跟骨關節內骨折治療研究論文

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摘要：跟骨是足部最大的跗骨，在跗骨骨折中占60%。最常見的致傷原因是高處墜落，近來隨著交通業及建筑業的發展有升高的趨勢。由于跟骨為足內外弓的共同后臂，骨折后其結構和形態的改變對承重與行走的影響極大。因此，及時有效的治療對患者負重、行走功能的恢復意義重大。

關鍵詞：跟骨關節內骨折

1跟骨關節內骨折病因跟骨關節內骨折主要是由垂直壓縮應力引起，當身體從高處墜落后，距骨外側似一個楔子作用在跟骨交叉角部位，將跟骨劈裂。如果外力繼續作用，則中央三角區即被壓縮，跟骨后關節面向前下方傾斜。如果暴力較大，尚有其他不同方向作用力可致一向后繼發骨折線，此骨折線較低時為舌狀骨折，較高時為跟骨壓縮骨折。此外還有內、外翻應力及撕脫應力作用。上述應力作用導致足弓塌陷，跟骨體兩側皮質骨被擠破變得橫徑增寬，關節面塌陷。Bohler角減小、消失。跟骨結節塊上移致跟腱相對延長、松弛，出現外傷性扁平足，足跟內、外翻畸形。這些改變導致足部應力不正常分配，對跟距關節乃至整個肢體負重力線都產生影響，嚴重影響足部正常功能及產生關節異常活動，引起疼痛。繼而引起創傷性關節炎。跟骨向外側破裂突出后可壓迫腓側肌腱，產生撞碰綜合征，出現疼痛。手術切開治療就是針對這些改變，力求恢復正常解剖關系。恢復跟骨高度及已增大寬度，準確恢復Bohler角及塌陷后關節面非常重要，這直接關系到術后效果。顧湘杰等認為Bohler角和臨界角（即距跟后關節面交角）恢復同療效的關系有顯著相關。

2跟骨關節內骨折分類及治療方法選擇跟骨骨折根據骨折線是否波及距下關節分為關節內骨折和關節外骨折。關節內骨折有很多分類方法，過去關節內骨折多根據X線平片分類，如最常見的EssexLopresti分類法把骨折分為舌型骨折和關節壓縮型骨折，但X線平片分類難以識別關節內骨折的粉碎情況及骨塊的移位情況，對治療和預后缺乏指導意義。對診斷和治療比較有指導意義的是根據CT分類法，CT分類法使我們對關節內骨折的病理變化更加清楚，較常見的是Sanders分型，Ⅰ型：所有無移位骨折；Ⅱ型：二部分骨折；Ⅲ型：三部分骨折，典型骨折有一中央壓縮骨塊；Ⅳ型骨折累及后關節面四個部分，有四個以上骨折塊。跟骨骨折后可以出現：a)跟骨高度喪失，尤其是內側壁；b)跟骨寬度增加；c)距下關節面破壞；d)外側壁突起；e)跟骨結節內翻。治療跟骨骨折所要達到的理想目標是：a)恢復距下關節面的外形，特別是后距下關節面的解剖關系；b)恢復跟骨的高度和寬度；c)恢復腓骨肌腱走行的腓骨下間隙；d)恢復跟骨結節的內翻對線。跟骨骨折的治療，過去多采用保守治療和跟骨撬撥術，但均不能有效地矯正跟骨后關節面骨折的移位，難以恢復向外側凸起的外側壁骨塊，雖然跟骨撬撥術可以恢復Bhler′s角，但對后關節面移位、足跟增寬、跟骨內翻難以矯正，且術后須石膏固定，不能早期活動。隨著近年來手術技術的進步及內固定材料的改進，對于跟骨關節內骨折予以切開復位內固定的手術效果越來越好。切開復位可直視下整復后關節面骨折塊和跟骨外側壁骨塊，糾正足跟增寬，有效防止肌腱炎和創傷性關節炎，術中牽引、撬撥可糾正跟骨短縮和跟骨內翻，恢復Bhler′s角和Gissane角。鈦板及螺釘固定可使骨折得到穩定的固定，利于早期功能鍛煉。

足跟外側軟組織較薄，皮膚血運差，抗感染力弱。跟骨關節內骨折，特別是SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，多由高能量損傷所至，外力壓迫足后跟及周圍皮膚，直接或間接導致足后跟及周圍皮瓣的血供部分或完全中斷。此外手術時需剝離骨折端周圍軟組織，會再次損傷足后跟及周圍皮瓣的血供，產生皮膚壞死，繼發感染。因此如何保護局部的軟組織血供，如何把握手術時機顯得極為重要。皮膚壞死、切口感染是影響切開復位手術開展的重要因素之一。我們的經驗是認真做好術前準備，傷后抬高患肢，石膏固定，20％甘露醇靜點，待傷后7～10d破壞的周圍血管再生，軟組織腫脹消退后再手術。此時手術，可降低皮瓣壞死的機會。

為了避免切口并發癥，切口要足夠長，避免過分牽拉皮膚。術中采用“不接觸”技術，用直徑2～2.5mm克氏針鉆入外踝、距骨頸、骰骨，牽開皮瓣，可較好地完成距下關節的顯露。骨膜下銳性剝離皮瓣，將皮膚與皮下組織、骨膜間斷縫合，避免皮膚與皮下組織分離，禁止做皮下組織分離。跟骨為松質骨，術后傷口滲血較多，術畢傷口要放置引流條，引流時間要長，防止血腫形成。盡可能縮短手術時間及止血帶使用時間，電刀僅在止血時應用。鈦板要緊貼骨面，不能翹起，以免影響傷口愈合。術后傷口要及時換藥，保持傷口干燥。石膏制動3周，利于軟組織修復，術后3周傷口拆線。

骨折關節面復位后殘留空腔需植入松骨質或人工骨填充空缺，可起到支撐關節面，防止再次塌陷，促進骨折愈合等作用。有學者認為足跟部空間小，置入鋼板等內固定物困難，同時剝離范圍大，影響局部血液循環，因此不主張置入內固定物。本組病例均置入內固定物，但須最低限度地置入內固定物，鈦板占位不大，無出現鈦板外露。結果無一內固定物松脫及骨不愈合。鈦板等內固定物適當置入有其重要作用，可抬起、支撐關節面，抵抗一定壓縮力，同時固定骨折塊防止分離，有利于早期功能鍛煉。

參考文獻

[1]王亦璁，孟繼懋，郭子恒.骨與關節損傷，第2版.北京：人民衛生出版社，1991，750-755.

[2]顧湘杰，章永德，任頌揚，等.累及距跟關節的粉碎性跟骨骨折的亞急性手術治療.中華骨科雜志，1992，12：190.