較，B組低血壓率低于C組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有胎兒娩出后Apgar評分在8分以上。表1各組兩時(shí)低血壓發(fā)生率(例（略）)

3討論

椎管內(nèi)麻醉由于胸腰段交感神經(jīng)血管收縮纖維被阻滯，產(chǎn)生血管擴(kuò)張，加之下腔靜脈受子宮壓迫，靜脈回流減少，心輸出量相應(yīng)降低，因此產(chǎn)婦低血壓是椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)中常見的并發(fā)癥，血壓下降程度與注藥方式與麻醉平面有關(guān)［1］。由于血容量是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)，只有在此基礎(chǔ)給予血管活性藥物才能更好的發(fā)揮作用［2］，一般建議椎管內(nèi)麻醉前快速輸入晶體或膠體液進(jìn)行容量預(yù)擴(kuò)充，目的在于擴(kuò)充循環(huán)容量、增加靜脈回心血量，以減少椎管內(nèi)麻醉所導(dǎo)致低血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。陳仁軍等［3］的研究中，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)于麻醉開始時(shí)輸注多聚明膠肽組（F組）與輸注乳酸鈉林格液組（L組）比較，L組麻醉后收縮壓下降幅度明顯高于F組，低血壓發(fā)生率和惡心嘔吐及應(yīng)用麻黃堿的例數(shù)均高于F組，而心率的變化兩組之間差異均無顯著性，與本研究結(jié)果相符。乳酸鈉林格氏液有"細(xì)胞外液替代液"之稱，更適于補(bǔ)充細(xì)胞外液。有研究表明快速補(bǔ)充晶體液后可由于膠體滲透壓下降，導(dǎo)致產(chǎn)婦及新生兒出現(xiàn)肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加，而給予健康產(chǎn)婦30ml/kg的晶體溶液不能顯著改善產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果以及減少麻黃素用量［4］。對于足月產(chǎn)婦來說，由于血液稀釋，血漿蛋白總量下降，并存在水、鈉潴留，大量補(bǔ)充晶體溶液后發(fā)生肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)更為顯著［5］。LangK等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，輸注膠體溶液較晶體溶液能夠顯著提高腹部手術(shù)患者術(shù)后組織性氧分壓，推測這可能是由于膠體溶液能夠改善患者微循環(huán)以及減少內(nèi)皮水腫。聚明膠肽為健康牛骨明膠水解制成的滅菌水溶液，平均分子量為27500~39500，其滲透壓與血漿相等，不引起組織脫水及肺水腫，且有維持血容量和提升血壓作用，可維持有效容量3~5小時(shí)。但也有報(bào)道在使用聚明膠肽時(shí)偶出現(xiàn)一過性過敏反應(yīng)，應(yīng)予重視。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉前用膠體液和晶體液擴(kuò)容治療均能取得預(yù)防術(shù)中低血壓，且膠體液能預(yù)防整個(gè)手術(shù)中過程中的低血壓，而晶體溶液在胎兒娩出前能預(yù)防低血壓，在胎兒娩出后其預(yù)防作用不明顯，可能與產(chǎn)婦失血有關(guān)。所以我們建議，為了預(yù)防剖宮產(chǎn)中低血壓在麻醉前，可適當(dāng)應(yīng)用膠體液或晶體液，膠體液優(yōu)于晶體液。如發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射，對癥處理，我們在使用聚明膠肽過程中未曾出現(xiàn)反應(yīng)，有待以后進(jìn)一步觀察。

【參考文獻(xiàn)】

1莊心良,曾因明,陳伯鑒,主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004，1081~1082.

2孫宇,周敏,裴凌.晶體和膠體溶液預(yù)充對椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血容量的影響.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2006,11:692~694.

3陳仁軍,謝少杰,胡春濤.多聚明膠肽用于剖宮產(chǎn)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的臨床觀察.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,30(5):417.

4ParkGE,HauchMA,CurlinF,etal.Theeffectsofvaryingvolumesofcrystalloidadministrationbeforecesareandeliveryonmaternalhemodynamicsandcolloidosmoticpressure.AnesthAnalg,1996,83(2):299~303.

5莊心良,曾因明,陳伯鑒,主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1301~1304.

6LangK,BoldtJ,SuttnerS,etal.Colloidsversuscrystalloidsandtissueoxygentensioninpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.AnesthAnalg2001;93:405~409.