新生兒缺氧缺血性腦病治療探討論文
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白蛋白腦水腫是缺氧缺血性腦病(hypoxicischemicencephalopathy，HIE)患兒腦組織的主要病理生理變化。傳統的處理方法主要采用甘露醇脫水以糾正腦水腫，我科采用首劑甘露醇加后繼輸注白蛋白的方法治療新生兒HIE18例，效果良好。
1資料與方法
我科2003年10月～2005年8月共收治新生兒112例，選取39例有明確窒息病史經臨床及頭顱CT檢查確診為HIE、腦水腫的新生兒，隨機分為兩組。觀察組18例，其中早產兒4例，足月產14例；剖宮產6例，自然分娩12例。對照組21例，早產兒8例，足月產13例；剖宮產12例，自然分娩9例。兩組新生兒出生體重無明顯差異(P>0.05)。所有患兒均給予新生兒HIE、腦水腫常規(guī)及支持治療。對照組甘露醇用量為每次0.5～0.75g/kg體重，根據癥狀輕重3～4次/d，靜脈注射，視病情變化調整用量及次數，其中3例(早產兒1例、足月兒2例)使用甘露醇36～54h后因尿少，急查肌酐、尿素氮，均升高，考慮急性腎功能衰竭而中止使用甘露醇，其余17例72～96h停用甘露醇。觀察組首劑給予甘露醇0.75g/kg體重，靜脈注射，30min后給予人血白蛋白2～4g緩慢靜滴，根據病情變化10例于48～72h后再次靜滴人血白蛋白2g。兩組患兒入院確診后常規(guī)抽血查肝功能、腎功能及電解質。兩組患兒中23例(對照組11例)7d后復查頭顱CT腦水腫消失。除13例(對照組8例，觀察組5例)因黃疸較重接受藍光治療外，其余病例住院8d后出院。治療過程中記錄患兒肌張力及彈足底反應恢復正常時間、惡心嘔吐消失時間、開始哺乳時間。統計學處理采用t檢驗。
2結果
2.1患兒臨床癥狀緩解時間見表1。表1兩組患兒臨床癥狀緩解時間比較注：與對照組相比，*P<0.05
2.2患兒肌酐和尿素氮的變化對照組新生兒治療3d后血肌酐(μmol)由128.6±24.74升至154.8±18.26(P<0.001)、尿素氮(mmol)由3.6±1.07升至6.3±1.42(P<0.05)；而觀察組新生兒治療3d后雖然血肌酐(μmol)由132.2±30.17升至138.5±28.54、尿素氮(mmol)由3.08±1.12升至4.10±1.82，但差異均無統計學意義(P>0.05)。
2.3患兒血電解質的變化兩組新生兒血電解質治療3d后的變化，見表2。表2兩組新生兒電解質檢測結果比較注：與入院時比較，*P<0.01
3護理
3.1HIE的常規(guī)護理①入院時詳細詢問分娩經過：有宮內窘迫和窒息史的新生兒應給予吸氧6h以上；有胎糞吸入史的新生兒應保持安靜，治療及護理操作應集中進行，動作要輕柔，盡量減少頭部搬動，以防顱內出血；對于有羊水吸入者，應保持呼吸道通暢，備好急救用具。②觀察并記錄病情變化：觀察并記錄生命體征、瞳孔大小及對光反射、囟門張力、肌張力，皮膚色澤、彈足底的反應、開始哺乳時間及吸吮、惡心、嘔吐情況，估算出入量。③建立靜脈通道：應遵醫(yī)囑建立靜脈通道，嚴格無菌操作，嚴密觀察穿刺部位有無液體滲漏，防止局部壞死，發(fā)現外滲應立即更換輸液部位，局部用硫酸鎂冷敷。