醫療保險基金膨脹因素研究

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編者按：本論文主要從醫療費用支出增長的原因；控制醫療費用過快增長的對策等進行講述，包括了法律、制度設計不完善降低了醫療保險基金的支付能力、醫、患雙方追求利益最大化導致醫療保險基金浪費嚴重、醫、患、保三者之間信息不對稱、契約不完備降低了醫療保險基金運行效率、加快醫療保險立法，完善醫療保險制度等，具體資料請見：

【摘要】近年來，我國醫療保險基金支出呈逐年遞增的趨勢，本文從醫療保險管理者的角度，對導致醫療基金不合理增長的主要原因作一探討，并提出治理對策。

【關鍵詞】醫療保險基金；支出膨脹；原因；對策

隨著我國現代醫療保險制度的建立與完善，醫療保險管理水平有了提高，人民群眾的醫療需求基本得到了滿足，但醫療費用支出逐年膨脹問題未得到根本解決，遏制醫療費用支出不合理增長，提高醫療保險基金的使用效率，成為我國現代醫療保險制度發展過程中的重要課題。

一、醫療費用支出增長的原因

（一）法律、制度設計不完善降低了醫療保險基金的支付能力

我國醫療保險缺乏高位階的綜合性法律，導致醫療保險管理部門在征收擴面、違規處罰等環節缺少強制措施。在參保制度設計上，我國部分地區未規定強制參保，參保人有選擇的權利，也就是說，參保人要參保你無法拒絕，參保人不參保你無法強制。這樣一來，身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保，一方面造成醫療保險覆蓋面小，基金收入少；另一方面患者多，基金支出多，造成醫療基金收支差額逐年加大。在支付細則的設計上，各地醫療診療和服務設施項目支付范圍大部分采用的是排除法，即剔除不予支付費用和部分支付費用的項目外，其余均是醫療保險費支付范圍。對新出現的治療、檢查項目沒有制定相應的政策，醫保管理部門只能把新出現的項目作為普通治療和檢查進行付費，導致支出范圍擴大化。

（二）醫、患雙方追求利益最大化導致醫療保險基金浪費嚴重

醫、患雙方作為醫療保險的參與主體，是有限理性的經濟人，在醫治和就醫過程中，會追求自身效用的最大化。醫療機構在為患者提供醫療服務時，除了承擔為患者治病的社會職能外，還追求經濟效益最大化，導致醫務工作者傾向于過渡提供醫療服務，如提供不必要的檢查、延長病人出院時間等?；颊咦非蟮氖怯米钌俚闹С霁@得最好的醫療服務，由于患者本人只承擔部分醫療費用，患者有病亂投醫、小病大養甚至“搭便車”的現象普遍存在。有時，為了達到效用最大化的目的，醫、患雙方會達成默契，形成利益共同體，與醫療保險管理部門進行博弈，提高了醫療保險基金監管難度，增加了醫療保險基金支付壓力。

（三）醫、患、保三者之間信息不對稱、契約不完備降低了醫療保險基金運行效率

在醫療保險服務市場中，疾病的復雜多樣、患者的個體差異以及醫務人員水平參差導致醫療服務的不確定性；對疾病治療的及時、準時和適時要求表現出醫療服務的時效性；醫學科學的深奧和尖端、為了克服疑難病癥不斷出現的高新科技手段導致醫療服務的專業性，這些特性使醫療機構在提供服務時具有權威性，處于壟斷地位。這種壟斷地位的存在決定了患、保雙方對治療過程的無知或知道的很少，使患、保雙方在契約中處于劣勢地位。事實上，大多數時候，患者更關心醫療服務的治療效果，而不是醫療服務的價格，并且對大多數患者來說，醫療服務的價格、數量和質量是保密的，直到接到賬單時才能了解，但此時他們的選擇只有付錢，醫療保險管理部門對此也毫無辦法。

二、控制醫療費用過快增長的對策

（一）加快醫療保險立法，完善醫療保險制度

應加快醫療保險立法，使對具體問題的處理具有可操作性，堵塞制度性非合理支出漏洞，最大限度地提高醫療保險基金的運營效率。明確醫療保險管理部門、單位、個人在醫療保險體系中的權利、義務，明確醫療保險的原則、覆蓋范圍、待遇項目和享受條件，規范醫療保險主體參保和管理行為。應完善醫療保險相關制度和執行辦法，具體來說，應在制度上強制單位和個人參保，擴大醫療保險覆蓋面，減少醫療保險中的逆向選擇；采用列舉法明確藥品、檢查、治療和醫療保險服務設施范圍，保證醫療服務的公開、公平與公正性，降低人為因素增加醫療保險基金支出等，提高醫保基金使用效率。

（二）改革醫療保險基金支付模式，確保醫療保險基金按照良性軌道運行

目前，我國很多地區按項目支付醫療費用，并實行后付制。事實上，這種支付模式的費用支出最高，因為醫院和患者要求根據病情選擇項目治療，醫療保險管理部門沒有干涉治療的權利。筆者認為，應探索并推廣混合支付方式，在條件成熟的地區實行按病種付費或部分疾病按病種付費，一般門診費用按實支付，特殊治療（如血液透析）按服務單元支付，其他費用按項目付費等，避免單一支付方式的弊端。然而，按病種付費時，病種費用標準的確定一定要給醫院一定百分比的空間，得到醫院的支持，確保治療質量。在結算方式上，可探索并推廣總額預付制，促使醫療機構根據資金作出最經濟有效的治療，但要避免醫療機構醫療服務提供不足或將支付壓力向患者個人負擔轉移。

（三）建立醫、保聯網的醫療保險信息系統，實時監控醫療保險基金支出

目前，我國大部分地區醫療保險信息系統的功能主要是費用結算，完成交易、記賬和數據統計，監控和審核方面的信息較少。筆者認為應建立醫、保聯網的醫療保險信息系統，實現數據共享。醫療保險信息系統包括三個基本目錄、國際標準疾病診斷及手術編碼、就醫過程記錄標準（病案首頁）在內的信息集成建立一套完善、詳實、標準的醫療基礎數據庫，并設置政策、管理參數和監控指標。應設立“門診異常”指標（如：個人門診>20次/月或個人門診費用>600元/月等）和“住院異常”指標（如超治療范圍、超標收費、重復收費等），通過時間、人群、費用等條件的組合，過濾可疑記錄，為醫療費用審核和分析提供有價值的、準確、詳細的基礎數據，供醫療保險經辦機構使用。在數據共享的前提下，醫療機構應向醫療保險經辦機構實時傳送電子病歷、醫療消費處方明細和賬目清單，將每日診斷、檢查、用藥等信息打包上傳到醫療保險管理部門。醫療保險管理部門審核后將醫療機構某一時期內門診、住院的實際結算金額、醫療保險結算金額、醫療保險支付金額等信息，通過計算機反饋給醫療機構并存檔，實現對醫療費用的實時監控，確保醫療保險基金的合理支出。