破傷風(fēng)的確診與醫(yī)治

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摘要：目的淺談破傷風(fēng)的診斷與治療。方法根據(jù)患者臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果進(jìn)行診斷與治療。結(jié)論破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的疾病，要采取積極的綜合治療措施，包括消除毒素來源、中和游離毒素、控制和解除痙攣、保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。

關(guān)鍵詞：破傷風(fēng)診斷治療

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入體傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。

1臨床表現(xiàn)

破傷風(fēng)的潛伏期平均為6～10日，亦有短于24小時或長達(dá)20～30日，甚至數(shù)月，或僅在摘除存留體內(nèi)多年的異物如子彈頭或彈片后，才發(fā)生破傷風(fēng)。

病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅(qū)癥狀。這些前驅(qū)癥狀一般持續(xù)12～24小時，接著出現(xiàn)典型的肌強(qiáng)烈收縮，最初是咬肌，以后順次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便，張口困難，隨后有牙關(guān)緊閉；面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使病人具有獨(dú)特的“苦笑”表情。頸項(xiàng)肌痙攣時，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭略向后仰，不能做點(diǎn)頭動作。背腹肌同時收縮，但背肌力量較強(qiáng)，以致腰部前凸，頭及足后屈，形成背弓，稱為“角弓反張”狀。四肢肌收縮時，因屈肌比伸肌有力，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微刺激，如光線、聲響、震動或觸碰病人身體，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色紫紺、呼吸急促、口吐白沫、流涎、磨牙、頭頻頻后仰、四肢抽搐不止、全身大汗淋漓，非常痛苦。在發(fā)作的間歇期間，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全松弛。強(qiáng)烈的肌痙攣，有時可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折。膀胱括約肌痙攣又可引起尿潴留。持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。患病期向，病人神志始終清楚，一般無高熱。高熱的出現(xiàn)往往提示有肺炎的發(fā)生。病程一般為3～4周。自第2周后，隨病程的延長，癥狀逐漸減輕。

2并發(fā)癥

除可發(fā)生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外，尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：

①窒息：由于喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和黏痰堵塞氣管所致。

②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因。

③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌強(qiáng)烈收縮，禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加，造成代謝性酸中毒。

④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)防治。

3診斷

根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，一般可及時做出診斷。但對僅有某些前驅(qū)癥狀的病人，診斷則比較困難，需提高警惕，密切觀察病情。以免延誤診斷。

4鑒別診斷

4.l化膿性腦膜炎雖有“角弓反張”狀和頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣。病人有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等。

4.2狂犬病有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見水聲或看見水，咽肌立即發(fā)生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。

4.3其他如顳頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等。

5治療措施

破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的疾病，要采取積極的綜合治療措施，包括消除毒素來源、中和游離毒素、控制和解除痙攣、保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。破傷風(fēng)的殘廢率約為10%。

5.1消除毒素來源(處理傷口)

有傷口者，均需在控制痙攣條件下，進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)。清除壞死組織和異物后，敞開傷口以利引流，并用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和經(jīng)常濕敷。如原發(fā)傷口在發(fā)病時已愈合，則一般不需進(jìn)行清創(chuàng)。

5.2使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離的毒素

因破傷風(fēng)抗毒素和人體破傷風(fēng)免疫球蛋白均無中和已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素的作用，故應(yīng)盡早使用，以中和游離的毒素。一般用2萬～5萬IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～l000ml內(nèi)，由靜脈緩慢滴入：劑量不宜過大，以免引起血清反應(yīng)。對清創(chuàng)不夠徹底的病人及嚴(yán)重病人，以后每日再用l萬～2萬IU抗毒素，作肌肉注射或靜脈滴注，共3～5日。新生兒破傷風(fēng)可用2萬IU抗毒素由靜脈滴注，此外也可作臍周注射。還有將抗毒素5000～1000IU作蛛網(wǎng)膜下腔注射的治療方法，認(rèn)為可使抗毒素直接進(jìn)入腦組織內(nèi)，效果較好，并可不再全身應(yīng)用抗毒素。如同時加用強(qiáng)的松龍12.5mg，可減少這種注射所引起的炎癥和水腫反應(yīng)。

5.3控制和解除痙攣病人應(yīng)住單人病室，環(huán)境應(yīng)盡量安靜，防止光聲刺激。注意防止發(fā)生墜床或褥瘡。控制和解除痙攣是治療過程中很重要的一環(huán)，如能做好，在極大程度上可防止窒息和肺部感染的發(fā)生，減少死亡。

5.3.1病情較輕者使用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥物，以減少病人對外來刺激的敏感性。但忌用大劑量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg靜脈注射，每日3～4次)控制和解除痙攣，效果較好。

5.3.2病情較重者可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml，靜脈緩慢滴入，每日4次。

5.3.3抽搐嚴(yán)重者可用硫噴妥鈉0.5g肌肉注射(要警惕發(fā)生喉頭痙攣，用于已做氣管切開的病人，比較安全)；副醛2～4ml，肌肉注射(副醛有刺激呼吸道的作用，有肺部感染者不宜使用)；或肌松弛劑，如氯化琥珀膽堿，氯化筒箭毒堿、三磺季銨酚、氨酰膽堿等(在氣管切開及控制呼吸的條件下使用)。

6預(yù)防

破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，最可靠的預(yù)防方法是注射破傷風(fēng)類毒素。通過類毒素的注射，人體內(nèi)產(chǎn)生了抗體，并在較長時間內(nèi)保持一定的濃度，可以中和進(jìn)入體內(nèi)的破傷風(fēng)毒素，不致發(fā)病。加強(qiáng)工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的勞動保護(hù)，避免創(chuàng)傷；普及新法接生，正確而及時地處理傷口等，都是重要的預(yù)防措施。