④保證營養(yǎng)：對于病情較輕，能吸吮和吞咽而又無嘔吐者，可試用母乳喂養(yǎng)；無吸吮能力、吞咽反射差而無嘔吐者，可試用鼻飼母乳或奶粉喂養(yǎng)；對于病情較重，驚厥頻繁者應給予腸道外靜脈營養(yǎng)，以保證充足的營養(yǎng)。⑤注意保暖及預防交叉感染：新生兒應入溫箱保暖，保持暖箱清潔，定時室內消毒。加強口腔粘膜、臍部、全身皮膚的護理。⑥加強宣教：介紹有關HLE的知識，根據患兒的病情詳盡地解釋其危險情況及可能的預后估計，取得家長的理解和配合，增強信心，堅持按療程治療。出院后囑其定期復查及康復治療。
3.2白蛋白及甘露醇應用的護理①白蛋白應用的護理：白蛋白可增加血漿膠體滲透壓，減輕組織水腫；與游離結合膽紅素結合減輕組織損害。由于其可增加組織間液的回吸收，擴充血容量，因此在輸注白蛋白過程中要嚴格控制滴速，防止心衰及肺水腫的發(fā)生。注意觀察患兒的心率、呼吸及尿量。②甘露醇應用的護理：甘露醇的利尿作用依賴于它的快速增加尿液中的滲透壓，達到滲透利尿減輕組織水腫的目的。多次應用易出現腎功能障礙及電解質紊亂，因此在應用過程中須注意監(jiān)測心率、呼吸變化，嚴防心衰；防止外滲引起組織壞死；同時應注意觀察尿量，定期復查腎功能及電解質的變化，防止腎功能障礙及電解質紊亂。
4討論
HIE是新生兒窒息主要并發(fā)癥之一，腦水腫是HIE患兒腦組織的主要病理生理變化。傳統的處理方法主要采用甘露醇脫水、降顱壓，以解除腦水腫，防止腦組織的進一步損傷。其機制主要是通過滲透性脫水和利尿作用，使細胞及組織間隙中的過量水分吸收入血并從尿中排出。在實際應用過程中發(fā)現反復應用甘露醇易引起腎功能損傷及腦水腫反跳等不良反應［1-3］。尤其在新生兒，由于各器官發(fā)育不成熟，功能不完善，更易受外因的影響而導致內環(huán)境紊亂和器官功能受損。與甘露醇相比白蛋白通過提高血漿膠體滲透壓，使細胞及組織間隙中的過量水分轉移至血管內，增加血容量，以正常的生理方式從腎臟排出。白蛋白半衰期長，是維持血漿膠體滲透壓主要成分，雖然發(fā)揮作用緩慢，但其脫水作用平穩(wěn)持久，不易引起腎功能損傷和水電解質紊亂。
本研究結果表明，觀察組在治療前后血肌酐、尿素氮及電解質無明顯變化，而對照組在應用甘露醇后血肌酐、尿素氮明顯升高，其中3例出現尿少，血肌酐、尿素氮超過正常水平，經停用甘露醇并在補足液體的同時給予多巴胺等藥物治療恢復正常。與對照組相比，觀察組未出現明顯的水電解質紊亂情況，治療前后血Na+、Cl-含量無明顯變化，而對照組出現了明顯的低鈉血癥。這可能得益于白蛋白的平穩(wěn)利尿作用。兩組患兒肌張力和彈足底反應的恢復時間無明顯差別，但對照組惡心、嘔吐消失及開始哺乳時間明顯長于觀察組，這可能與血肌酐、尿素氮升高和低鈉血癥有關。
兩組患兒平均住院時間、肌張力和彈足底反應的恢復時間無明顯差別，其中23例復查CT腦水腫消失，這表明兩種處理方法對緩解患兒腦水腫均有明顯的治療效果。對于觀察組，首次甘露醇快速脫水與后續(xù)白蛋白平穩(wěn)持久脫水配合使用可有效避免患兒內環(huán)境的紊亂和腎臟損傷，有利于預防膽紅素對腦組織損害。超級秘書網：
【參考文獻】
1劉運廣，林娜．甘露醇誘發(fā)急性腎功能衰竭25例臨床分析．中國實用兒科雜志，2001，16(2)：94．
2蔣木平，白燕平，夏佩珠．甘露醇致新生兒滲透性腎病12例臨床分析．中國實用兒科雜志，1999，14(9)：538．
