導致幼兒細胞性白血病誤診的因素探討論文
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急性白血病的發病率在兒童惡性腫瘤中占首位,其中急性淋巴細胞性白血病約占70%左右,目前隨著治療措施的不斷更新,兒童ALL已成為可治愈的惡性腫瘤。為減少誤診誤治,現將收集的11例誤診誤治病例匯報如下。
1臨床資料
1.1一般資料
自2002年1月至2007年12月,共收集小兒急性淋巴細胞性白血病誤診病例11例,男5例,女6例,年齡最小的11個月,最大的9歲,平均年齡5歲。其中被誤診為淋巴結炎和幼年特發性關節炎的各3例,各占誤診病例數的27.27%;誤診為急性腎炎和支氣管炎的各2例,各占誤診病例數的18.18%;誤診為心肌病的1例,占誤診病例數的9.01%。
1.2臨床表現
3例誤診為淋巴炎的均以發熱、淺表淋巴結腫大為首發表現,熱峰在39～40.6℃,淋巴結腫大以頸部為主,直徑均在1～3cm,有不同程度壓痛,1例同時伴肝腫大,于右肋緣下2.5cm,3例患兒經用抗生素、解熱鎮痛藥治療,效果差,腫大的淋巴結無明顯縮小,并相繼出現貧血、出血、肝脾腫大等表現,2例經骨髓細胞學檢查、1例經淋巴結活檢確診為急性淋巴細胞性白血病,自發病至確診時間最短的28天,最長107天,平均66天。3例誤診為幼年特發性關節炎的患兒以發熱、關節腫痛為首發表現,熱峰在39～40.3℃,腫痛的關節以手、足、膝關節為主,3例患兒均有血沉增快,25～78mm/第一小時,3例患兒經應用或更換抗生素、非甾體類消炎藥、激素(不同種類、劑量)效果均差,相繼出現白血病的其他表現,經骨髓細胞學檢查最終確診,自發病至確診時間最短的35天,最長的144天,平均93天。2例誤診為支氣管炎患兒以咳嗽、發熱為首發表現,熱峰38～39.2℃,胸片檢查示兩肺中、下野肺紋理增多、邊緣模糊,給予抗生素抗感染、鎮咳等治療效果差,漸出現貧血,淋巴結腫大,皮膚出血點等表現,經骨髓細胞學檢查明確診斷,自發病至確診時間分別為62天、82天,平均72天。2例誤診為腎炎患兒以眼瞼浮腫,高血壓為首發表現,1例為4歲患兒,血壓最高達120/90mmHg,1例為7歲患兒,血壓最高達140/85mmHg,經B超或MRI發現雙側腎臟體積增大,形態飽滿,腎實質內未見異常回聲或異常密度影,給予腎炎相關治療效果差,一例患兒出現反復發熱,血WBC30.1×10*9/L,經腎活檢確診,自發病至確診時間為79天;另一例患兒出現進行性貧血,經骨髓細胞學檢查確診,自發病至確診時間為66天。1例誤診為心肌病的為一3歲患兒,主要表現為乏力、懶動,心電圖檢查示QRS低電壓,心臟彩超示左室向心性肥厚,給予營養心肌及血管活性藥物治療一月,復查彩超無明顯改善,并出現發熱、貧血等表現,經骨髓細胞學檢查確診,自發病至確診時間為45天。
2結果
11例患兒經骨髓細胞學檢查或組織活檢確診后均接受化療,病情于誘導緩解治療結束時即得到控制,腫大的肝、脾、淋巴結變小,體溫正常,關節腫脹消失,血壓下降,腎結構恢復正常,心臟恢復正常。11例患兒中有4例于強化或維持治療中放棄治療,死于白血病復發,3例失訪,4例目前正在隨訪治療中。
3討論
白血病的首發癥狀對誤診率有明顯影響,國內有關白血病誤診方面的文獻顯示,有關節痛癥狀者是一類較難確診的白血病患兒,常被誤診為風濕類疾病而延誤治療。國外研究表明,兒童關節、肌肉癥狀中,腫瘤的發生率約1/10,其中60%為ALL,從發病至確診為腫瘤的平均時間為312個月,本文3例誤診為幼年特發性關節炎的患兒自發病至確診時間平均為93天,與文獻報道接近。本文有3例誤診為淋巴結炎,慢性淋巴結炎、早期淋巴結核及結內型惡性淋巴瘤都可表現為淋巴結腫大、活動、無粘連,不易鑒別,而且經過抗炎治療后,都有可能出現不同程度的縮小。因此,為避免延誤治療時機,在進行1周左右的抗炎治療而無特別明顯的體積改變時,盡早切除活檢是一種簡單而高效的確診方法。2例患兒誤診為支氣管炎,肺浸潤的X線表現多種多樣,常缺少特異性,易誤診為支氣管炎、肺炎等其他疾病,X線通常表現為兩肺中、下野肺紋理增多、增粗、邊緣模糊,病理基礎是支氣管、肺間質受白血病細胞浸潤所致,Bodey報道白血病尸解發現有白血病肺浸潤者占30%～66%。2例患兒誤診為腎炎,白血病腎損害主要為白血病細胞的浸潤或代謝產物所致,也可通過免疫反應等損害腎臟。At-tard-Montalto等報道4例腎腫大并發有高血壓的兒童急性淋巴細胞白血病患者取得血液學完全緩解后腎臟大小及血壓恢復正常,說明白血病的發生、發展是造成腎腫大及高血壓的直接因素,急性白血病并發腎臟腫大在沒有外周血表現時,診斷起來較為困難,需要與腎臟彌漫性腫大的相關疾病如肝硬化腎腫大,急性腎小球腎炎,糖尿病,淀粉樣變,Wilms瘤等鑒別,應特別強調腎臟活組織檢查的重要性。1例患兒誤診為心肌病,白血病心臟浸潤的臨床表現十分少見,其浸潤的發生率卻很高,Robert等于1968年對420例急性白血病患者的尸解研究中發現156例有心臟浸潤,占37%。超級秘書網
急性白血病可以累及全身多個系統,白血病細胞可以浸潤多個臟器,并在局部增殖,產生各種特殊的臨床表現,僅依據這些較為明顯的首發癥狀而忽略其他癥狀輕易診斷,容易誤診,臨床工作中,我們要提高對白血病的認識,全面掌握白血病的臨床特點,盡早發現具有鑒別診斷意義的線索;仔細詢問病史,分析疾病的特點,動態觀察患者治療中的變化,拓寬診斷思路;高度重視常規檢查,特別是骨髓檢查。總之,我們要吸取教訓,盡一切努力,減少誤診,為急性白血病患兒爭取寶貴的治療時間。
